譚 屾,崔愛民,柏 楠,盧 帥,查曄軍

(1首都醫(yī)科大學附屬北京積水潭醫(yī)院普通外科,北京 102208;2首都醫(yī)科大學附屬北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科;*通訊作者,E-mail:tanpaula@163.com)

代謝性骨病被認為是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(primary hyperparathyroidis,pHPT)后期的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)多種多樣,以骨質(zhì)疏松最為常見。由于對pHPT的認識不足及缺乏相關(guān)的篩查制度,目前國內(nèi)對pHPT的診治仍以癥狀型病例為主,誤診、誤治情況并不少見,無癥狀型pHPT診出率更低。我院2009—2020年共收治了105例pHPT患者,其診治過程比較客觀地反映出了國內(nèi)對pHPT診治現(xiàn)狀,以期引起基層臨床醫(yī)師對骨科病人中pHPT的重視,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

1 材料與方法

1.1 病例資料

105例pHPT患者,男性34例,女性71例,年齡15～79歲,平均(40.11±13.81)歲,其中103例因骨病就診于我院骨科,確診為代謝性骨病后轉(zhuǎn)入外科治療,2例因頸部腫物就診于外科門診,明確pHPT診斷后收入外科病房。院內(nèi)經(jīng)雙能骨密度檢查92例存在骨質(zhì)疏松(Tscore≤-2.50SD),9例低骨量(-2.50SD﹤Tscore≤-1.00SD),僅4例骨量在正常范圍。

1.2 方法

回顧性分析我院2009—2020年105例pHPT患者發(fā)病時間、就診時間、就診原因,就診醫(yī)院、就診科室及相關(guān)的診斷、治療。記錄所采取的治療措施及效果,分析病情的變化及加重誘因,并說明于我院確診的方法。

2 結(jié)果

2.1 患者發(fā)病至確診時間

105例pHPT患者中103例就診我院時首診于骨科,僅2例首診于外科,105例均有相關(guān)的骨科癥狀病程。發(fā)病后首次就診至pHPT確診的時間我們統(tǒng)計為誤診時間(見表1)。結(jié)果顯示:總癥狀(骨科)病程中位時間36個月,而大于36個月的病例占40.0%(42/105),最長者480個月。發(fā)病后0個月就診者僅占38.1%(40/105),超過6個月(中位數(shù))未就診者占40.0%(42/105)。入我院前誤診率97.1%(102/105),誤診期24(中位數(shù))個月,37.1%(35/105)的病例誤診時間超過24個月。

表1 105例pHPT患者發(fā)病及就診時間情況

2.2 患者就診我院前骨病診治情況

102例誤診病例均有外院就診史,誤診期間曾就診過的二、三級醫(yī)院2～7家,平均3家(未能統(tǒng)計到就診同一醫(yī)院的頻次)。就診科室主要為骨科,骨骼、肌肉癥狀是就診的主要原因(見表2),其中下肢癥狀所占比例最大(88/102),2例因腎結(jié)石首診于泌尿外科,后因出現(xiàn)骨骼、肌肉癥狀就診于骨科。骨科醫(yī)師相應(yīng)的診斷以骨質(zhì)疏松、骨腫瘤、病理性骨折最為常見(見表3)。

表2 102例pHPT就診骨科的主要癥狀

表3 骨科就診期間相關(guān)疾病的診斷及分布

誤診期間骨科的針對性處理主要包括非手術(shù)及手術(shù)治療。102例患者均有服藥治療經(jīng)歷,大多為消炎、鎮(zhèn)痛等對癥性藥物治療,效果均不佳;補鈣治療似有一定效果,但效果不穩(wěn)定、欠持久,癥狀仍進行性加重;抗風濕病治療則基本無效。針對骨骼病變(如骨腫瘤、病理性骨折、脊柱關(guān)節(jié)病變)有33例患者于外院接受了相關(guān)手術(shù)治療,其中14例接受過2～3次骨科手術(shù)(見表4)。

表4 33例患者骨科相關(guān)手術(shù)情況

骨囊腫手術(shù)后,局部囊腫消失,但患者術(shù)前癥狀均無緩解,部分病例手術(shù)部位近端、遠端及其他部位相繼出現(xiàn)相似骨病變,患者常因手術(shù)打擊后相關(guān)癥狀明顯加重。病理性骨折內(nèi)固定手術(shù)后,骨折端愈合緩慢,表現(xiàn)為骨痂出現(xiàn)晚,延遲愈合甚至骨折不愈合。病例調(diào)查中發(fā)現(xiàn)骨科手術(shù)中,因骨質(zhì)疏松嚴重,術(shù)中鋼板、螺絲釘內(nèi)固定欠牢固,令術(shù)者對內(nèi)固定的效果產(chǎn)生顧慮,甚至術(shù)中患肢骨折復位所必須的肢體牽引受到一定限制,導致術(shù)后不能及時功能鍛煉,負重鍛煉也因術(shù)者的警告而延期。另有9例患者因骨質(zhì)疏松被迫放棄內(nèi)固定手術(shù),病理性骨折僅采取了石膏外固定或肢體牽引,畸形愈合造成肢體短縮、變形,嚴重影響了肢體功能并增加了二期手術(shù)的難度。椎間盤手術(shù)并未緩解下肢及腰部癥狀,而關(guān)節(jié)置換及病變骨(疑為骨腫瘤)的切除給患者帶來永久的損害。2例合并膝關(guān)節(jié)畸形者行矯形手術(shù)未能矯正畸形。

2.3 轉(zhuǎn)來我院診治的原因

102例患者經(jīng)外院診治后最終轉(zhuǎn)來我院骨科進行治療。102例患者均有不同程度的病情加重過程,且呈緩慢進行性加重特點,部分病例短期內(nèi)病情迅速加重出現(xiàn)在外傷和骨科手術(shù)后,特點為肢體及全身癥狀加重程度與傷情及手術(shù)創(chuàng)傷程度明顯不符。有4例患者病情加重與妊娠、哺乳相關(guān)。病情加重是轉(zhuǎn)來我院的主要原因,而骨腫瘤及病理性骨折的診斷存在疑問及相關(guān)治療效果不佳是轉(zhuǎn)來我院的又一原因。骨質(zhì)疏松雖在本組病例中普遍存在(92/105),于外院已明確診斷者41例,但僅因骨質(zhì)疏松而轉(zhuǎn)來我院者只有4例。骨折術(shù)后愈合不理想雖常見于本組病例,但因此轉(zhuǎn)來我院者僅有1例(17歲女性患者,股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后1年不愈合)。

2.4 轉(zhuǎn)來我院時患者狀態(tài)

105例患者入院時,下肢功能障礙最為普遍,且與病變程度相關(guān)。26例臥床,無法站立、行走,生活不能自理,勞動力完全喪失,其中伴肢體嚴重畸形者5例。28例下肢活動明顯受限,行走困難,需扶拐,生活部分自理,僅能從事輕微活動,伴肢體嚴重畸形者6例。45例患者下肢不同程度功能障礙,嚴重者明顯跛行,呈現(xiàn)“鴨步”搖擺步態(tài);輕者行走時下肢疼痛、乏力,上下樓梯及蹲起受限,伴肢體畸形者共3例。僅有4例患者無明顯下肢癥狀。轉(zhuǎn)來我院時,骨科相關(guān)檢查比較完善,部分病例除骨科相關(guān)影像學檢查結(jié)果外,還備有風濕、免疫學檢查結(jié)果及骨病變病理學結(jié)果。而完成了血鈣、磷及堿性磷酸酶檢查者僅有17例,雖然其化驗結(jié)果均明顯異常,但缺乏進一步針對性的檢查及解釋。

2.5 我院診治過程

105例患者首先行血鈣磷、堿性磷酸酶及iPTH檢查(見表5),根據(jù)化驗結(jié)果完成定性診斷。

表5 105例患者血鈣磷、ALP及iPTH檢測結(jié)果分析

105例患者中76例的化驗結(jié)果是pHPT臨床典型表現(xiàn):iPTH的升高伴隨血鈣、血ALP升高,血磷降低。28例表現(xiàn)為血鈣、血磷及血ALP結(jié)果單項或雙項異常。僅有1例(0.9%)患者iPTH的升高不伴隨血鈣、血磷及血ALP的異常。

定性診斷后的定位診斷:甲狀旁腺核素掃描(99m-Tc-MIBI雙時相法)顯示功能活躍病灶部位(功能定位),本組105例患者中102例成功定位病灶。頸部B超或CT檢查進一步了解病灶性狀及毗鄰關(guān)系(解剖定位),本組病例結(jié)合B超及CT檢查實現(xiàn)了105例病灶術(shù)前的準確定位。

根據(jù)定位診斷105例患者接受了外科手術(shù)治療并順利切除病灶,有效緩解了pHPT狀態(tài)。105例患者術(shù)后病理結(jié)果提示:甲狀旁腺單發(fā)腺瘤98例,雙腺瘤1例,甲狀旁腺癌6例,無甲狀旁腺增生及多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤綜合征(MEN)病例。術(shù)后定期隨訪,pHPT狀態(tài)消失,肌肉、骨骼癥狀多于術(shù)后1個月緩解,骨病緩解多延遲至術(shù)后3～6個月。3例甲狀旁腺癌患者于術(shù)后2～3年復發(fā),其中2例局部復發(fā)伴多處肺轉(zhuǎn)移,雖經(jīng)多次手術(shù)及相關(guān)治療,最終死于高鈣血癥,而另1例成功切除頸部復發(fā)灶,未發(fā)現(xiàn)遠隔轉(zhuǎn)移,再次手術(shù)后骨骼、肌肉癥狀緩解良好,目前術(shù)后已2年,處于密切觀察中。針對骨骼病變,與我院骨腫瘤科及矯形骨科緊密協(xié)作,確定合理的手術(shù)時機及治療方案:對于55例伴有骨囊腫樣及溶骨樣病變的患者,pHPT手術(shù)治療后僅強調(diào)局部保護措施,不采取特殊骨科處理。伴有病理性骨折(骨折期<1個月)的病例,選擇與外科手術(shù)同期內(nèi)固定手術(shù)或外科手術(shù)后血鈣磷代謝相對穩(wěn)定后行內(nèi)固定手術(shù),內(nèi)固定術(shù)式及內(nèi)固定器材的選擇兼顧到了骨質(zhì)疏松問題。于外院已完成骨折內(nèi)固定手術(shù)者,pHPT手術(shù)后密切觀察骨痂形成情況,并及時指導患者完成針對性的肢體功能鍛煉。對于肢體畸形需要矯正及陳舊性骨折畸形愈合病例,考慮到骨質(zhì)疏松嚴重及內(nèi)固定較困難,選擇二期手術(shù),即外科手術(shù)有效治療pHPT后6個月。骨質(zhì)疏松者于外科手術(shù)后合理補鈣及維生素D劑治療,定期復查骨密度,并根據(jù)骨密度恢復情況指導合理的機體運動強度,以減少恢復期出現(xiàn)骨折情況。

2.6 pHPT術(shù)后骨病恢復情況

pHPT術(shù)后經(jīng)合理的補鈣治療,骨痛及肌肉酸痛癥狀最先緩解,大部分患者于術(shù)后1周左右癥狀明顯減輕。下肢肌力恢復多于術(shù)后1個月左右,隨訪結(jié)果顯示主要表現(xiàn)為站立、行走功能的改善。骨密度恢復于術(shù)后6個月內(nèi)恢復較快,6個月后恢復減緩,完全恢復(6～24個月)時間的長短與年齡有關(guān),年輕者恢復快,而老年人恢復較慢。溶骨性病變及骨囊腫樣病變于術(shù)后3個月開始出現(xiàn)囊腫部位骨質(zhì)填充現(xiàn)象,6個月后可見到囊腫明顯填充表現(xiàn),骨皮質(zhì)隆起變形逐漸恢復(見圖1)。病理性骨折于術(shù)后3個月復查時可見到連續(xù)骨痂形成。

A.術(shù)前 B.術(shù)后3月 C.術(shù)后6月

3 討論

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是由于甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素過多,而引起鈣磷代謝異常為特征的一種疾病,多由甲狀旁腺腺瘤引起,少數(shù)由甲狀旁腺增生或腺癌引起。該病可發(fā)生于任何年齡的人群,據(jù)歐州統(tǒng)計,該病發(fā)病率在男性約為1/2000、在女性約為1/500[1],在美國的發(fā)病率為0.2%～1.0%[2],在國內(nèi)尚缺乏相關(guān)發(fā)病率的數(shù)據(jù)。該病會造成骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化、骨吸收破壞、纖維囊性骨炎及軟組織鈣化等改變。甲狀旁腺參與骨組織的分解與合成。甲狀旁腺病變會使PTH分泌過多,破骨細胞的活性增高,從而導致骨質(zhì)脫鈣與溶解吸收。該病患者多存在PTH持續(xù)升高及血鈣升高。病程早期癥狀多不明顯,隨疾病發(fā)展可出現(xiàn)骨骼、肌肉、泌尿、消化、神經(jīng)等多系統(tǒng)異常。癥狀復雜多樣,可累及全身各個器官,尚有部分pHPT患者表現(xiàn)為無癥狀[3]。而癥狀型pHPT又分為3型:腎型、骨型、混合型。骨型在3型中最為多見,以骨病理損害表現(xiàn)為主。骨骼系統(tǒng)損害表現(xiàn)的癥狀多種多樣,病程越長,病理損害越為嚴重[4]。這些均使該病極易誤診及漏診。疾病一旦誤診往往會造成原發(fā)病治療延誤及?？铺幚砩系腻e誤。

PTH主要通過其靶器官骨和腎發(fā)揮作用,其異常變化使骨礦代謝速率異常引起骨量變化[5]。引起骨病類型主要取決于激素在血液循環(huán)中的水平,增長速率及持續(xù)時間等因素[6]。本院12年間收治的105例pHPT患者除2人因甲狀旁腺腫物首診于我科之外,其余均以骨科為首診科室。在本研究中102例患者就診我院前均有外院骨科就診史,而由于一些醫(yī)院骨科醫(yī)師對pHPT認識不足,使患者誤診中位時間長達24個月之久,進一步導致?？铺幚砩系腻e誤,從而使患者病程延長導致嚴重的骨病損害。而我院加強臨床醫(yī)師對pHPT的認識學習,對骨科患者常規(guī)進行血鈣、血磷、血堿性磷酸酶檢查。入院后患者由于常規(guī)檢查出現(xiàn)血鈣、血磷、血堿性磷酸酶結(jié)果異?；蚬怯跋駥W異常疑為甲狀旁腺機能亢進,追加查iPTH水平明顯增高后,及時轉(zhuǎn)入我科行手術(shù)治療。

筆者認為對于以下幾類患者均應(yīng)引起對pHPT的高度懷疑,從而進行必需的相關(guān)定性及定位診斷及鑒別診斷:①血鈣升高,iPTH升高的患者,或有升高史的患者;②與年齡不相符的骨質(zhì)疏松,尤其是X線發(fā)現(xiàn)脫鈣明顯者;③所有原因不明的病理性骨折者;④反復出現(xiàn)及長期存在泌尿系結(jié)石者;⑤心電異常而血鈣升高者等。目前pHPT定性診斷主要依靠血鈣和PTH的測定,另外血磷降低、血堿性磷酸酶(AKP)增高,尿鈣、尿磷增高也有一定的意義。而pHPT的定位診斷有:頸部B超及CT檢查是最方便、快捷、無創(chuàng)的定位診斷方法[7,8],甲狀旁腺核素掃描(99m-Tc-MIBI雙時相法)是目前最常用放射性核素成像方法,其敏感度高[9,10]。

因此,加強臨床醫(yī)師的繼續(xù)教育,特別是加深基層醫(yī)療單位中一線骨科醫(yī)生對pHPT認知,面對復雜嚴重骨病理損害時考慮本病的可能性。通過血鈣、血磷、PTH、血堿性磷酸酶結(jié)果加以驗證。如果這些結(jié)果出現(xiàn)異常,應(yīng)加查iPTH,以定性診斷本病,而本病一旦確診,及時轉(zhuǎn)入外科進行相應(yīng)的定位診斷后行甲狀旁腺手術(shù),是提高我國原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進發(fā)現(xiàn)率并降低致畸、致死率的有效措施[4,11]。