馮暢，郝吉慶

表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)突變是肺癌最常見的驅(qū)動基因之一，在亞洲患者肺腺癌(lung adenocarcinoma，LUAD)中發(fā)生率可達40%～55%[1]，應(yīng)用表皮生長因子受體- 酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs)被 公認為晚期EGFR突變非小細胞肺癌的一線治療方案[2]。同時，EGFR-TKIs也同樣面臨著療效預(yù)測、耐藥等方面的挑戰(zhàn)，臨床上現(xiàn)急需尋找與其治療預(yù)后判斷相關(guān)的生物學(xué)標志物，以提高患者的個體化治療水平。高凝狀態(tài)是晚期惡性腫瘤患者常見的病理狀態(tài)之一，目前的部分研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)D-二聚體(D-dimer，D-D)及纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)在胃腸道、胰腺、乳腺和前列腺等瘤種中對患者預(yù)后具有良好的監(jiān)測價值[3-6]，但針對LUAD相關(guān)的數(shù)據(jù)十分有限。本研究旨在探討FIB、D-D與EGFR-TKIs 療效之間的相關(guān)性，分析它們在EGFR-TKIs治療中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2019-01-01—2021-12-31就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，經(jīng)組織病理或細胞病理確診為晚期LUAD、基因檢測示EGFR基因敏感突變(19外顯子缺失突變、21外顯子替換突變)，且均接受EGFR-TKIs治療患者的臨床資料。D-D及FIB正常值：D-D≤0.55 μg/mL，F(xiàn)IB≤4 g/L。此研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會討論通過(批準編號：PJ20220534)。

1.2 選取標準 納入標準：經(jīng)病理證實的LUAD，且存在EGFR基因19外顯子缺失突變、21外顯子替換突變；不能手術(shù)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移晚期患者(Ⅲ、Ⅳ期)；接受EGFR-TKIs一線單藥治療至少2 個月，用法及用量均根據(jù)各自藥品說明書：?？颂婺?25 mg/次，口服，3次/d；厄洛替尼150 mg/次，口服，1次/d；吉非替尼250 mg/次，口服，1次/d；達可替尼45 mg/次，口服，1次/d；阿法替尼40 mg/次，口服，1次/d；奧希替尼80 mg/次，口服，1次/d；阿美替尼110 mg/次，口服，1次/d；EGFR-TKIs治療前2周及治療過程中未行手術(shù)、放療、化療、免疫治療及其他靶向治療等抗腫瘤治療；臨床信息完整，能夠記錄患者治療前、治療后6～8周時的FIB及D-D值，每2～3個月影像學(xué)評估療效；預(yù)計生存期3個月以上；一般情況良好，無嚴重心肺腎功能障礙，ECOG評分0～2分；無第二原發(fā)腫瘤。排除標準：沒有明確的病理學(xué)診斷結(jié)果或病理類型為混合性腫瘤；治療前已合并嚴重心、肝、腎疾病、糖尿病、血栓性及出血性疾病的患者；治療前已應(yīng)用影響凝血系統(tǒng)相關(guān)藥物；細菌或病毒感染活動期；臨床數(shù)據(jù)不全；孕婦或年齡≤18歲的患者；中途因肺癌所致死亡以外原因失訪的患者。

1.3 隨訪及生存分析 入組患者通過門診、住院、電話及微信等方式隨訪，收集患者的基本資料：年齡、性別、吸煙史、病理類型、TNM分期、遠處器官轉(zhuǎn)移情況(有無骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移)、EGFR 基 因 敏 感 突 變 類 型、0 周 和4 ～8 周 外 周 血D-D及FIB水平；患者隨訪至疾病進展為止，截止時間為2023-04-30，時間以“月”為單位進行計量，并統(tǒng)計無進展生存期(PFS)，即開始EGFR-TKIs治療至疾病進展的時間。

1.4 療效評價 患者定期復(fù)查胸腹部CT、頭顱MRI 等影像學(xué)檢查，報告均來自于至少兩名專業(yè)影像科醫(yī)師；并采用實體瘤療效評價標準RECIST 1.1版評價療效。療效評價分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、疾 病 穩(wěn) 定(stable disease，SD)和 疾 病 進 展(progressive disesse，PD)；CR：全部靶病灶消失，全部病理淋巴結(jié)短徑減少至＜10 mm；PR：靶病灶最長徑之和比基線水平減少≥30%；SD：靶病灶減小的程度沒有達到PR，增加的程度也沒有達到PD，介于二者之間，研究時可以直徑之和的最小值作為參照；PD：以整個研究過程中測量的靶病灶直徑之和的最小值作為參照，直徑和相對增加≥20%，同時滿足直徑之和絕對值增加≥5 mm(出現(xiàn)一個或多個新病灶也視為疾病進展)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率[n(%)]描述，對所有對象數(shù)據(jù)行正態(tài)性檢驗不符合正態(tài)分布；行兩獨立樣本的Mann-WhitneyU秩和檢驗評估各臨床特征對D-D及FIB的影響；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并運用Log-rank檢驗比較各組患者之間生存率的差異。采用Cox比例風險回歸模型對各種可能影響PFS的因素分析，并給出相應(yīng)風險比(HR)及其95%置信區(qū)間。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 本研究共納入126例符合入組條件的局部晚期或晚期LUAD患者，平均年齡為(59.93±9.988)歲，中位年齡為59歲，以59歲為截斷點，年齡≤59歲者劃入非老年組，年齡＞59歲者劃入老年組；其中男52例(41.3%)，女74例(58.7%)；存在吸煙史患者42例(33.3%)，無吸煙史患者84例(66.7%)；EGFR 19外顯子缺失突變76例(60.3%)，EGFR 21外顯子突變50例(39.7%)；臨床分期Ⅲ期患者12例(9.5%)，Ⅳ期患者114例(90.5%)；存在骨轉(zhuǎn)移患者63例(50.0%)，無骨轉(zhuǎn)移患者63例(50.0%)例；存在腦轉(zhuǎn)移患者19例(15.1%)，無腦轉(zhuǎn)移患者107(84.9%)例；存在肝轉(zhuǎn)移患者25例(19.8%)，無肝轉(zhuǎn)移患者101(80.2%)例；使用第一代靶向藥患者91例(72.2%)，使用第二代靶向藥患者9例(7.2%)，使用第三代靶向藥患者26例(20.6%)。

2.2 D-D及FIB與近期療效的關(guān)系 對126例患者以實體瘤療效評價標準RECIST 1.1版為標準行近期療效評價，其中CR患者0例，PR患者40例(31.8%)，SD患者57例(45.2%)，PD患者29例(23.0%)。PD的患者D-D及FIB水平均上升(P＜0.05)，而PR、SD的患者D-D及FIB水平均下降(P＜0.05)，且PR組較SD組下降更為顯著，見表1。

表1 D-D及FIB與近期療效評價的聯(lián)系(±s)

注：D-D＝D- 二聚體，F(xiàn)IB＝纖維蛋白原，CR＝完全緩解，PR＝部分緩解，SD＝疾病穩(wěn)定，PD＝疾病進展；下同。

組別 例數(shù) D-D/(μg·mL-1) t值 P值 FIB/(g·L-1) t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后CR 0 PR 40 2.06±3.26 0.57±0.52－4.38 ＜0.01 4.08±1.53 3.09±0.64－4.15 ＜0.01 SD 57 1.69±3.02 0.84±1.10－3.70 ＜0.01 3.64±1.14 3.25±0.89－2.52 0.01 PD 29 1.08±1.13 1.19±0.49－2.29 0.02 4.65±1.13 4.79±0.92－2.97 ＜0.01

2.3 D-D及FIB等臨床特征對PFS的影響 對非老年組與老年組、有無吸煙史、Ⅲ期與Ⅳ期、EGFR 19缺失突變與EGFR 21替換突變、有無骨轉(zhuǎn)移、有無腦轉(zhuǎn)移、有無肝轉(zhuǎn)移、使用第三代靶向藥物與未使用第三代靶向藥物、D-D≤0.55 μg/mL組與D-D＞0.55 μg/mL組、FIB≤4 g/L組與FIB＞4 g/L組分別采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線，見圖1。同時通過Log-rank檢驗進行單因素分析，結(jié)果顯示使用第三代靶向藥物患者的PFS明顯長于未使用第三代靶向藥物組(16個月VS 12個月，P＝0.013)；D-D ≤0.55 μg/mL 組 中 位 生 存 期 明顯長于D-D＞0.55 μg/mL組(15個月VS 13個月，P＝0.032)，見表2。

續(xù)圖1 D-D、FIB等臨床特征對PFS 的影響

續(xù)圖1 D-D、FIB等臨床特征對PFS 的影響

2.4 服用EGFR-TKI 患者PFS 的獨立危險因素

運用Cox回歸分析分析影響患者預(yù)后的獨立危險因素，結(jié)果顯示D-D及運用第三代靶向藥為PFS的影響因素，見表3。為排除因素間的相互干擾，對單因素分析中P＜0.05的指標行多因素分析，結(jié)果示高D-D水平及是否使用第三代靶向藥物是PFS的獨立危險因素，D-D＞0.55 μg/mL患者的PFS其相對危險度是D-D≤0.55 μg/mL患者的1.69 倍 (HR＝1.69，95%CI：1.14，2.52，P＜0.01)，見表4。

表4 影響服用EGFR-TKI患者PFS 的多因素分析

3 討論

惡性腫瘤患者的高凝狀態(tài)被認為是一種慢性彌散性血管內(nèi)凝血，可通過不同機制導(dǎo)致癌癥患者發(fā)生靜脈血栓栓塞和動脈血栓。據(jù)統(tǒng)計，在合并靜脈血栓的癌癥患者中，致命性栓塞是僅次于癌癥擴散的死因[7]，雖然有研究認為每一項凝血指標都能用于判斷非小細胞肺癌患者的預(yù)后和生存率[8]，但現(xiàn)有的研究主要集中于D-D及FIB。本研究中，近期療效為PD的患者治療后D-D及FIB水平較治療前有明顯的升高，而療效為SD及PR的患者則均有不同程度的降低，這可能提示D-D及FIB水平的變化趨勢與腫瘤負荷的改變具有相關(guān)性。腫瘤細胞可以通過多種機制促進機體促凝表型形成，目前普遍認為惡性腫瘤細胞表面促凝物質(zhì)的過表達是最突出的途徑，其中以組織凝血激酶最為重要。隨著循環(huán)中攜帶TF的細胞外囊泡活性水平增加，它通過與凝血因子Ⅶ(a)形成復(fù)合體，啟動凝血級聯(lián)的外源途徑，隨后激活凝血因子Ⅸ和Ⅹ，提高凝血酶活性，這有助于腫瘤微環(huán)境的促凝血表型形成[9-12]。同時腫瘤細胞還可以通過促進纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)過表達達到抑制纖維溶解的目的[11]，此外還存在諸如促進血小板聚集[13]、腫瘤微環(huán)境[14]的改變等多種途徑，這些改變共同促進形成了患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)。

目前已有多項研究發(fā)現(xiàn)D-D水平可能是TKIs治療療效及生存期的相關(guān)預(yù)測指標，錢曉濤等[15]通過對44例EGFR敏感突變的晚期非小細胞肺癌患者的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)D-D水平與TKIs繼發(fā)耐藥或存在一定的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)高D-D與低D-D水平患者相比，高D-D水平患者PFS較短，這可能與高水平D-D較高的TKIs繼發(fā)耐藥概率相關(guān)。此外，本研究中使用第三代靶向藥物患者中位PFS明顯長于使用第一、二代靶向藥物的患者，這可能與EGFR-TKIs原發(fā)性耐藥有關(guān)，研究表明約60%患者的疾病進展都與T790M突變有關(guān)[16]，而第三代靶向藥物則對該突變敏感。此外，本研究中FIB水平與TKIs療效未見明顯相關(guān)。FIB的影響因素較多，當組織發(fā)生機械損傷、感染或免疫紊亂時，幾乎都能激活FIB的沉積[17]，此外還受到肝臟等諸多因素調(diào)節(jié)，這些復(fù)雜的調(diào)控機制可能影響了FIB對機體預(yù)后的反應(yīng)水平。雖然靶向治療是一種療效肯定、副作用小的腫瘤治療方式，但目前對于D-D和FIB等凝血指標與TKIs療效相關(guān)性的研究仍處于探索階段。除了TKIs靶向治療之外，已有研究證明D-D和FIB水平與手術(shù)、化療等其他治療方式的預(yù)后存在密切的關(guān)系，研究者認為D-D和FIB水平的升高通常預(yù)示著腫瘤的進展，并與手術(shù)及化療的不良預(yù)后相關(guān)[18-19]。此外，Ohara等[20]認為，無論患者具有高水平的血漿FIB和D-D其中一種或兩種指標，與指標正常的患者相比，其五年無復(fù)發(fā)生存期及五年總生存期均降低。

本研究發(fā)現(xiàn)低D-D水平與靶向治療較長的PFS相關(guān)，且D-D水平下降往往預(yù)示疾病控制(即CR＋PR＋SD)，D-D水平上升往往預(yù)示疾病進展(即PD)，這提示D-D是預(yù)測晚期LUAD患者EGFR-TKIs治療療效的潛在生物標志物，這一發(fā)現(xiàn)可能對肺腺癌患者的治療及預(yù)后提供一定的幫助。然而本研究存在一定的局限性，如回顧性研究的特性導(dǎo)致的選擇偏倚及信息偏倚等，仍需大樣本、多中心臨床研究給予驗證。