李玉梅

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急癥子宮切除術(shù)在PPP并發(fā)產(chǎn)后出血者圍生期的手術(shù)時(shí)機(jī)

李玉梅

目的探討兇險(xiǎn)性前置胎盤(PPP)并發(fā)產(chǎn)后大出血患者圍生期行急癥子宮切除術(shù)的適宜時(shí)機(jī)。方法以90例圍生期行急癥子宮切除術(shù)的兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后大出血患者為研究對象，采用回顧性分析方法進(jìn)行研究。根據(jù)患者行急癥子宮切除術(shù)時(shí)機(jī)不同進(jìn)行分組，對照組為產(chǎn)后立即行子宮切除者43例，觀察組為產(chǎn)后經(jīng)藥物止血、宮腔紗布填塞術(shù)、子宮動脈結(jié)扎術(shù)保守治療無效后行子宮切除術(shù)者47例。比較兩組子宮切除手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果觀察組切除子宮前出血量和總出血量分別為（2962.3±233.8）ml和（5966.9±434.5）ml，多于對照組（2463.5±254.2）ml和（5366.4±454.3）m l（P＜0.05）；觀察組新鮮冰凍血漿輸注量為（1591.2±145.1）m l，多于對照組（P＜0.05）；兩組病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論與立即行子宮切除相比，以保留子宮為目的的保守治療失敗后再行子宮切除，并未增加兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后大出血患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，并未明顯影響患者術(shù)后恢復(fù)情況。

兇險(xiǎn)性前置胎盤；產(chǎn)后出血；子宮；切除術(shù)；手術(shù)時(shí)機(jī)

[Abstract]Objective To investigate the proper operation timing of perinatal emergency hysterectomy for patients with pernicious placenta previa(PPP)complicated with postpartum hemorrhage.Methods 90 patients with PPP complicated with postpartum hemorrhage who received perinatal emergency hysterectomy were chosen as the research objects.Retrospective analysis method was carried out in the research.Those patientswere grouped according to the different time of the operation.Control group(43 cases)accepted hysterectomy immediately after the delivery.Observation group(47 cases)accepted hysterectomy after the failure of conservative treatment(hemostasiswithmedicine,intrauterine gauze filling,and uterine arterial ligation).Comparison wasmade in the operation situations and postoperative recovery between the two groups.Results The total amountof bleeding before the hysterectomy and the total blood loss in the observation group were(2962.3±233.8)m l and(5966.9±434.5)m lwhich weremore than those in the control group[(2463.5±254.2)m l and(5366.4±454.3)ml](P＜0.05).The fresh frozen plasma infusion volume in the observation group were(1591.2±145.1)mlwhich weremore than those in the control group(P＜0.05).Therewere no significant difference in death rate, the incidence of complications,and hospitalization time between the two groups(P＜0.05).Conclusion Compared with the immediate hysterectomy,the hysterectomy after the failure of conservative treatment aiming to preserve the uterus does not increase the prognostic risk of patients with PPP complicated with postpartum hemorrhage and does not significantly affect the postoperative recovery of patients.

[Keywords]pernicious placenta previa;postpartum hemorrhage;uterus;hysterectomy;operation timing

1　資料與方法

1.1病例資料選擇2012年1月～2015年1月本科收治的90例兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后大出血患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合兇險(xiǎn)性前置胎盤并發(fā)產(chǎn)后大出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有子宮切除指征[3-4]；在剖宮產(chǎn)后圍生期行急癥子宮切除術(shù)；手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況有詳細(xì)記錄，病例資料完整。根據(jù)患者子宮切除時(shí)機(jī)分為兩組，對照組為43例產(chǎn)后立即子宮切除者，年齡25～39（29.4±2.6）歲；孕28～34（30.6± 3.7）w；孕次1～3（2.2±1.4）次；初產(chǎn)婦22例，剖宮史者14例，伴有胎盤植入和粘連者分別為23例和16例。觀察組為47例產(chǎn)后先給予止血治療，無效后再行子宮切除術(shù)者，年齡24～37（28.9±2.6）歲；孕28～33（30.9±3.5）w；孕次1～3（2.2±1.5）次；初產(chǎn)婦20例，剖宮史者13例，伴有胎盤植入和粘連者分別為20例和17例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2治療方法對照組產(chǎn)后立即行子宮切除術(shù)（包括全切術(shù)和次全切術(shù)）。觀察組在產(chǎn)后先給予藥物止血（給予20 U縮宮素、宮體注射250μg卡前列素氨丁三醇注射液），行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)，并配合給予宮腔塞填紗條，呈“S”型緊密填充，不留死腔。若分娩后24 h內(nèi)出血量仍＞1000m l，再行子宮切除術(shù)。

1.3觀察內(nèi)容通過病例資料記錄患者手術(shù)情況和術(shù)后情況，根據(jù)臨床資料和檔案進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)患者切除子宮前出血量和總出血量，統(tǒng)計(jì)患者輸血情況（包括血細(xì)胞懸液輸注量、全血輸注量、新鮮冰凍血漿輸注量、凝血酶原復(fù)合物輸注量）、預(yù)后情況（病死率、并發(fā)癥、住院時(shí)間）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用成組t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1出血情況和輸血情況觀察組切除子宮前出血量和總出血量均多于對照組（P＜0.05）；觀察組新鮮冰凍血漿輸注量也多于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2預(yù)后情況比較兩組病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05，表2）。

表1　兩組出血情況和輸血情況比較

表2　兩組術(shù)后情況對比［n（%）］

3　討論

由于多種社會因素，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率逐年上升，甚至出現(xiàn)剖宮產(chǎn)濫用現(xiàn)象。剖宮產(chǎn)多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥可影響產(chǎn)婦再次受孕和分娩，其中兇險(xiǎn)性前置胎盤為最嚴(yán)重的剖宮產(chǎn)者再次妊娠的并發(fā)癥，其導(dǎo)致胎盤植入的發(fā)生率可高達(dá)50%[5]，成為產(chǎn)后大出血主要原因，并且增加大出血的止血難度，威脅母嬰生命安全。有研究顯示[6]，兇險(xiǎn)性前置胎盤和胎盤植入與多次流產(chǎn)、多次妊娠、剖宮產(chǎn)史密切相關(guān)，子宮內(nèi)膜受損嚴(yán)重，容易形成兇險(xiǎn)性前置胎盤。

子宮切除術(shù)是治療兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后大出血的最終手段，但子宮切除術(shù)的應(yīng)用在臨床上仍存有爭議，急癥子宮切除術(shù)時(shí)機(jī)選擇仍未達(dá)成統(tǒng)一。雖然安全性高，但使產(chǎn)婦終身失去生育能力，是該種方法使用受限的主要原因[7]。再者，有學(xué)者認(rèn)為，急癥子宮切除術(shù)本身可造成明顯出血，應(yīng)避免在產(chǎn)婦存在凝血功能障礙或休克情況下進(jìn)行[8]，應(yīng)待止血效果穩(wěn)定及血流動力學(xué)穩(wěn)定后再考慮行子宮切除術(shù)。隨著臨床對保守治療理念的關(guān)注和重視，以保留子宮為目的的保守治療方法不斷被深入研究和探索，并得到顯著進(jìn)步。止血藥物的應(yīng)用可促進(jìn)子宮收縮，減少出血量。應(yīng)用Eschmarch繃帶纏繞宮頸止血也是有效的壓迫止血方法，可有效減少子宮靜脈容積[9]。宮腔紗布填塞術(shù)也可達(dá)到有效止血效果。起初以上方法是為了先穩(wěn)定止血效果，避免產(chǎn)婦休克，再行子宮切除術(shù)。后來，隨著子宮動脈結(jié)扎術(shù)、雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)以及雙側(cè)子宮卵巢動脈交通支結(jié)扎術(shù)等止血技術(shù)的提升，可提高保守治療止血成功率，降低子宮切除率[10]。對于以上方法治療后仍在圍生期（產(chǎn)后24 h內(nèi)）有明顯出血者，再考慮行子宮切除術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組出血量以及新鮮冰凍血漿輸注量高于對照組，分析其原因可能為至子宮切除術(shù)完成，觀察組所用時(shí)間長于對照組，故導(dǎo)致出血量增加，需要輸注血漿補(bǔ)充患者血容量，避免血液過度損失。然而，兩組術(shù)后病死率、并發(fā)癥以及住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明保守治療無效后再行子宮切除術(shù)并未增加患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，此結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果相似[11-12]，均提示先保守止血治療兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后大出血，如果有效止血，可降低子宮切除率，滿足患者基本需求；如果無效再行子宮切除術(shù)，仍會達(dá)到較為理想治療效果。

綜上所述，對于兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后大出血，在具有足夠經(jīng)驗(yàn)和設(shè)施基本條件下，打造技術(shù)精湛的治療團(tuán)隊(duì)，保守止血無效后再考慮子宮切除，可降低子宮切除率，并不增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。但對于兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后大出血的治療，子宮切除術(shù)時(shí)機(jī)仍需不斷研究，并總結(jié)不同時(shí)機(jī)治療指征，為臨床治療提供依據(jù)。

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Operation timing of perinatal emergency hysterectomy for patients with pernicious placenta previa comp licated with postpartum hemorrhage

Li Yumei Departmentof Obstetrics,People's Hospital ofMeishan City,Meishan,Sichuan,620010,China

R 719.8

A

1004-0188（2016）03-0275-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.016

620010四川眉山，眉山市人民醫(yī)院產(chǎn)科

兇險(xiǎn)性前置胎盤為最兇險(xiǎn)的胎盤異常妊娠，多因胎盤植入和粘連導(dǎo)致妊娠晚期出血，也是產(chǎn)后大出血的危險(xiǎn)因素之一[1]。急癥子宮切除術(shù)是治療該類產(chǎn)后大出血的主要方法，可徹底止血，預(yù)防不良并發(fā)癥發(fā)生。但是由于子宮切除，患者將終身失去再孕機(jī)會，是對患者及家屬的嚴(yán)重打擊，從而影響其治療依從性。因此，保留子宮的保守治療方法不斷被提出，并符合患者迫切需求，且失敗后再行子宮切除治療，可降低子宮切除率[2]。但該種方法是否會增加患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，延誤治療時(shí)機(jī)，成為臨床探討的重點(diǎn)課題，因此對急癥子宮切除術(shù)治療時(shí)機(jī)的探索具有一定必要性和臨床價(jià)值。筆者對以上問題進(jìn)行探討和研究。

（2015-09-16）