張馳，閆穎，梁學(xué)梅，李婧雨

子宮肌壁間妊娠（intramural ectopic pregnancy，IMP）是指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床生長發(fā)育，四周被肌層組織包圍，與宮腔及輸卵管管腔不相通，是十分罕見的異位妊娠[1]。早期識別和診斷IMP 尤其重要，經(jīng)陰道超聲和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是較常用的輔助診斷工具。臨床上因?qū)Ρ静≌J識不足，時常漏診、誤診。IMP 的早期診斷及治療方式的選擇對于保護患者的生育能力非常重要?，F(xiàn)報告1 例經(jīng)陰道彩色超聲診斷IMP，總結(jié)超聲診斷IMP 的影像學(xué)特征、診療經(jīng)過及宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)經(jīng)驗，以提高IMP 的診療水平。

1 病例報告

患者 女，32 歲，孕1 產(chǎn)0。因停經(jīng)39 d，陰道出血10 d，伴下腹隱痛7 d，于2022 年9 月22 日收治入院。患者既往月經(jīng)規(guī)律，近半年月經(jīng)：經(jīng)期7 d，月經(jīng)周期37～40 d，末次月經(jīng)2022 年8 月14 日。因天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（我院）婦科彩色超聲提示子宮內(nèi)膜息肉？，2022 年5 月30 日行宮腔鏡檢查+診斷性刮宮術(shù)，宮腔鏡下見宮頸管橢圓形，深3 cm，宮腔形態(tài)正常，深約9 cm，雙側(cè)輸卵管開口可見，子宮內(nèi)膜稍厚，前壁可見多發(fā)息肉樣增生，未見異常血管走行。搔刮頸管，行宮頸印片1 張，行診斷性刮宮，刮出內(nèi)膜組織約10 g，標(biāo)本分別送病理，術(shù)后病理示：增殖晚期-早分泌期子宮內(nèi)膜，伴息肉樣改變。免疫組織化學(xué)檢查示：雌、孕激素受體均陽性，P53 陰性，Ki-67（10%+）。術(shù)后予地屈孕酮片10 mg，2 次/d，月經(jīng)第15 天開始口服14 d，連續(xù)3 個周期。2022 年9月19 日因停經(jīng)36 d，陰道出血7 d，下腹隱痛4 d 就診于我院婦科門診。查人絨毛膜促性腺激素β 亞單位（human chorionic gonadotropin-β，β-hCG）10 910.54 U/L，雌二醇469.63 pg/mL（1 pg/mL=3.66 pmol/L），孕酮11.87 ng/mL（1 ng/mL=3.17 nmol/L）。經(jīng)腹部彩色超聲示：子宮內(nèi)膜厚度1.2 cm，宮腔內(nèi)未見明顯胎囊回聲，子宮附件未見明顯異常。建議復(fù)查，未予藥物治療。2022 年9 月22 日患者仍有陰道出血，伴下腹隱痛，于我院門診查經(jīng)陰道婦科彩色超聲示：子宮前位，大小7.4 cm×6.1 cm×5.7 cm，子宮宮底肌壁偏左近宮角處可見一不規(guī)則囊性回聲，大小為2.0 cm×0.9 cm×0.6 cm，其內(nèi)隱約可見卵黃囊，未見胎芽；內(nèi)膜厚度2.2 cm，居中；肌壁回聲均勻，宮頸未見明顯異?；芈暎p側(cè)卵巢可見；直腸子宮陷凹可見液性暗區(qū)，深約1.1 cm；彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI）示未見明顯異常血流信號（見圖1）。提示：子宮宮底肌壁間妊娠？子宮內(nèi)膜增厚；盆腔積液。β-hCG 為20 675.92 U/L。遂以“異位妊娠-IMP？”收入院。

圖1 經(jīng)陰道彩色超聲圖

入院后立即于全身麻醉下行宮腹腔鏡聯(lián)合下異位妊娠探查術(shù)。術(shù)中腹腔鏡下見：子宮宮底偏左略向外膨出，范圍約1 cm×2 cm，漿膜完整、充血、質(zhì)軟、邊界清、表面見血管走行（見圖2）。宮腔鏡下見：宮腔形態(tài)失常，子宮內(nèi)膜較厚，血管走行豐富，宮底部可見粘連帶，雙側(cè)輸卵管開口可見，宮底部偏左近宮角處可見一孔隙，大小0.5 cm×0.5 cm，自孔隙間可見積血塊流出，以鏡體光源置于孔隙處，腹腔鏡下宮底偏左膨出處可見光源（見圖3）。擬行腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡下宮底肌壁間妊娠組織物清除術(shù)。臺下更換宮腔鏡電切鏡，再次確認左側(cè)宮底近宮角孔隙，腹腔鏡監(jiān)護下以針狀電極分離孔隙周圍粘連，見竇道與妊娠病灶相通，暴露妊娠組織物，大小約2 cm×2 cm，以環(huán)形電極分次剝離、切除妊娠殘留物并取出，觀察創(chuàng)面無明顯活動性出血，以電切環(huán)修整孔隙周圍組織。腹腔鏡下見子宮底偏左膨出處回縮（見圖4）?？紤]仍存在持續(xù)妊娠風(fēng)險，于左側(cè)宮角向妊娠種植方向穿刺，肌內(nèi)注射甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）10 mg，以降低肌壁間殘留的滋養(yǎng)細胞的活性。術(shù)后病理回報：（近左側(cè)宮角肌壁間）取材為絨毛組織及滋養(yǎng)葉細胞，符合IMP。免疫組織化學(xué)檢查示：hCG（+），P57（+），Ki-67（10%+）。術(shù)后1 d、7 d β-hCG 逐漸下降，腹部傷口愈合良好出院。出院后每周復(fù)查β-hCG，術(shù)后15 d（1 810.84 U/L）較術(shù)后7 d（1 465.32 U/L）有小幅升高，但隨后幾周逐漸下降，術(shù)后52 d 降至35.44 U/L。

圖2 腹腔鏡下子宮圖

圖3 腹腔鏡下可見外凸部位透光實驗陽性

圖4 術(shù)后腹腔鏡下子宮圖

2 討論

IMP 的妊娠病灶被子宮肌層組織包圍，胎囊侵入覆蓋其周圍的肌壁組織，如未能及時診斷和治療，易導(dǎo)致子宮破裂[2]。研究表明，孕周≥10 周且胎囊位于宮底的患者子宮破裂風(fēng)險是孕周＜10 周且胎囊位于宮底者的7～8 倍[3]。

2.1 IMP 的病因及高危因素目前IMP 發(fā)病機制尚不明確，綜合國內(nèi)外文獻報道，多數(shù)學(xué)者認為IMP的發(fā)生與下列因素有關(guān)：①子宮內(nèi)膜缺陷，即人工流產(chǎn)、刮宮[4]、放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器、子宮穿孔、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜手術(shù)[4]和剖宮產(chǎn)手術(shù)等宮腔操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，受精卵從缺陷的內(nèi)膜處植入子宮肌層；②子宮漿膜層缺陷，如盆腔炎癥、子宮手術(shù)等使部分漿膜破壞形成缺損，受精卵種植在子宮漿膜缺損處而植入子宮肌層；③體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET），IMP 在IVF-ET 患者中并不罕見[5-6]；④子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌病[7]，子宮腺肌病的肌層內(nèi)異位子宮內(nèi)膜在雌、孕激素的作用下蛻膜化，囊胚著床在蛻膜化的子宮肌層中；⑤滋養(yǎng)細胞活性增強而蛻膜防御功能減退。本例患者于就診前4 個月曾行宮腔鏡檢查+診斷性刮宮術(shù)，本次宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中宮腔鏡下見宮腔形態(tài)失常，宮底部可見粘連帶，患者本次為自然妊娠，既往宮腔手術(shù)操作可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷或?qū)m腔粘連，或許是導(dǎo)致胚胎植入子宮肌層的病因。

2.2 IMP 的臨床表現(xiàn)IMP 主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛和不規(guī)則陰道出血，與其他部位異位妊娠（宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠、瘢痕妊娠）、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病、先兆流產(chǎn)相似，缺乏特異性臨床表現(xiàn)。部分患者無不適癥狀，單純因停經(jīng)而就診。本例患者就診時有陰道不規(guī)則出血及下腹痛的臨床癥狀，符合IMP臨床表現(xiàn)，但仍需影像學(xué)檢查進一步明確診斷。

2.3 IMP 的診斷IMP 早期診斷困難，在超聲及MRI 檢查不完善時，通常是在患者發(fā)生急腹癥、失血性休克而行急診手術(shù)時發(fā)現(xiàn)子宮破裂，多在手術(shù)中結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果明確診斷。血β-hCG 結(jié)合高分辨率的超聲或MRI 可以實現(xiàn)IMP 的早期診斷，但仍有一部分通過術(shù)中探查結(jié)合術(shù)后病理才能明確診斷。高分辨率經(jīng)陰道超聲有助于IMP 的早期診斷[8]，經(jīng)陰道三維超聲可清楚地顯示出宮底肌層內(nèi)不均回聲包塊與宮腔間形成一個細長的低回聲竇道[5]。當(dāng)超聲檢查不清晰時，可進一步行MRI 以明確病灶位置[9]。IMP 易與子宮肌瘤退行性變、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病、其他部位異位妊娠等混淆。當(dāng)超聲觀察到子宮肌壁間類似肌瘤囊性變或子宮腺肌病囊性異位病灶的暗區(qū)樣回聲，在沒有血β-hCG 結(jié)果或其水平升高不顯著（IMP 早期或肌壁間妊娠物發(fā)育不良）的前提下，首先考慮子宮肌瘤或子宮腺肌瘤，容易誤診[10]。若血β-hCG 升高顯著，超聲下子宮內(nèi)膜與肌壁間病灶界限不清，則需要注意與其他疾病相鑒別。本例患者經(jīng)陰道超聲顯示子宮肌壁間孕囊型回聲，胎囊形狀不規(guī)則，胎囊內(nèi)可見卵黃囊，未見胎芽組織，胎囊周邊肌層內(nèi)可見少許血流信號，結(jié)合較高的β-hCG 水平，可以明確診斷IMP。筆者認為超聲檢查應(yīng)重點關(guān)注胎囊的位置、胎囊與宮腔及子宮漿膜層的距離和關(guān)系、是否形成竇道，以便更好地指導(dǎo)臨床治療。如仍不能明確診斷，可進一步行宮腹腔鏡聯(lián)合探查以明確診斷并治療。

2.4 IMP 的治療IMP 的臨床治療無明確的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，應(yīng)根據(jù)患者胎囊著床位置、大小、子宮肌層破壞程度、患者生命體征是否平穩(wěn)、臨床癥狀的嚴重程度、血β-hCG 水平及患者是否有保留生育功能的意愿而選擇個體化治療方案。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于避免嚴重并發(fā)癥以及保護患者生育功能尤為重要。治療方式包括期待治療、手術(shù)治療（腹腔鏡、宮腔鏡[11]、開腹手術(shù)）、藥物治療（全身或局部MTX給藥）及介入治療（子宮動脈栓塞術(shù)）等。藥物治療創(chuàng)傷性較小，但需要長期隨訪。有文獻認為保守治療是完全性IMP 的首選，并且更傾向于局部給藥，局部給藥的藥物劑量明顯低于全身給藥，可降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，但異位妊娠病灶消失和β-hCG 下降至正常的時間較長，平均時間為71 d[12]。Esther 等[13]報道1例陰道大量出血的IMP 患者行刮宮術(shù)后放置Bakri球囊，術(shù)后肌內(nèi)注射2 次MTX，β-hCG 于10 周恢復(fù)正常。對于藥物治療無效、異位妊娠病灶持續(xù)存在、臨床癥狀患者無法耐受、胎囊較大、患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定或無法長期隨訪而有較高出血風(fēng)險的患者，則需考慮手術(shù)治療。Peng 等[7]報道1 例應(yīng)用高強度聚焦超聲消融聯(lián)合全身MTX 給藥治療IMP，治療后4 周β-hCG 降至正常，4 個月后MRI 檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹腔鏡手術(shù)是早期IMP 的安全有效的治療方法，能夠保護患者的生育能力[14-15]。宮腔鏡手術(shù)適用于竇道將妊娠囊與宮腔連接的患者[16]。宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中必要時可使用垂體素，可以減少術(shù)中子宮出血，增強子宮收縮，更好地指示肌壁間胎囊的位置[17]。

本例患者術(shù)前行經(jīng)陰道超聲檢查時宮腔內(nèi)未見胎囊回聲，肌壁間胎囊內(nèi)可見卵黃囊，結(jié)合患者血β-hCG 升高，主要考慮IMP。但臨床中超聲下肌壁間回聲變化較大，僅憑經(jīng)陰道二維超聲檢查很難得出結(jié)論，如果診斷不明確還需要進一步行經(jīng)陰道三維超聲和MRI 檢查。IMP 手術(shù)治療選擇宮腔鏡還是腹腔鏡，取決于子宮肌層受累范圍、孕周、胎囊大小和位置、患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性、生育需求及術(shù)者所擅長的手術(shù)方式。術(shù)中盡可能減小對子宮內(nèi)膜及肌壁的損傷，保護患者的生育功能。無論采用哪種手術(shù)方式，術(shù)后都存在少量絨毛植入子宮肌層的可能，為避免持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，術(shù)后可以在局部肌內(nèi)注射MTX。為了保護本例患者的生育功能，盡量減少子宮肌層損傷，故宮腔鏡手術(shù)范圍較小，子宮肌層可能還有妊娠組織殘留，因而注射MTX 后β-hCG 水平下降緩慢。

IMP 早期誤診會導(dǎo)致后期治療復(fù)雜化，建議超聲醫(yī)師進一步了解患者的血β-hCG 水平，要注意明確IMP 病灶的大小、位置及與肌壁間的關(guān)系，增強對于異位妊娠的判斷，減少漏診的發(fā)生。臨床醫(yī)生與超聲醫(yī)生間及時、良好的溝通對IMP 的診斷準(zhǔn)確性和選擇最佳治療方法也十分重要。經(jīng)陰道超聲可以作為診斷IMP 的首選方法，宮腹腔鏡聯(lián)合探查既可以快速明確診斷又可以同時行微創(chuàng)手術(shù)，對于有生育需求的患者盡量保護生育功能。