權(quán)宏磊，李樹杰，武瑞森

骨不連或骨折延遲愈合是指骨折在放射學(xué)上未能實現(xiàn)皮質(zhì)連續(xù)性[1]。在臨床實踐中，骨不連的確切定義存在很大的差異，這取決于骨折的部位和評估骨愈合的標準[2]。研究表明，骨折術(shù)后不愈合的發(fā)生率為5%～10%，并且導(dǎo)致患者功能下降，嚴重影響日常生活，降低其生活質(zhì)量[3-4]。目前自體骨移植結(jié)合堅強內(nèi)固定仍然是治療骨不連的金標準[5]。然而，手術(shù)不僅花費高，而且還可能導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，包括感染、血腫形成、感覺喪失、持續(xù)疼痛等[6-8]，給患者家庭帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。

體外沖擊波(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)起初是一種治療尿路結(jié)石的方法，但在過去的幾十年中，ESWT已經(jīng)成為治療骨折延遲愈合的一種無創(chuàng)、經(jīng)濟、有效的替代手術(shù)方法[9-11]。1991年，Valchanou等人[12]首次使用ESWT治療骨不連，并報告了82例骨折中有70例骨愈合，而且沒有任何并發(fā)癥。隨后，ESWT治療骨不連的研究越來越多被發(fā)表。Annika Willems[13]曾發(fā)表了一篇關(guān)于ESWT治療骨不連的系統(tǒng)綜述，但是其所納入的30項研究中只有2項隨機對照研究(RCTs)，提供的證據(jù)相對較差。目前，ESWT在骨不連的臨床研究仍然較少。本研究運用循證醫(yī)學(xué)方法，全面檢索有關(guān)ESWT治療骨不連的隨機對照研究，旨在為ESWT治療骨不連提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 應(yīng)用計算機進行中英文文獻檢索，包括Cochrane Library、PubMed、Web of Science、MEDLINE(Ovid)、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)和萬方數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞包括Fractures，Ununited，Nonunion，Delayed fracture healing，pseudarthrosis，delayed osseous union，fracture healing，ESWT，extracorporeal shock wave therapy，shock wave therapy；中文檢索詞包括骨不連、骨折愈合延遲、骨折不愈合、沖擊波、體外沖擊波。數(shù)據(jù)庫檢索時間為自建庫起至2023年5月。

1.2 選取標準 納入標準：研究對象明確診斷為骨不連或骨折延遲愈合的患者；研究為RCTs；治療組為ESWT治療，對照組為手術(shù)治療；結(jié)局指標包括愈合率、愈合時間和費用；納入文獻語種為中文或英文。排除標準：動物實驗；研究類型不是隨機對照研究，如綜述、回顧性研究等；ESWT與其他療法聯(lián)合應(yīng)用；無法獲取全文。

1.3 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取 由兩名研究人員嚴格按照納入排除標準進行文獻篩選，如遇分歧請第三位判定。對最終納入的研究進行數(shù)據(jù)提取，包括文獻的基本特征、干預(yù)措施、結(jié)局指標等。

1.4 文獻質(zhì)量評價 本文采用Cochrane協(xié)作組推薦使用的Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具[14]對納入的研究進行質(zhì)量評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用RevMan 5.3軟件對收集的相關(guān)數(shù)據(jù)進行Meta分析。二分類變量采用RR及95%CI進行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量采用SMD及95%CI進行數(shù)據(jù)分析。使用χ2和I2對文獻進行異質(zhì)性評價，當(dāng)0%≤I2＜25%時不存在異質(zhì)性，當(dāng)25%≤I2＜50%時表示存在輕度異質(zhì)性，當(dāng)50%≤I2＜75%時表示中度異質(zhì)性，當(dāng)75%≤I2＜100%時表示重度異質(zhì)性，當(dāng)I2≤50%異質(zhì)性較小時通過固定效應(yīng)模型來對提取的數(shù)據(jù)進行分析，當(dāng)I2＞50%異質(zhì)性較大時通過隨機效應(yīng)模型來對提取的數(shù)據(jù)進行分析，對異質(zhì)性較大文獻盡量找出異質(zhì)性的來源并進行分析。P＜0.05表示兩組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 依照制定好的檢索策略共檢索出233篇相關(guān)文獻，剔除96篇重復(fù)文獻，結(jié)合納入與排除標準，通過層層篩選，最終納入7篇文獻進行Meta分析，包括6篇中文、1篇英文。文獻篩選流程和結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 總共納入7篇文獻，納入研究的基本特征，見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評估 納入文獻偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見圖2～3?？偣布{入7篇文獻，其中4篇文獻明確指出使用隨機數(shù)字表法進行隨機分組，3篇文獻僅提到“隨機”，未描述隨機方法；僅1篇文獻實施分配隱藏方案。由于ESWT治療和手術(shù)治療較難設(shè)盲，故所有文獻均未提及或未對干預(yù)人員和受試者實施盲法；1篇文獻對測評者實施盲法，其余未提及。1篇文獻存在失訪，其他文獻資料數(shù)據(jù)完整。7篇文獻總體質(zhì)量呈中等水平。

圖2 偏倚風(fēng)險結(jié)果百分比圖

圖3 文獻偏倚風(fēng)險結(jié)果匯總圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 愈合率 納入7項研究，共392 例患者，ESWT組204例，手術(shù)組188例。對各研究進行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)研究間不存在異質(zhì)性(I2＝0%；P＝0.70)，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組之間愈合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR＝1.05，95%CI：0.96，1.14，P＞0.05)，見圖4。

圖4 兩組骨不連患者骨折愈合率比較

2.4.2 骨折愈合時間 納入2項研究，共142例患者，ESWT組79例，手術(shù)組63例。各研究間存在異質(zhì)性(I2＝87%，P＝0.006)，采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，兩組的骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(SMD＝－0.09，95%CI：－1.02，0.84，P＝0.85)，見圖5。

圖5 兩組骨不連患者骨折愈合時間比較

2.4.3 治療費用 納入2項研究，共118例患者，ESWT組62例，手術(shù)組56例。各研究間存在異質(zhì)性(I2＝84%，P＝0.01)，采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，兩組之間的治療費用差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(SMD＝－6.55，95%CI：－9.12，－3.98，P＜0.000 01)，見圖6。

圖6 兩組骨不連患者治療費用比較

3 討論

骨不連是骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要包括肥大型骨不連和萎縮型骨不連[22]。傳統(tǒng)的治療方法就是植骨和內(nèi)固定手術(shù)，但這大大提高了醫(yī)療成本，同時會引發(fā)更多的并發(fā)癥[6-8]。因此，近年來醫(yī)生在不斷尋找微創(chuàng)、經(jīng)濟、可靠、有效的治療方法。

ESWT作為一種新興治療方式，近年來被廣泛應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)疾病。與手術(shù)治療相比，具有治療風(fēng)險小、價格低廉等優(yōu)勢[23]。在ESWT治療骨不連的臨床研究上，大多數(shù)研究通過臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)了體外沖擊波對于骨不連治療的有效性，F(xiàn)allnhauser等人[24]通過對42名骨不連患者進行沖擊波治療，結(jié)果顯示愈合率為73%?？梢?，ESWT對于骨不連的治療具有臨床意義，但臨床隨機對照研究相對較少，尚不能形成高水平證據(jù)。

本Meta分析共納入了7篇臨床隨機對照研究，雖然納入文獻數(shù)量少，但均為隨機對照試驗，并且嚴格按照了Cochrane協(xié)作組所推薦的偏倚風(fēng)險評估工具進行了質(zhì)量評估。

骨不連的愈合情況是臨床治療的主要關(guān)注點。本研究分析結(jié)果顯示，ESWT與手術(shù)治療對于骨不連的治療效果沒有顯著性差異，說明了ESWT是一種有效治療骨不連的干預(yù)方法。但是ESWT分別對于肥大型骨不連和萎縮型骨不連的療效仍不清楚，更多的研究提示ESWT對于肥大性骨不連治療效果更好[25]，具體的療效仍然有待研究。

本研究也對兩組骨不連愈合的時間進行了對比分析，結(jié)果顯示ESWT組和手術(shù)治療組的愈合時間同樣沒有顯著性差異，但納入文獻較少，而且2篇文獻的愈合時間單位不同，異質(zhì)性較大，仍然需要進一步研究。

本研究針對治療費用的分析結(jié)果顯示ESWT組的治療費用明顯少于手術(shù)治療組，提示ESWT是一種更為節(jié)省支出的治療方法。

本次研究的局限性：納入的文獻數(shù)量較少，樣本量較小，缺乏高質(zhì)量文獻；納入的研究隨訪期長短不一；各研究應(yīng)用的ESWT中能量設(shè)置不同，型號存在差異，治療參數(shù)不一致；文獻中都很少提及治療后的不良事件，對于治療后的安全性仍然需要進一步研究。

4 展望

未來期待在ESWT治療骨不連方面開展更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗，為臨床應(yīng)用提供更為確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；通過不同周期治療效果的隨訪，觀察ESWT治療骨不連的中期及長期效應(yīng)；期待不同治療參數(shù)或不同類型的沖擊波之間的對比研究；對不良事件進行更加詳細的報道。