陳飛 朱澤源 廖樹良 馬杰 羅翼 黃敏

腰椎管狹窄癥是多種因素引起的椎管各徑線縮短，造成壓迫硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根所導(dǎo)致的疾病，使患者出現(xiàn)腰痛、間歇性跛行等神經(jīng)功能障礙癥狀[1]。目前臨床對于腰椎管狹窄癥主要采取手術(shù)治療，臨床上將全椎板切除術(shù)作為腰椎管狹窄癥治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。雖然傳統(tǒng)的手術(shù)方法能更好地暴露和移除腰椎管內(nèi)的壓迫組織，但切口廣泛暴露、過度牽拉軟組織和破壞骨性結(jié)構(gòu)必然會增加術(shù)后腰背疼痛及腰椎不穩(wěn)的風(fēng)險。同時隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡可將探頭置入椎管內(nèi)，獲得更寬闊、清晰的術(shù)野，被臨床廣泛應(yīng)用，被稱為單通道內(nèi)鏡，如單側(cè)椎板間入路雙側(cè)椎管減壓技術(shù)（unilateral laminectomy for bilateral decompression, ULBD）[3]。但部分研究顯示，單一通道中置入光源、探頭及手術(shù)器械，在手術(shù)操作過程中，術(shù)者視野及操作可能會受到限制，導(dǎo)致部分對側(cè)隱窩狹窄患者減壓不徹底[4]。由此有學(xué)者提出，可通過使用雙通道替代單通道進(jìn)行手術(shù)，雙通道可給予脊柱內(nèi)鏡、手術(shù)器械更大的活動范圍及角度，有利于術(shù)者操作，因此雙通道ULBD術(shù)被臨床所關(guān)注[5]。但目前臨床對于單通道及雙通道ULBD術(shù)治療腰椎管狹窄癥的優(yōu)劣尚不明確。同時部分腰椎管狹窄癥患者術(shù)后仍表現(xiàn)為腰背疼痛、下肢乏力等癥狀，治療效果較差。鑒于此，本研究著重分析單側(cè)雙通道內(nèi)鏡與單通道內(nèi)鏡ULBD術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效及造成治療無效的影響因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎管狹窄癥符合《外科學(xué)（第九版）》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②經(jīng)保守治療3個月以上，癥狀無明顯改善者；③均行ULBD術(shù)治療；④單節(jié)段病變；⑤患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性疼痛；②合并嚴(yán)重心腦血管疾??；③合并嚴(yán)重感染；④有腰椎開放手術(shù)史；⑤既往有精神病史；⑥中途因非治療原因退出本次研究者。

1.2 一般資料

采取回顧性研究，收集2020年1月至2022年12月貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院收治的120例腰椎管狹窄癥患者作為研究對象。按手術(shù)方式分為單側(cè)雙通道內(nèi)鏡ULBD術(shù)組（雙通道組，n=51）和單側(cè)單通道內(nèi)鏡ULBD術(shù)組（單通道組，n=69）。雙通道組中男20例，女31例；年齡53 ～ 82歲，平均年齡（67.60±4.75）歲；病程1 ～ 5年，平均病程（2.39±1.18）年；責(zé)任節(jié)段：L3/L412例（23.53%），L4/L530例（58.82%），L5/S19例（17.65%）。單通道組中男33例，女36例；年齡51 ～ 84歲，平均年齡（67.74±4.88）歲；病程1 ～ 5年，平均病程（2.41±1.09）年；責(zé)任節(jié)段：L3/L426例（37.68%），L4/L532例（46.38%），L5/S111例（15.94%）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 雙通道組

患者行全身麻醉，輔助患者取俯臥位，將碳素板置于患者腹部，放置胸架使患者腹部處于屈曲位。確定病變部位及相應(yīng)椎間隙水平，于該棘突旁開1 cm、椎間隙上下距離2 cm處分別用尖刀切開，使用連續(xù)擴(kuò)張器向椎板插入。在取出擴(kuò)張器后，置入工作套管。于工作通道打開椎板進(jìn)行操作，根據(jù)病變部位，使用磨鉆、咬骨鉗進(jìn)行同側(cè)半椎板切開，暴露至黃韌帶深部，使用磨鉆及咬骨鉗清除增生肥厚的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板，使用鈍性鉤子探查黃韌帶及硬膜間隙，確保無粘連，使用刮匙及咬骨鉗剝離韌帶及神經(jīng)減壓。行對側(cè)減壓時，通過高速磨鉆確定椎管中線，部分切除棘突的基底部，暴露完成后，將黃韌帶從對側(cè)椎板上分離并切割。對側(cè)入路在硬膜背側(cè)進(jìn)入，保護(hù)黃韌帶完整，采用頭尾椎板切開并進(jìn)行骨減壓術(shù)，完成后將增生肥厚的黃韌帶切除。減壓的終點(diǎn)是雙側(cè)神經(jīng)根的外緣。

1.3.2 單通道組

麻醉及患者體位與雙通道組一致，透視確定病變部位及水平后，穿刺點(diǎn)定于正中線旁開1.5 cm，將工作套管置入后側(cè)黃韌帶及椎板間隙，清除視野內(nèi)軟組織，充分暴露椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及棘突基底部。首先行內(nèi)側(cè)椎板切開術(shù)再行外側(cè)椎板切開。使用鏡子下環(huán)鋸環(huán)切上位椎板下緣、下位椎板上緣、上位棘突基底部、下位棘突基底部、同側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，隨后剝離切除肥厚的黃韌帶。同側(cè)減壓完成標(biāo)準(zhǔn)是：硬膜囊外側(cè)緣和走行神經(jīng)根的壓迫完全解除。對側(cè)側(cè)隱窩減壓完成的標(biāo)準(zhǔn)是：可以探及對側(cè)椎弓根內(nèi)壁，走行神經(jīng)根處于游離狀態(tài)。術(shù)后可觀察到硬膜囊膨隆，頭尾椎管無卡壓，神經(jīng)根雙側(cè)處于游離狀態(tài)。

1.3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)及分組

術(shù)后3個月，參照MacNab[7]標(biāo)準(zhǔn)評估患者術(shù)后臨床療效。優(yōu)：無痛，運(yùn)動受限，可正常參加工作及活動；良：偶發(fā)非神經(jīng)疼痛，主要癥狀減輕，可參加調(diào)整好的工作；可：一定程度的功能改善，仍為殘疾或失業(yè)狀態(tài)；差：持續(xù)的神經(jīng)根受損表現(xiàn)，術(shù)后癥狀反復(fù)發(fā)作，不得不手術(shù)治療。將優(yōu)、良者納入有效組，將可、差者納入無效組，進(jìn)行組間臨床療效比較。

1.3.4 基線資料

統(tǒng)計(jì)患者的基線資料，包括性別（男、女）、年齡（≥75歲，＜75歲）、體重指數(shù)（body mass index, BMⅠ）、病程、術(shù)前下肢麻木、責(zé)任節(jié)段（L3/4、L4/5、L5/S1）、髓內(nèi)信號（正常型、水腫型、囊變型）、外傷史、術(shù)前腰椎失穩(wěn)、術(shù)前纖維環(huán)破裂、飲酒、吸煙。

1.4 評價指標(biāo)

（1）臨床療效：根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估患者術(shù)后3個月時優(yōu)、良、可、差的患者例數(shù)。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量（術(shù)中出血量采用Gross公式計(jì)算[8]）及住院時間。（3）術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：于患者術(shù)前、術(shù)后3個月時，使用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）[9]、日本骨科協(xié)會評估治療評分（Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA）[10]、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index, ODⅠ）[11]評估患者疼痛、腰椎功能及功能障礙情況。VAS共10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯；腰椎JOA評分包括主觀癥狀（9分）、臨床體征（6分）、日?；顒邮芟蓿?4分）、膀胱功能（-6 ～ 0分），總分29分，分?jǐn)?shù)越高腰椎功能越好；ODⅠ包括腰痛腿痛程度、個人生活料理情況及行走狀況等10個條目，每個條目0 ～ 5分，總分=（各條目之和/5×回答的問題數(shù)）×100%，分?jǐn)?shù)越高，腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采取秩和檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析造成腰椎管狹窄癥患者術(shù)后治療無效的危險因素；檢驗(yàn)水平ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估結(jié)果比較

雙通道組的MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估優(yōu)良率為84.31%（43/51）與單通道組81.16%（56/69）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

雙通道組的手術(shù)時間短于單通道組，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；雙通道組的住院時間長于單通道組，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別雙通道組單通道組t值P值例數(shù)51 69手術(shù)時間（min）69.81±1.14 81.53±7.38 11.231＜0.001術(shù)中出血量（mL）68.47±10.27 72.29±10.83 1.952 0.053住院時間（d）3.67±0.61 3.38±0.43 3.055 0.003

2.3 兩組患者的術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組間VAS、JOA、ODⅠ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月兩組間VAS、JOA、ODⅠ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后3個月的VAS、ODⅠ評分低于術(shù)前，JOA評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者的術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

注：*表示與同組術(shù)前相比，P＜0.05。

組別雙通道組單通道組t值P值例數(shù)51 69 VAS（分）術(shù)前6.38±1.03 6.47±1.15 0.443 0.659術(shù)后3個月1.88±0.53*2.06±0.61*1.688 0.094 JOA（分）術(shù)前8.31±1.28 8.11±1.52 0.761 0.448術(shù)后3個月24.77±3.54*23.89±2.78*1.525 0.130 ODⅠ（%）術(shù)前61.65±5.51 62.35±5.63 0.679 0.498術(shù)后3個月16.10±2.88*17.03±3.02*1.701 0.092

2.4 不同療效患者的基線資料比較

無效組年齡≥75歲，髓內(nèi)信號為水腫型、囊變型，術(shù)前腰椎失穩(wěn)，術(shù)前纖維環(huán)破裂患者占比高于有效組，病程相較于有效組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表5。

表5 不同療效患者的基線資料比較

2.5 各因素與腰椎管狹窄癥患者ULBD術(shù)治療無效的關(guān)系

將腰椎管狹窄癥患者ULBD術(shù)后療效作為因變量（“0”=有效，“1”=無效），逐個納入作單元Logistic回歸分析，后將P條件放寬至＜0.1，將表中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（年齡、病程、髓內(nèi)信號、術(shù)前腰椎失穩(wěn)、術(shù)前纖維環(huán)破裂）作為協(xié)變量（賦值情況見表6），建立二元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，年齡≥75歲，病程長，髓內(nèi)信號為水腫型、囊變型，術(shù)前腰椎失穩(wěn)，術(shù)前纖維環(huán)破裂是腰椎管狹窄癥患者ULBD術(shù)治療無效的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表7、圖1。

圖1 各因素與腰椎管狹窄癥患者ULBD術(shù)治療無效的森林圖

表6 術(shù)中指標(biāo)賦值說明

表7 各因素與腰椎管狹窄癥患者ULBD術(shù)治療無效的關(guān)系

3 討論

3.1 內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥的優(yōu)勢

腰椎管狹窄癥保守治療效果不佳的患者，椎板開窗減壓術(shù)是一種經(jīng)典的手術(shù)方式，取得了良好的臨床結(jié)果，該術(shù)式與全椎板切除術(shù)或半椎板切除減壓術(shù)的優(yōu)勢在于，解除神經(jīng)壓迫的同時最大程度地保留了脊柱后方結(jié)構(gòu)和上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，維持了脊柱的穩(wěn)定性。隨著脊柱微創(chuàng)理念的不斷更新和脊柱微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，目前腰椎減壓的微創(chuàng)化、內(nèi)鏡化治療成為研究的熱點(diǎn)[12]。在內(nèi)鏡的輔助下，通過椎板咬骨鉗及高速磨鉆，能夠快速對中央椎管、雙側(cè)側(cè)隱窩及椎間盤進(jìn)行降壓處理，松弛雙側(cè)神經(jīng)根[13]。而雙通道內(nèi)鏡ULBD術(shù)具有獨(dú)立的內(nèi)鏡及工作通道，可增加手術(shù)器械的活動范圍，可為術(shù)者提供更好的術(shù)野，有利于術(shù)者操作[14]。

3.2 雙通道組手術(shù)組較單通道手術(shù)組的操作優(yōu)勢

本次研究結(jié)果顯示，雙通道組的手術(shù)時間為（69.81±1.14）min，單通道組的手術(shù)時間為（81.53±7.38）min，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。據(jù)胡宇童等[15]研究結(jié)果顯示，雙通道內(nèi)鏡ULBD術(shù)學(xué)習(xí)曲線相較于單通道較緩，更易上手，UBE技術(shù)的優(yōu)勢在于兩個通道分離式操作，無相互干擾，內(nèi)鏡和工作通道均可隨意傾斜和移動方向，從原來單通道雙手同步操作變成雙手分離，操作更方便，經(jīng)工作通道操作時視野不會隨之改變，極大地增加了靈活性，活動空間大。單通道脊柱內(nèi)鏡其視場角一般≥75°（視場角是指硬性內(nèi)窺鏡能觀察的真實(shí)視場范圍，視場角越大，視野范圍越大），并且內(nèi)鏡與操作通道一體的設(shè)計(jì)，視野觀察范圍不足，操作工具細(xì)小，活動范圍受限，工作效率較為低下。雙通道脊柱內(nèi)鏡，使用關(guān)節(jié)鏡其視場角一般≥90°，觀察通道與操作通道分離，操作靈活，可使用常規(guī)的操作工具，工作效率較高，故雙通道組的手術(shù)時間較單通道組短。

3.3 ULBD治療腰椎管狹窄癥臨床療效的危險因素

本次建立二元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，年齡≥75歲，病程長，髓內(nèi)信號為水腫型、囊變型，術(shù)前腰椎失穩(wěn)，術(shù)前纖維環(huán)破裂是腰椎管狹窄癥患者ULBD術(shù)治療無效的危險因素。分析原因可能如下。

3.3.1 年齡

老年患者自身基礎(chǔ)代謝較差，代償能力較年輕人較弱，術(shù)后引發(fā)的脊髓組織麻痹水腫，導(dǎo)致患者腰椎功能難以快速恢復(fù)，術(shù)后仍表現(xiàn)為腰背痛、行動困難，影響手術(shù)效果。Amitkumar等[16]研究數(shù)據(jù)顯示，70歲以上腰椎管狹窄癥患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率分別為15.4%、0.36%，也表明年齡與腰椎管狹窄癥患者術(shù)后治療效果關(guān)系密切。同時老年患者脊髓中的神經(jīng)細(xì)胞髓鞘纖維隨年齡增長而進(jìn)行性消失，脊髓運(yùn)動神經(jīng)數(shù)量降低，樹突減少，導(dǎo)致患者神經(jīng)功能難以恢復(fù)，造成術(shù)后療效較差。因此臨床對于年齡較大的腰椎管狹窄癥患者，可采用加速康復(fù)外科理念，術(shù)前向患者講解手術(shù)方式及術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，使患者術(shù)后可積極配合護(hù)理干預(yù)，進(jìn)而促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，提升手術(shù)治療效果。

3.3.2 病程

髓前動脈為脊髓組織提供65% ～ 70%血供，長時間的壓迫可導(dǎo)致神經(jīng)組織缺血，損傷神經(jīng)細(xì)胞，增加患者術(shù)后預(yù)后不良的風(fēng)險[17]。Zileli等[18]研究結(jié)果與本研究一致，結(jié)果顯示病程是造成腰椎管狹窄癥術(shù)后療效較差的重要原因。病程較長的患者由于疼痛、麻痹等因素，導(dǎo)致核心肌群長時間得不到鍛煉，引起肌肉萎縮，后方關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體退行性變，導(dǎo)致患者術(shù)后脊椎穩(wěn)定性降低，易造成不良預(yù)后，影響手術(shù)治療效果。因此臨床對于病程較長患者，術(shù)后可采取漸進(jìn)性腰背肌功能鍛煉，增強(qiáng)腰背部肌肉，為腰背力量提供動能，從而保護(hù)患者腰椎，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高手術(shù)治療效果。

3.3.3 髓內(nèi)信號

髓內(nèi)信號為水腫型、囊變型：MRⅠ被臨床廣泛應(yīng)用于心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查中，脊髓信號的改變，是臨床評估患者脊髓功能、治療及預(yù)后情況的重要指標(biāo)。Banitalebi等[19]研究指出，當(dāng)脊髓型頸椎病患者頸髓受壓節(jié)段及相鄰階段MRⅠ呈現(xiàn)T2加權(quán)像高信號改變時，則提示該部位存在髓內(nèi)水腫、炎癥及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增殖改變等情況，減壓術(shù)后可能神經(jīng)可能難以恢復(fù)，運(yùn)動下降等。上述研究雖與本研究腰椎MRⅠ存在一定差異，但為腰椎髓內(nèi)信號改變提供了參考。同時國外研究表明，MRⅠ能夠有效評估脊髓受壓初期出現(xiàn)的水腫、軟化類型的病變，一旦壓迫過重，可導(dǎo)致脊髓血流動力學(xué)障礙，進(jìn)而發(fā)生空洞、液化及梗死等不可逆病理改變[20]。本次研究結(jié)果顯示，無效組患者髓內(nèi)信號為水腫型、囊變型，則表明患者脊髓發(fā)生軟化、壞死風(fēng)險較高，從而造成術(shù)后治療效果較差。因此臨床對于術(shù)前MRⅠ髓內(nèi)信號發(fā)生水腫型、囊變型改變時，需針對性調(diào)整治療方案，以提升手術(shù)治療效果。

3.3.4 術(shù)前腰椎失穩(wěn)、纖維環(huán)破裂

纖維環(huán)是椎間盤的一個結(jié)構(gòu)，當(dāng)纖維環(huán)破裂后，里面的髓核可能突出，對周圍神經(jīng)根造成壓迫，使患者表現(xiàn)為腰痛、下肢麻木等。ULBD術(shù)雖可有效降低腰椎管狹窄壓力，但也對腰椎造成一定損傷，破壞腰椎穩(wěn)定性，使部分患者術(shù)后仍表現(xiàn)為腰痛、下肢麻木等，降低手術(shù)療效。因此，臨床對于術(shù)前合并腰椎失穩(wěn)、纖維環(huán)破裂的患者可選擇手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，降低術(shù)中腰椎損傷，從而提升患者術(shù)后治療效果。Sarkar等[21]研究表明，骨質(zhì)疏松是造成腰椎管狹窄患者手術(shù)治療效果不佳的危險因素。部分女性患者由于年齡較大處于更年期或絕經(jīng)期，造成性激素紊亂，造成骨質(zhì)流失，進(jìn)而影響手術(shù)治療效果。

但本次研究未發(fā)現(xiàn)性別與腰椎管狹窄患者手術(shù)治療效果的關(guān)系，可能與本研究納入患者例數(shù)較少有關(guān)。同時本研究受限于研究時間的顯示，隨訪時間較短，未能對兩種術(shù)式長期療效進(jìn)行比較。未來可延長隨訪時間，進(jìn)一步分析兩種手術(shù)方式對腰椎管狹窄癥患者長期療效影響。

綜上所述，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡與單通道內(nèi)鏡ULBD術(shù)對腰椎管狹窄癥患者均有較好的治療效果，其中雙通道具有手術(shù)時間短的優(yōu)勢。同時，年齡≥75歲，髓內(nèi)信號為水腫型、囊變型，術(shù)前腰椎失穩(wěn)，術(shù)前纖維環(huán)破裂是導(dǎo)致腰椎管狹窄癥患者術(shù)后治療效果較差的危險因素。