王彩霞 綜述，何宇 審校

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院，成都 610075；2.成都市第一人民醫(yī)院/成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，成都 610041)

青光眼是全球第一大不可逆性致盲眼病。據(jù)研究統(tǒng)計，2020年全球青光眼患者達到7 600萬，2040年將高達1億1 180萬，全球青光眼總患病率為3.54%，其中原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma,POAG)的全球患病率為3.05%[1]。青光眼的治療目標(biāo)是降低眼壓、保護視神經(jīng)，根據(jù)不同類型的青光眼以及眼壓情況，可選擇不同類型的降眼壓藥物和手術(shù)方式。其手術(shù)方式主要包括三大類：外引流手術(shù)、內(nèi)引流手術(shù)以及房水生成減弱術(shù)。房角鏡輔助的內(nèi)路360 °小梁切開術(shù)(gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy,GATT)是傳統(tǒng)小梁切開術(shù)的改良，該手術(shù)將微導(dǎo)管或縫線穿入Schlemm’s管并利用其張力實現(xiàn)全周小梁切開，重建生理性房水流出通道，以達到降眼壓的目的。GATT主要適用于各種類型的開角型青光眼(open-angle glaucoma,OAG)和慢性閉角型青光眼。相較于傳統(tǒng)的青光眼濾過手術(shù)，GATT具有損傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、中遠期療效穩(wěn)定、不依賴濾過泡等優(yōu)勢。本文將對GATT在青光眼中的應(yīng)用、手術(shù)步驟、作用機制、有效性、并發(fā)癥和影響療效的因素等進行綜述，為其臨床運用提供參考。

1 GATT概述

2014年，Grover等[2]最先描述了一種新型微創(chuàng)青光眼手術(shù)——改良的內(nèi)路小梁切開術(shù)，在房角鏡輔助下，準(zhǔn)確地找到小梁網(wǎng)和Schlemm’s管，用一根照明微導(dǎo)管(iTrack)，識別和繞行一周穿過Schlemm’s管，然后收緊切開全周小梁網(wǎng)，并將其命名為GATT。iTrack微導(dǎo)管的特殊優(yōu)勢在于其頭部設(shè)計有特殊的鍍膜并且無創(chuàng)，同時擁有照明裝置。因此能夠全程提供指引，準(zhǔn)確的判斷微導(dǎo)管是否在Schlemm’s管內(nèi)，從而順利穿過狹窄的Schlemm’s管，達到360°的小梁全切開。

既往文獻報道，GATT主要被用于各種OAG，包括POAG、繼發(fā)性開角型青光眼(secondary open-angle glaucoma,SOAG)、原發(fā)性先天性青光眼等[2-5]。此外，國內(nèi)外學(xué)者還對GATT治療抗青光眼手術(shù)后失敗的OAG的療效進行了單獨評估[6-9]。最后，關(guān)于GATT是否適用于閉角型青光眼，臨床也有少量研究[10-11]。

2 GATT作用機制

OAG 的房水流出阻力部位主要在小梁網(wǎng)，Schlemm’s管構(gòu)成青光眼房水流出阻力的50%[12]。早在50多年前，Grant發(fā)現(xiàn)通過切除Schlemm’s管近端組織并進入Schlemm’s管可消除75%的房水外流阻力[13-14]。此外，Epstein等[15]和Ethier等[16]的病理研究結(jié)果顯示：構(gòu)成Schlemm’s管內(nèi)壁的內(nèi)皮細胞內(nèi)存在許多大空泡，這些空泡使細胞緊密連接，從而大幅度降低了液體在細胞間流動，產(chǎn)生房水流出阻力；在這些約20%～30%的大空泡中，末端還存在開放小孔，被稱為細胞間孔，一項研究表明青光眼患者細胞間孔密度僅為正常人眼的1/5左右，推測孔密度的減少也可能與房水流出阻力產(chǎn)生相關(guān)[17]。Bill等[18]在猴眼中使用藥物干擾細胞間接觸，使Schlemm’s管內(nèi)壁破裂后，房水外流阻力明顯降低。Johnson等[19]用實驗證實Schlemm’s管塌陷、狹窄會導(dǎo)致房水外流阻力增高從而眼壓升高。Lewczuk等[20]的研究表明，眼壓與Schlemm’s管之間存在關(guān)系，當(dāng)眼壓升高時，Schlemm’s管管腔變窄，小梁向Schlemm’s管管腔突出，導(dǎo)致管腔塌陷；在40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)壓力下，大部分Schlemm’s管管腔塌陷[20]。綜上所述，在房水循環(huán)通路中，小梁網(wǎng)及Schlemm’s管存在房水流出阻力，因此，Schlemm’s管手術(shù)致力于減少小梁網(wǎng)房水流出道的近端阻力，幫助恢復(fù)生理性房水流出通道。GATT手術(shù)通過360 °小梁切開，實現(xiàn)房水避開小梁網(wǎng)及Schlemm’s管的阻力從前房直接進入集液管與房水靜脈相通，由于集液管管腔直徑與房水靜脈相似，不會產(chǎn)生明顯房水外流阻力[21]，所以這種通過重建生理性房水循環(huán)通道的方式可以增加房水流出，從而達到降眼壓的目的。

3 GATT手術(shù)步驟

Grover等[2-4,6]報道的手術(shù)步驟為：標(biāo)準(zhǔn)無菌消毒后，覆蓋手術(shù)眼并用開瞼器固定眼瞼，在鼻上方或鼻下方的透明角膜緣用23 G針頭做一個穿刺口，在術(shù)眼顳側(cè)透明角膜緣制作另一個切口。通過顳側(cè)切口將粘彈劑注入前房使前房維持一定深度，將微導(dǎo)管或縫線從鼻側(cè)切口插入前房。這時需要顯微鏡和房角鏡精準(zhǔn)定位，正確顯示房角位置，在鼻側(cè)切口用顯微切開刀行1～2 mm的前房角切開(圖1)。然后從此切口插入顯微手術(shù)鑷抓取微導(dǎo)管，將微導(dǎo)管的頭部通過前房角切開口插入Schlemm’s管(圖2)，并使用顯微手術(shù)鑷將頭端發(fā)光的微導(dǎo)管向Schlemm’s管內(nèi)推進(圖3)，走行360 °，然后在顳側(cè)切口用顯微手術(shù)鑷抓取微導(dǎo)管前部，在鼻側(cè)切口牽拉微導(dǎo)管的尾端，并收緊達到切開全周小梁網(wǎng)(圖4)。利用注吸系統(tǒng)吸除前房內(nèi)粘彈劑和積血。接近手術(shù)結(jié)束時，注入25%的粘彈劑填充前房幫助填塞Schlemm’s管，防止出血。最后用生理鹽水水密切口。術(shù)畢根據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗在結(jié)膜囊內(nèi)或房內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素(激素)藥物和抗生素滴劑。

圖1 用顯微鏡和房角鏡精準(zhǔn)定位顯示鼻側(cè)房角位置，用顯微切開刀行1～2 mm的前房角切開Figure 1 The microscope and a Swan-Jacob goniolens were used to accurately locate and display the position of the nasal angle firstly,and then a 1mm～2mm incision was made on the nasal angle with a microsurgical

圖3 使用顯微手術(shù)鑷將微導(dǎo)管向Schlemm’s管內(nèi)推進Figure 3 Use the microsurgical forceps to advance the catheter in the Schlemm’s canal

圖4 微導(dǎo)管走行360 °后，用顯微手術(shù)鑷抓取微導(dǎo)管前部，牽拉微導(dǎo)管的尾端并收緊達到切開全周小梁網(wǎng)Figure 4 The catheter has been passed 360° around the canal,then grasp the tip of catheter with microsurgical forceps and pull the end of catheter,thus the circumferential trabeculotomy is created

Aktas等[22]報道了在GATT手術(shù)結(jié)束時，通過注吸系統(tǒng)吸除粘彈劑，在最大高度放置平衡鹽溶液(BSS)進行前房灌注，通過加壓沖洗檢查鞏膜外靜脈是否有BSS流動和或漂白，即鞏膜外靜脈液流波(EVFW)。EVFW方法最先由Fellman 等[23]提出，在他們隨后的研究[24]中認為EVFW陽性眼集液管通道和下游房水流出通道必須通暢，因為鼻側(cè)是集液管密度最高的位置[25]，通過對準(zhǔn)鼻側(cè)的集液管通道加壓沖洗BSS可促進下游房水流出通道通暢，表現(xiàn)為鞏膜淺層血管漂白。因此，在GATT手術(shù)中，通過加壓沖洗觀察EVFW，一方面可促使下游房水流出通道通暢，使房水通過集液管引流到鞏膜深靜脈叢、鞏膜中叢和鞏膜外叢，最終到達結(jié)膜靜脈，實現(xiàn)房水流出；另一方面，EVFW的程度可能是GATT手術(shù)成功的一個有價值的預(yù)后指標(biāo)[22]。

由于術(shù)中騷擾虹膜組織，術(shù)后炎癥反應(yīng)多較重，在術(shù)中應(yīng)注意避免。首先需行房角鏡檢查篩選適合手術(shù)的病例，無法識別房角結(jié)構(gòu)(特別是小梁網(wǎng)和鞏膜突)是GATT手術(shù)的絕對禁忌證[6]，若術(shù)中無法識別房角結(jié)構(gòu)，則術(shù)中難以避免騷擾虹膜組織。然后，在往前房注入粘彈劑之前先向前房內(nèi)注入卡巴膽堿縮瞳牽拉虹膜[26]，往前房注入粘彈劑時保證粘彈劑足量以使前房維持一定深度，均可更好地暴露手術(shù)視野，避免術(shù)中損傷虹膜。最后，手術(shù)過程中的靈活處理也可避免損傷虹膜及其他組織，如果在插管過程中感到阻力，不能暴力插管，可通過小梁網(wǎng)切口向Schlemm’s管內(nèi)注入粘彈劑使Schlemm’s管擴張后再次嘗試微導(dǎo)管推進，如果仍不能通過，則在小梁網(wǎng)遠端阻塞處再行一個房角切開口，并從這個房角口以相反方向插入微導(dǎo)管推進，完成360 °小梁切開術(shù)[27]。

4 GATT治療青光眼的有效性

4.1 各種類型的開角型青光眼

在臨床上，GATT首先應(yīng)用于各種類型的OAG，包括POAG和SOAG，對于合并白內(nèi)障的OAG患者，可與白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合。多項研究[2,28-33]表明，單獨GATT手術(shù)和聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的GATT在最終眼壓水平和抗青光眼藥物使用數(shù)量上無明顯差異。但Bozkurt等[34]在關(guān)于GATT聯(lián)合或不聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)治療POAG和假性剝脫性青光眼(pseudosparabening glaucoma,PEX)的研究中觀察到，單獨的GATT對眼壓的降低效果略優(yōu)于聯(lián)合手術(shù)。一項薈萃分析[31]表明，對于OAG合并或不合并白內(nèi)障患者進行單獨GATT手術(shù)或同時聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)治療OAG的手術(shù)成功率為85%，但是這項分析并未對單獨GATT手術(shù)和聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)成功率進行分別統(tǒng)計，同時這項分析對于GATT術(shù)后手術(shù)成功率評估的末次隨訪時間差異很大，在2～33個月不等。這項匯總結(jié)果[31]還顯示GATT治療各種類型的OAG在術(shù)后至少12個月的隨訪中降眼壓滴眼液的使用數(shù)量較基線減少1.31～2.04種。

4.1.1 原發(fā)性開角型青光眼

GATT最常用于治療POAG，并取得了明顯的療效，但大多臨床研究[28-29,31-32,34-35]把其歸于OAG，并未對GATT治療POAG進行單獨統(tǒng)計研究，只有少數(shù)學(xué)者對GATT治療POAG進行了獨立的研究。Salimi等[36]對GATT治療POAG的中青年患者56眼進行了1年療效分析：手術(shù)總成功率為84%(包含完全成功率和條件成功率)，術(shù)后1年眼壓從術(shù)前的(27.70±10.30)mmHg降至(14.04±3.75)mmHg(減少49%)，藥物使用量從術(shù)前(3.73±0.98)種減少至(1.82±1.47)種(減少51%)。Grover等[2]的研究顯示，單獨GATT、GATT聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)和既往有白內(nèi)障手術(shù)史再行GATT治療POAG，術(shù)后6個月和12個月時平均眼壓下降分別為7.7 mmHg(30.0%)和 11.1 mmHg(39.8%)，術(shù)后6個月及12個月時降眼壓藥物使用數(shù)量平均減少0.9種和1.1種。GATT前進行白內(nèi)障手術(shù)或與GATT聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)與初次GATT患者相比，眼壓降低程度和降眼壓藥物數(shù)量減少程度相近。此后，Grover同一團隊[4]將先前研究進一步拓展，加大樣本量，同時延長隨訪時間至24個月，119例POAG患者在GATT術(shù)后24個月時眼壓平均下降9.2 mmHg(37.3%)，降眼壓藥物數(shù)量平均減少了1.43種，此項研究仍顯示無論是否聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)均不會影響GATT手術(shù)成功率。Smith等[37]使用GATT治療8例POAG患者，患者年齡為63～93歲，術(shù)后3個月平均眼壓和降眼壓藥物數(shù)量均有所減少，在術(shù)后2年，除1例失去隨訪外，僅2例需再次手術(shù)來控制眼壓，其余患者眼壓控制良好，降眼壓藥物數(shù)量顯著減少。

4.1.2 繼發(fā)性開角型青光眼

GATT還適用于SOAG，包括PEX、激素性青光眼(steroid-induced glaucoma,SIG)、色素性青光眼(pigmented glaucoma,PG)和葡萄膜炎繼發(fā)青光眼(uveitis glaucoma,UG)等。其中GATT治療PEX的效果較明顯，Sharkawi等[38]觀察GATT治療PEX的療效研究顯示，84例(103眼)PEX接受GATT治療，隨訪24個月，手術(shù)成功率為89.2%，平均眼壓由術(shù)前27.1 mmHg下降至13.0 mmHg，降眼壓藥物數(shù)量由術(shù)前平均2.9種降至平均1.0種。Aktas等[28]對OAG患者行GATT手術(shù)，其中POAG占比62.5%，PEX占比24%，其他SOAG占比13.5%(包括SIG、PG和UG)，雖然總體上POAG患者術(shù)后平均眼壓較SOAG患者降低更多，但在這些SOAG患者中，仍能發(fā)現(xiàn)個別術(shù)后眼壓下降效果顯著的患者，特別是PEX患者。Bozkurt等[34]運用單獨GATT或GATT聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)治療POAG和PEX，隨訪12個月，手術(shù)成功率分別為87.5% 和 83.8%，并觀察到PEX和POAG患者間最終眼壓水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，GATT對于治療SIG也取得了較好效果，Boese等[39]對13例SIG患者行GATT手術(shù)，術(shù)后3個月及術(shù)后24個月隨訪時手術(shù)成功率均為100%，到術(shù)后24個月，所有患者的眼壓都下降了20%以上，降眼壓藥物的數(shù)量顯著減少。Hopen等[40]報道了一例患有春季卡他性結(jié)膜炎(vernal Keratoconjunctivitis,VKC)的8歲男性患兒，在接受局部激素治療后，右眼繼發(fā)了SIG，使用降眼壓藥無法控制眼壓，鑒于病情較重，無法停用激素，因此對此患者行GATT手術(shù)治療，術(shù)后在使用激素的情況下，眼壓仍控制良好，術(shù)后2年，眼壓仍在正常范圍內(nèi)，同時VKC得到改善，能夠停止使用激素。Widder等[41]運用Kahook雙刃刀內(nèi)路小梁切除術(shù)聯(lián)合GATT手術(shù)治療一例23歲因特發(fā)性葡萄膜炎使用激素誘導(dǎo)的SIG女性患者，在術(shù)后12個月的隨訪中，其眼壓控制良好，同時未出現(xiàn)其他眼部并發(fā)癥。

最后，有學(xué)者單獨報道了GATT治療其他SOAG的相關(guān)病例。Sachdev等[42]報道了因青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎引起的UG接受GATT治療的3例年輕UG患者，眼壓均成功受控。Quan等[43]回顧性分析了8例(8眼)18歲以上經(jīng)GATT治療的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后SOAG的病例，平均隨訪8.6個月，眼壓從術(shù)前(32.7±5.1)mmHg降至術(shù)后(13.6±1.8)mmHg，平均用藥從術(shù)前(4.8±0.9)種降低至術(shù)后(1.6±1.4)種。

4.1.3 先天性青光眼青少年型

先天性青光眼青少年型即青少年型青光眼(juvenile open-angle glaucoma,JOAG)。臨床上，GATT治療JOAG的療效同樣可觀。Shi等[44]對70眼JOAG行GATT手術(shù)，平均隨訪時間為12個月，手術(shù)完全成功率為74.3%，合格率為91.4%，平均眼壓從術(shù)前的(31.3±9.5)mmHg下降至術(shù)后(15.8±2.7)mmHg。Wang等[45]回顧性分析59眼JOAG 接受GATT治療，術(shù)后12個月手術(shù)完全成功率和合格成功率分別為70.8%和81.2%，術(shù)后18個月分別為58.6%和81.2%。術(shù)后12個月眼壓從術(shù)前(26.5±9.0)mmHg降至(14.7±3.0)mmHg，降眼壓藥物數(shù)量從(3.7±0.9)種降至(0.7±1.2)種；術(shù)后18個月，眼壓降至(14.1±2.3) mmHg，降眼壓藥物數(shù)量降至(0.4±0.8)種。高傳文等[46]運用GATT治療20眼JOAG，隨訪時間(27.5±3.7)個月，發(fā)現(xiàn)手術(shù)完全成功率和條件成功率分別60%和90%，降眼壓藥物數(shù)量同樣明顯減少。

4.1.4 先天性青光眼嬰幼兒型

GATT在原發(fā)性先天性青光眼嬰幼兒型(primary congenital glaucoma,PCG)的治療中也顯示了良好的治療效果。房角切開術(shù)是治療先天性青光眼的首選手術(shù)方式，Mocan等[47]通過研究證明，房角切開術(shù)通過切開發(fā)育異常的小梁網(wǎng)及Schlemm’s管內(nèi)壁可減少房水流出阻力降低眼壓，成功率為60%～90%。GATT作為改良切開術(shù)，其小梁網(wǎng)切開范圍較傳統(tǒng)房角切開術(shù)更廣，在理論上也能取得較好的降壓效果，但是該手術(shù)中房角鏡的使用要求角膜透明，而大部分PCG的患兒角膜渾濁，同時受Haab紋的影響，使手術(shù)難度加大，在臨床上具有一定局限性。所以先天性青光眼嬰幼兒大部分采取微導(dǎo)管輔助下的外路360 °小梁切開術(shù)(microcatheter-assisted trabeculotomy,MAT)。雖然MAT治療PCG已取得了較高的手術(shù)成功率，但是該操作需要從鞏膜和結(jié)膜上做切口，這可能會影響將來行濾過性手術(shù)的療效[48-49]，因此角膜情況較好的PCG更適合行GATT手術(shù)。高傳文等[46]運用GATT治療9眼PCG，年齡為(2.4±1.5)歲，隨訪時間為(28.1±4.2)個月，手術(shù)成功率為100%，術(shù)前用藥為[3(2，4)]種，在末次隨訪時所有患者均未使用降眼壓藥物。Davinder等[3]回顧性分析了行GATT的4例PCG患者，患者年齡2個月～ 16歲，隨訪>12月(12～30個月)，平均眼壓從31 mmHg下降到19.25 mmHg，平均需要的降眼壓藥從1.5種減少到0種。石硯等[5]對17眼PCG行GATT治療，患者發(fā)病年齡為0～3歲，末次隨訪時間為6個月，眼壓從術(shù)前的(33.3±6.2)mmHg降至(14.7±2.5)mmHg，降壓幅度為(49.7±15.8)%，術(shù)后用藥數(shù)量較術(shù)前明顯減少。

4.1.5 抗青光眼術(shù)后失敗的開角型青光眼

GATT用于既往抗青光眼術(shù)后失敗的OAG，要求既往青光眼手術(shù)未破壞小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)。但在已發(fā)表的文獻中，GATT對既往有抗青光眼手術(shù)失敗史的OAG患者療效有限。Mehmet等[7]研究顯示：既往有小梁切除術(shù)失敗史的26例OAG患者共26只眼，隨訪時間為(17.8±4.1)個月，手術(shù)完全成功率為61.5%。李海軍等[8]將行GATT治療的POAG分為兩組，即初次手術(shù)組(18眼)和多次手術(shù)組(已行多次濾過手術(shù)失敗的POAG39眼)，術(shù)后12個月，兩組患者的完全成功率分別為 55.6%和38.5%，條件成功率分別為22.2%和20.5%。Voykov等[9]運用GATT治療31眼既往有Schlemm’s管成形手術(shù)史的OAG患者，在術(shù)后12個月時，手術(shù)完全成功率和條件成功率分別為25%和75%，其中6眼需要在術(shù)后行進一步手術(shù)控制眼壓。

4.2 慢性閉角性青光眼

GATT在閉角型青光眼的應(yīng)用主要為慢性閉角型青光眼，在目前少量的研究報道[10-11]中其療效可靠。Sharkawi等[10]認為該亞型青光眼的房水流出主要是因為周邊虹膜阻塞小梁網(wǎng)而受阻，GATT可以解決虹膜阻塞問題，同時切開小梁網(wǎng)與內(nèi)層Schlemm’s管促進生理性房水流出，通過雙重機制降低眼壓。同時，他們團隊報道了88例PACG患者共103眼行GATT治療，其中45只眼行單獨GATT手術(shù)(GATT組)，58眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)(GATT+Phaco組)，隨訪24個月，組間眼壓降低比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，總成功率為78%，術(shù)前平均眼壓從(21.4±7.4)mmHg降至術(shù)后(12.1±2.4)mmHg，青光眼藥物從(2.5±1.1)種降至(1.2±0.8)種。此外，F(xiàn)ontana等[11]回顧性研究了運用GATT治療的15眼慢性閉角型青光眼，隨訪6個月時GATT手術(shù)的完全成功率為73%，合格率為20%，隨訪12個月，完全成功率為73%，合格率為27%，術(shù)后12個月眼壓與基線檢查時相比，眼壓降低的百分比為(49%±9.41%)，抗青光眼藥物數(shù)量從術(shù)前[3(3，4)]種下降至術(shù)后[0(0，2)]種。

5 并發(fā)癥

5.1 前房積血

國外多項研究[2-4,6,9,29,35,37,50-51]表明，GATT術(shù)后很少發(fā)生威脅視力的并發(fā)癥，其中前房積血是GATT術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為12.5%～80.6%。一項薈萃分析[31]顯示，GATT術(shù)后前房積血的綜合發(fā)生率高達36.0%。國內(nèi)相關(guān)研究[8,52-53]報道，GATT術(shù)后前房積血發(fā)生率幾乎為100%。Sato等[35]的研究表明，GATT術(shù)后前房積血是因為Schlemm’s管與房水靜脈相通，當(dāng)眼壓降低后，在上鞏膜靜脈壓的作用下，靜脈血會自然回流到前房中，前房積血實際上是來自靜脈的回血，同時前房積血是手術(shù)成功的標(biāo)志。但Rahmatnejad等[29]的一項研究表明GATT手術(shù)成功組和手術(shù)失敗組的前房積血發(fā)生率相當(dāng)。為減少術(shù)后前房積血的發(fā)生，Grover等[2-4,6]建議在手術(shù)結(jié)束時用粘彈劑填充25%的前房，幫助填塞Schlemm’s管，并頭抬高30 °持續(xù)1～2周，減少術(shù)后早期回血。

Grover等[4,6]發(fā)現(xiàn)前房積血通常發(fā)生在術(shù)后第1周，2周后通常不會出現(xiàn)肉眼可見的前房積血，術(shù)后1個月出現(xiàn)的前房積血通常是輕微積血，一項薈萃分析結(jié)果顯示，大多數(shù)的前房積血在1個月內(nèi)可被吸收[31]。GATT術(shù)后前房積血大多不需要干預(yù)，若前房積血持續(xù)不吸收則需行前房沖洗，Grover等[4]主張如果術(shù)后7～10 d仍有明顯的前房積血，應(yīng)行前房沖洗；Sharkawi等[38]認為，如果在術(shù)后1周內(nèi)觀察到血凝塊、積血超過前房容積50%，在術(shù)后第2周應(yīng)行前房沖洗并復(fù)查；Bozkurt等[34]甚至在手術(shù)室行前房沖洗來處理比較嚴重的積血。Shi等[48]主張患韋伯綜合征的青光眼患兒在行GATT手術(shù)治療后，若在術(shù)后第3天前房內(nèi)仍有明顯的積血，應(yīng)行前房沖洗。

5.2 眼壓驟升(IOP-Spike)

眼壓驟升(IOP-Spike)也是GATT術(shù)后較常見的并發(fā)癥，研究[2,9,35,51]報道術(shù)后出現(xiàn)眼壓驟升的概率為8.2%～32.3%，但關(guān)于眼壓驟升并沒有標(biāo)準(zhǔn)定義，同時其機制尚未闡明。Mehmet等[7]認為術(shù)后早期眼壓驟升可能是由于外科醫(yī)生為控制前房積血而留下的粘彈劑所致，晚期眼壓驟升通常與術(shù)后局部使用激素有關(guān)。Shi等[44]在JOAG經(jīng)GATT治療后手術(shù)失敗的危險因素分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)睫狀體裂口或睫狀體上腔積液消退的眼睛常發(fā)生眼壓驟升，猜測這兩者與眼壓驟升可能存在關(guān)系。睫狀體裂口很可能是由做鼻側(cè)小梁切口時切開刀引起的直接創(chuàng)傷，導(dǎo)致睫狀體脫離，出現(xiàn)暫時性的低眼壓。而當(dāng)睫狀體上腔積液消退后，便會出現(xiàn)即時的眼壓驟升，但所有眼壓驟升的出現(xiàn)時間均不是在睫狀體上腔積液消退的當(dāng)天，所以考慮睫狀體上腔積液可能只是推遲了眼壓驟升發(fā)生的時間，而積液的消退并非導(dǎo)致術(shù)后眼壓驟升的原因。

目前關(guān)于術(shù)后出現(xiàn)眼壓驟升需要觀察多久尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，除了加強觀察外，學(xué)者們主張同時進行積極干預(yù)。Sharkawi等[38]認為術(shù)后出現(xiàn)眼壓驟升(IOP≥26 mmHg)，應(yīng)持續(xù)觀察至少2周。Aktas等[28]的研究表明，術(shù)后早期出現(xiàn)眼壓驟升(IOP＞25 mmHg)，在立即靜脈輸注20%甘露醇和外用降眼壓眼液控制后，高眼壓持續(xù)的時間通常不會超過1 d。Shi等[44]主張，對于出現(xiàn)眼壓驟升的患者，應(yīng)給予最大限度地局部和全身藥物治療，對于IOP>40 mmHg的患者，應(yīng)行前房穿刺術(shù)，同時每天監(jiān)測這些患者的眼壓，直至眼壓恢復(fù)正常。此外，GATT術(shù)后可常規(guī)使用3個月的縮瞳藥[44-45]，用于拉伸虹膜防止粘連，使前房積血通過房水引流通道代謝吸收，避免血凝塊阻塞房角引起眼壓驟升。術(shù)后若出現(xiàn)眼壓驟升，還應(yīng)觀察房角情況，若是血凝塊阻塞房角，則應(yīng)行前房沖洗術(shù)；若是房角粘連，可考慮行房角分離術(shù)。由于GATT術(shù)后常使用激素類滴眼液局部抗炎，一部分患者可出現(xiàn)激素相關(guān)的眼壓變化，這類患者則應(yīng)立即停用激素類滴眼液[44]。

5.3 罕見并發(fā)癥

臨床研究顯示，GATT術(shù)后還可能出現(xiàn)一些罕見并發(fā)癥。有報道顯示[9,50-51]，GATT術(shù)后出現(xiàn)了一過性低眼壓，其發(fā)生率為4.5%～6.5%。Shi等[44]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期較低的眼壓與較多的睫狀體上腔積液存在關(guān)系，睫狀體上腔積液可能是由于術(shù)中切開刀牽引導(dǎo)管形成小梁切開口時對睫狀肌纖維的牽拉所產(chǎn)生，其產(chǎn)生可導(dǎo)致睫狀體脫離造成眼壓降低。GATT術(shù)后還可能出現(xiàn)一過性視力下降，Aktas等[54]報道了2例繼發(fā)于睫狀體上腔積液的GATT在術(shù)后出現(xiàn)一過性視力下降，這2例患眼超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope,UBM)均提示睫狀體上腔積液，積液吸收后視力明顯提高，在6個月的隨訪中眼壓控制良好。Yalinbas等[55]報道了2例GATT聯(lián)合超聲乳化術(shù)后出現(xiàn)的罕見并發(fā)癥：晶體囊袋內(nèi)血腫導(dǎo)致急性視力下降，術(shù)后不久，2例患者均發(fā)現(xiàn)人工晶狀體后囊內(nèi)血腫，血腫清除后視力明顯提高，并指出囊袋內(nèi)血腫所致視力下降可能是GATT聯(lián)合超聲乳化術(shù)的早期并發(fā)癥。Aktas等[56]報道了一例GATT術(shù)后的罕見并發(fā)癥：全鞏膜炎，此病例有前葡萄膜炎病史，因此他建議葡萄膜炎患者應(yīng)在GATT術(shù)前至少3個月控制葡萄膜炎。臨床研究還報道了GATT術(shù)后的其他罕見并發(fā)癥，如角膜水腫、后彈力層脫離、虹膜炎、虹膜根部離斷、玻璃體積血、周邊虹膜前粘連(PAS)、前房角粘連、脈絡(luò)膜皺襞和黃斑囊樣水腫(CME)等[2,4,6,35,51]。

6 GATT療效的影響因素

6.1 青光眼類型

GATT對不同類型的青光眼治療效果有一定差異，綜合已發(fā)表的文獻分析[28-30,33-34,38-39,44-46,52,57]，降眼壓效果最好的青光眼類型是OAG，總體上POAG患者的眼壓下降幅度高于SOAG患者，其中降壓幅度最高的是SIG，其次是JOAG，然后是PEX，最后是其他類型OAG。但是GATT在抗青光眼術(shù)后失敗的OAG中治療成功率明顯降低，既往青光眼切口手術(shù)引起的集液管異常結(jié)構(gòu)、Schlemm’s管塌陷及中斷可能是導(dǎo)致失敗的原因[37,57]。在GATT運用于PCG的研究中，Grover等[3]認為GATT治療JOAG和PCG的效果相當(dāng)。而Quan等[58]的研究表明，在兒童患者中，GATT治療JOAG比治療PCG的失敗率更低，并認為JOAG和PCG之間的療效差異可能是因為PCG的兒童相比JOAG的兒童在小梁網(wǎng)遠端有更異常的流出系統(tǒng)，在PCG兒童患者中行GATT手術(shù)時，Schlemm’s管內(nèi)部固有的解剖異?？赡軙?dǎo)致無法完全通管，從而手術(shù)容易失敗。GATT在慢性閉角型青光眼的應(yīng)用中，手術(shù)成功率要低于OAG，并且應(yīng)用范圍有限，在周邊虹膜前粘連形成狹窄的角度阻礙房角結(jié)構(gòu)的觀察時，GATT會被認為是治療閉角青光眼的禁忌證，因為它會導(dǎo)致微導(dǎo)管難以或不可能插入Schlemm’s管。

6.2 眼壓驟升后持續(xù)性高眼壓

眼壓驟升后的持續(xù)性高眼壓是影響GATT療效的一大因素。Chen等[59]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后眼壓驟升(被定義為在GATT術(shù)后前3個月內(nèi)的隨訪中，手術(shù)眼的眼壓升高到高于術(shù)前眼壓水平)后持續(xù)性高眼壓存在會影響GATT手術(shù)療效。接著，該團隊將這項研究擴展到評估兒童GATT失敗風(fēng)險因素[58]，發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷眼壓驟升眼的失敗率高于未經(jīng)歷眼壓驟升眼。但這僅在沒有前房積血的術(shù)眼中顯著，而在有前房積血的術(shù)眼中未見明顯差異，在經(jīng)歷眼壓驟升眼中，有前房積血眼的失敗風(fēng)險降低了5倍，所以無前房積血眼出現(xiàn)眼壓驟升可能是手術(shù)失敗的預(yù)警。同時，研究表明術(shù)后接受激素治療眼比接受非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)治療的眼睛更容易發(fā)生眼壓驟升，術(shù)后僅使用NSAIDs治療可能會增加手術(shù)成功率。性別、種族、治療角度、使用的器械類型和術(shù)前平均眼壓與眼壓驟升無關(guān)。Shi等[44]的研究中同樣顯示術(shù)后高眼壓持續(xù)時間較長是GATT失敗的危險因素，Rahmatnejad等[29]研究中發(fā)現(xiàn)嚴重病例的高眼壓持續(xù)時間更長，并建議GATT術(shù)后早期進行頻繁的眼壓監(jiān)測，以監(jiān)測這些患者是否存在眼壓驟升及持續(xù)性高眼壓。

6.3 遺傳背景

在Rahmatnejad等[29]的研究中，GATT治療OAG的手術(shù)結(jié)果跟遺傳背景相關(guān)，白種人和非裔患者的GATT總成功率分別為69%和42%，其原因尚不明確。Taubenslag等[60]研究表明非裔患者在幾種青光眼手術(shù)(包括小梁切除術(shù)、XEN引流術(shù)和Schlemm’s管成形術(shù))中，成功率也較白種人明顯降低。Nguyen等[61]發(fā)現(xiàn)青光眼非裔患者的結(jié)膜活檢比歐裔患者有更多的成纖維細胞和巨噬細胞，這表明青光眼術(shù)后更嚴重的炎癥反應(yīng)可能是導(dǎo)致更非裔患者手術(shù)成功率更低的原因。雖然GATT避開了結(jié)膜，但炎癥反應(yīng)增加可能不限于結(jié)膜，這可能是結(jié)果有差異的原因。近年來，GATT手術(shù)在國內(nèi)廣泛開展，幾項研究[5,8,33,46,52-53]均表明GATT在我國青光眼治療中具有較好療效。

6.4 前房積血

前房積血作為GATT術(shù)后最常見的并發(fā)癥，關(guān)于其是否會影響手術(shù)療效，臨床上已有大量研究。Shi等[44]在運用GATT治療JOAG的研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期出現(xiàn)廣泛的前房積血可能會對遠期手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生影響。GATT術(shù)中纖維兩端的張力使微導(dǎo)管在管腔中向前移動，與Schwalbe線并列，一旦被切開，小梁切口通常在Schwalbe線的正后方，而不是在Schlemm’s管的中間，這導(dǎo)致連接在鞏膜突上的小梁組織 “像吊橋一樣”打開，延伸到虹膜周圍[4]，被稱為小梁架，它表明小梁切開與集液管相通，與良好的術(shù)后結(jié)果相關(guān)[2]。而GATT術(shù)后小梁架閉合幾乎總是與血凝塊相關(guān)，血凝塊改變了小梁架角度，導(dǎo)致虹膜粘連或小梁閉合，從而可能影響GATT術(shù)后療效[44]。此外，Quan等[58]認為盡管術(shù)后發(fā)生前房積血的眼睛的失敗率并不比沒有前房積血的眼睛高，但術(shù)后前房積血的眼睛更可能發(fā)生眼壓驟升，增加手術(shù)失敗的風(fēng)險。Yalinbas等[55]報道了2例GATT聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)后不久出現(xiàn)了晶體囊袋內(nèi)血腫引起的視力下降，分析血腫的原因是由前房積血引起的，手術(shù)結(jié)束后留在前房的粘彈劑，不僅填塞Schlemm’s管預(yù)防出血，而且可能會阻礙前房積血，使出血走向晶體囊袋內(nèi)。因此GATT聯(lián)合白內(nèi)障術(shù)后更要注意干預(yù)前房積血，如果出血走向人工晶狀體后方，吸收期可能比預(yù)期的要長，導(dǎo)致視力持續(xù)下降，影響手術(shù)療效。

臨床上大多數(shù)研究表明，GATT術(shù)后前房積血似乎對手術(shù)療效不會有太大的影響，一方面術(shù)后前房積血程度大多較輕，另一方面學(xué)者們重視對前房積血進行積極干預(yù)，避免了其進一步發(fā)展影響手術(shù)療效。

6.5 年齡

年齡似乎也是影響GATT手術(shù)療效的因素。Bozkurt等[34]的一項回顧性研究在評估單獨GATT和聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)治療OAG的療效性時觀察到單獨的GATT對眼壓的降低效果略優(yōu)于聯(lián)合手術(shù)，相反，多項研究[2,28-33]認為的白內(nèi)障手術(shù)不會影響GATT手術(shù)療效。隨后Bozkurt[34]通過分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)組的年齡為(69.37 ± 11.50)歲，明顯高于單獨GATT組的年齡(60.18 ± 17.95)歲，較高的平均年齡可能與較長的青光眼診斷期相關(guān)，晚期青光眼由于小梁網(wǎng)內(nèi)壁突出至集液器通道開口[22]，導(dǎo)致集液器通道萎縮。因此，GATT手術(shù)的療效可能在老年患者中較低，聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)可能并不是直接影響GATT手術(shù)療效的原因。Quan等[58]在研究GATT 治療兒童青光眼患者的失敗因素中發(fā)現(xiàn)：57例患者的74只眼，手術(shù)時平均年齡為7.1歲(2個月～17.4歲)，手術(shù)時年齡每增加5歲，失敗風(fēng)險降低37%。此外，Shi等[44]關(guān)于在GATT治療JOAG研究中表示，年齡較大是GATT治療JOAG失敗的相關(guān)因素，其機制尚不明確。

7 總結(jié)和展望

GATT通過重建生理性房水流出通道達到降眼壓的目的，其適應(yīng)證廣泛，主要應(yīng)用于各種類型的OAG，尤其適用于POAG，同時適用于SOAG患者(包括SIG、PEX、UG、PG等)。對于先天性青光眼，GATT可作為JOAG和角膜情況較好PCG患者的首選手術(shù)方式。此外，GATT手術(shù)可運用于能觀察到房角結(jié)構(gòu)的慢性閉角型青光眼。GATT手術(shù)的絕對禁忌證包括凝血功能障礙、人工晶體不穩(wěn)定、不能識別房角結(jié)構(gòu)、房角閉合、角膜情況較差等。相對禁忌證為既往角膜移植病史和術(shù)后前2周無法將頭部抬高30 °等。目前該手術(shù)還存在局限性，臨床上報道的大多數(shù)研究為回顧性病例研究，尚缺乏GATT手術(shù)的隨機對照試驗研究。同時GATT手術(shù)的成功標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一定義，有關(guān)操作、隨訪、基線IOP和原發(fā)病等存在差異，影響結(jié)果匯總和比較。綜合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，GATT治療效果確切、微創(chuàng)、安全性高，極少發(fā)生威脅視力的并發(fā)癥，因此在青光眼領(lǐng)域有很好的應(yīng)用前景，但GATT在各種類型的青光眼的運用中療效有差異，其治療不同類型青光眼的具體機制尚有待探索。在并發(fā)癥方面，學(xué)者對GATT術(shù)后常見并發(fā)癥(包括前房積血、眼壓驟升、一過性低眼壓等)的發(fā)生機制進行了解釋，但尚缺乏前瞻性試驗進一步闡明，而其他并發(fā)癥(包括罕見并發(fā)癥和潛在并發(fā)癥)的發(fā)生機制則需要更大樣本量、更長隨訪時間的研究。

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