邱麗華 吳淑明 何小鳳

【摘要】本文總結(jié)了1例胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者行肝移植術的圍手術期血糖管理的經(jīng)驗。護理要點包括：在常規(guī)肝移植術圍術期護理策略的基礎上，嚴密監(jiān)測患者血糖，及時調(diào)整藥物糾正血糖波動；加強患者飲食指導，配合和完善血糖控制；輔助青春叛逆期患者與家屬建立良好的交流方式，經(jīng)過精心治療和護理，患者術后25d出院，隨訪1個月，恢復良好。

【關鍵詞】胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；肝轉(zhuǎn)移；肝移植；血糖監(jiān)控

Perioperative blood glucose nursing care of a patient with pancreatic neuroendocrine tumor liver metastasis undergoing liver transplantation

QIU Lihua， WU Shuming， HE Xiaofeng

First Affiliated Hospital of Sun Yat sen University， Guangzhou， Guangdong 510000， China

【Abstract】This article summarizes the experience of perioperative blood glucose management in a patient with liver metastasis from pancreatic neuroendocrine tumors undergoing liver transplantation. The key points of nursing include： on the basis of routine perioperative nursing strategies for liver transplantation， strict monitoring of patients blood sugar， timely adjustment of medication to correct blood sugar fluctuations； Strengthen patient dietary guidance， cooperate and improve blood sugar control； Assist patients in the rebellious period of youth in establishing a good communication mode with their families. After careful treatment and care， the patient was discharged 25 days after surgery， followed up for 1 month， and recovered well.

【Key Words】Pancreatic neuroendocrine tumors； Liver metastasis； Liver transplantation； Blood glucose monitoring

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms， pNENs）是一種罕見的胰腺腫瘤，約占原發(fā)性胰腺惡性腫瘤的3%，起源于胰腺中的內(nèi)分泌細胞。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有高度異質(zhì)性。根據(jù)患者是否出現(xiàn)因腫瘤分泌激素所導致的相應臨床表現(xiàn)，可將其分為有功能性和無功能性兩類[1-2]。功能型胰島素腫瘤，分泌大量胰島素，進而引起患者發(fā)作性低血糖綜合征。其典型的臨床表現(xiàn)是“Whipple三聯(lián)征，包括腎上腺素能癥狀（如心悸、震顫等）和膽堿能癥狀（如出汗、饑餓、感覺異常等）等一系列自主神經(jīng)癥狀；意識模糊、焦慮、反應遲鈍、視物模糊、癲癇發(fā)作、短暫意識喪失及低血糖昏迷等中樞神經(jīng)癥狀[1-2]。肝臟是pNENs最常見的轉(zhuǎn)移器官，pNENs患者中有50%會發(fā)生同步或非同步肝轉(zhuǎn)移。若發(fā)生肝轉(zhuǎn)移無法手術切除原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶時，可綜合考慮患者情況及病理特征，評估進行肝移植手術的可行性[3-4]。腫瘤切除或肝移植手術切除功能性腫物后會導致術后應激性高血糖風險[5]，高血糖不利于患者術后恢復，增加傷口感染風險[6-8]。我院收治1例胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)多學科會診討論，制定了肝移植手術救治和護理方案?，F(xiàn)將護理方法總結(jié)如下，為臨床護理工作提供借鑒。

1 病例資料

患者，男，14歲，于2019年1月開始出現(xiàn)反復意識不清、低血糖發(fā)作。2019年4月經(jīng)PET—CT檢查發(fā)現(xiàn)：胰尾部占位，大小約1.3×1.8×2.0cm，糖代謝增高，考慮診斷胰島素瘤。2020年4月行腹腔鏡下胰腺腫瘤切除術+脾切除術，術后病理結(jié)果顯示：Ki67約3%，CK（+），CgA（+），Syn（+），insulin（+），會診考慮為NET，G2，術中可見脈管瘤栓，淋巴結(jié)1枚未見轉(zhuǎn)移，術后血糖恢復正常?；颊?020年5月再次出現(xiàn)低血糖癥狀。2020年8月PET—CT檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，糖代謝增高，行肝穿刺活檢術，未見到腫瘤組織，后經(jīng)腹腔鏡行肝穿刺活檢，術中可見肝臟表面多個散在分布轉(zhuǎn)移病灶，術后病理經(jīng)會診，提示為NET，G2，Ki67>3%，基因檢測提示TMB 4.06Mut/Mb，PD—L1陽性細胞約40%。2020年10月—2022年10月期間，患者服用二氮嗪、索坦、行拓益、美卓樂等藥物抑制胰島素分泌，依維莫司抗腫瘤及升血糖治療，期間偶發(fā)低血糖。

2022年3月CT復查肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，較前相仿，院期間血波動在1.5～5.9mmol/L，期間反復低血糖，予規(guī)律進食、口服葡萄糖及葡萄糖注射液維持治療。再次行肝穿刺活檢術。術后病理結(jié)果：穿刺肝組織內(nèi)可見巢片及條索狀分布的腫瘤細胞，瘤細胞呈圓形，大小欠一致，核染色質(zhì)細，核仁不明顯，偶見核分裂，高度疑為轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，免疫組化：腫瘤細胞Syn（+），CgA（+），CD56（—），Ki—67約10%（+），CK（+），SSTR2約95%（+），MGMT約95%（+），Insulin（+），Glucagon（+），Gastrin（-），Somatostatine 個別細胞（+）。結(jié)合HE形態(tài)及免疫組化結(jié)果，病變符合肝轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤NET，G2。考慮藥物方案效果不佳，于消化內(nèi)科行TAE術治療一次。治療后，患者精神可，胃納可，睡眠可，二便正常，體重無明顯變化。考慮患者年齡低于50， 腫瘤分化良好， Ki-67 指數(shù)< 10%，分級 G2 期。于2023年4月，實施肝移植手術。患者術前葡萄糖水平（3.7～5.4 mmol/L）， 術后葡萄糖水平升至20.6 mmol/L，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術后血糖改變通常對腫瘤是否徹底清除具有提示作用。移植手術后，患者血糖上升至17.0mmol/L，遠大于術前兩倍。

2 護理

2.1 術前護理

患者患病期間反復低血糖，嚴重的低血糖可引起昏迷，危及患者生命安全，因此術前低血糖的及時發(fā)現(xiàn)和處理對該患者尤其重要。術前建議患者安裝動態(tài)血糖監(jiān)測儀以便隨時監(jiān)測血糖，患者拒絕，多次加強血糖監(jiān)測重要性宣教均無效；予Q4h取末梢血監(jiān)測血糖，低血糖處理后臨時加測?；颊叻酶羟搴笈糯蟊?次，測隨機血糖為2.5mmol/ L，遵醫(yī)囑立即給予10% 葡萄糖注射液靜脈點滴， 半小時后，復測隨機血糖升至6.3mmol/L。手術當日，患者空腹血糖3mmol/L，遵醫(yī)囑予10%葡萄糖注射液500mL靜脈點滴，維持血糖在3.6mmol/L，患者精神狀態(tài)良好，無訴不適，順利進行手術。

2.2 術后護理

2.2.1 實時監(jiān)測血糖，微量調(diào)控胰島素用藥

胰島素瘤以分泌大量胰島素引起發(fā)作性低血糖綜合征為特征，具體包括一系列自主神經(jīng)癥狀和中樞神經(jīng)癥狀[2]。手術后的血糖升高，通常對腫瘤是否徹底清除具有提示作用[5]，而高血糖對于術后恢復十分不利，因此對于該病例，我們重點監(jiān)測和關注患者術后血糖變化，并及時有效控制血糖，以減少術后感染，傷口愈合不良等術后并發(fā)癥[7-9]。

術后第1d，遵醫(yī)囑予左上肢安裝動態(tài)血糖儀，進行連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測，及時、準確記錄血糖變化。 術后第2d，患者血糖開始升高，測得為14.6mmoL/L， 遵醫(yī)囑予甘舒霖R 40U+0.9% NS40mL以2～5mL/ h泵入，調(diào)控血糖， 血糖波動在6.8～13.6mmoL/L。 患者禁食期間，予靜脈營養(yǎng)支持，根據(jù)補液量與血糖濃度變化，予甘舒霖R調(diào)控血糖，使血糖穩(wěn)定在10mmoL/L以下。術后第4d，患者可進食，予低糖低鹽低脂飲食，并關注血糖變化。患者術后飲食量少，能量代謝紊亂，為避免低血糖發(fā)生，給與較低劑量胰島素皮下注射（餐前給與6iu優(yōu)泌樂， 睡前6iu諾和達）。期間血糖校正不佳，血糖波動范圍可達7.3～25.9mmoL/L， 手術10d后，患者狀況穩(wěn)定，免疫抑制藥物及進食狀況較為穩(wěn)定，予多次微調(diào)胰島素劑量，最終餐前給與14iu優(yōu)泌樂，睡前8iu諾和達，患者血糖穩(wěn)定，可維持在10mmoL/L 以下，并且無低血糖癥狀發(fā)生。

2.2.2 精控營養(yǎng)，穩(wěn)定血糖

研究表明，肝移植術后早期適當減少熱量和糖供給，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，使用胰島素控制血糖，將有助于患者術后康復[11]。常規(guī)肝移植患者術后應激性高血糖與腎上腺糖皮質(zhì)激素的使用相關。術后發(fā)生高血糖的概率和時間具有個體差異?；颊咝g后禁食期間，予靜脈營養(yǎng)支持，需注意聯(lián)合胰島素調(diào)節(jié)和控制血糖穩(wěn)定。一般情況下，在給予葡萄糖、脂肪乳和氨基酸的混合補液中，加入按葡萄糖胰島素1：6配置；當患者血糖控制不理想，仍發(fā)生高血糖時，予按照葡萄糖胰島素4：1的比例配置調(diào)整胰島素加入量。 當患者恢復進食后，反復提醒和囑咐患者及家屬，予低糖低鹽低脂飲食。因患者術前常低血糖發(fā)作，又值青春期，習慣和喜好高糖飲食。

2.2.3 藥物濃度監(jiān)測，調(diào)控血糖

患者術后服用雷帕霉素、他克莫司、依維莫司片三種藥物進行免疫抑制以及抗腫瘤治療。雷帕霉素是一種大環(huán)內(nèi)酯類化合物，具有抗菌、免疫抑制和抗腫瘤等作用[12-14]。其作用原理是與FKBP12蛋白結(jié)合，形成復合物，進而抑制mTOR信號通路，影響細胞的生長、分化和代謝等過程。他克莫司是一種鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，通過抑制白細胞介素-2的產(chǎn)生來抑制T細胞的活化和增殖。依維莫司片是一種含有依維莫司成分的藥物，它是一種雷帕霉素類似物，可以抑制mTOR信號通路，從而干擾胰島素信號通路的正常功能，導致細胞對胰島素不敏感[11-13]。

2.2.4 有效溝通增強青春期患者依從性對血糖管理的重要性

患者年僅14歲，正值青春年華之時患病，前后經(jīng)歷了手術、復發(fā)、再次手術，歷時近4年的病程。期間病情反復、手術治療創(chuàng)傷，以及家庭的經(jīng)濟壓力，導致患者和家屬都承受了巨大的心理壓力。

3 小結(jié)

綜上所述，本文詳細報道了胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者肝移植術后，在常規(guī)肝移植術后護理策略外，重點監(jiān)測和控制患者血糖濃度的相關臨床經(jīng)驗，為臨床護理工作提供借鑒。大量研究工作均報道，肝移植術后血糖的控制對于患者的康復具有重要影響，并且及時有效的血糖控制有助于逆轉(zhuǎn)繼發(fā)性或應激性的肝移植糖尿病。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療指南（2014）[J].臨床肝膽病雜志，2014，13（12）：919-922.

[2] 高鶴麗，徐近，虞先濬.2021年胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治的新進展[J].中國癌癥雜志，2021，32（9）：772-778.

[3] 原春輝，陶連元，修典榮.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移的治療策略[J].浙江醫(yī)學，2017，39（18）：1509-1512

[4] 侯宇宸，巫林偉，何曉順.肝移植治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移研究進展[J].中華移植雜志（電子版），2017，11（2）：109-113.

[5] 李勝超，李翠珍，周燁，等.集束化護理在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者血糖管理中的應用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2017，9（3）：260-201.

[6] 陳一梅，石炳毅，申晶.移植后糖尿病的發(fā)病機制及診療進展[J].中華器官移植雜志，2019，40（11）：701-704

[7] 中華醫(yī)學會器官移植學分會.中國移植后糖尿病診療技術規(guī)范[J].器官移植，2019，10（1）：1-9.

[8] 沈喜妹，嚴孫杰.臨床常見肝臟疾病合并糖代謝異常的臨床特點及處理[J].中華糖尿病雜志，2021，13（1）：4-10.

[9] 馮燕，謝海英.肝移植術后59 例圍手術期常見并發(fā)癥的護理[J].福建醫(yī)藥雜志，2016，38（1）：148-150.

[10] 劉紅艷，唐靜，周黎，等.預防肝移植患者肺部感染的集束化護理管理[J].護理學雜志，2020，35（3）：40-41，45

[11] 王森巖，丁蕾蕾，劉龍，等.肝移植受者的營養(yǎng)評價與管理[J].實用器官移植電子雜志，2017，11（7）：437-440.

[12] 李璐，陳慧真，梁星光，等.他克莫司致移植后糖尿病發(fā)病機制的研究和治療進展[J].中華移植雜志（電子版），2017，11（1）：44-49.

[13] 胡平亞，方國英，史東明.西羅莫司的抗腫瘤應用及不良反應概述[J].中國藥師，2014，17（1）：156-156.