傅曉碟,張樂(lè)樂(lè),張藝偉

肺癌是全球范圍內(nèi)癌癥相關(guān)性死亡的主要原因之一[1],其中男性發(fā)病率居高,嚴(yán)重威脅到人類(lèi)的健康與生命。胸腔鏡肺葉切除術(shù)已成為早期治療肺癌的主要術(shù)式[2],但病人術(shù)后肺部并發(fā)癥率依然很高甚至導(dǎo)致病人死亡[3-5]。肺康復(fù)訓(xùn)練可改善病人呼吸肌力,提高其肺功能,減少和預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[6-11]。目前,關(guān)于傳統(tǒng)肺康復(fù)訓(xùn)練的研究在探討訓(xùn)練方案、時(shí)間和結(jié)論中仍有不足,同時(shí)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化,應(yīng)用效果不一[12-13]。研究表明,下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)治療中的核心內(nèi)容[14-16],然而在肺惡性腫瘤研究的領(lǐng)域中尚未成熟。因此,探究術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)肺癌病人肺康復(fù)的應(yīng)用價(jià)值具有很大的意義。本文綜述下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在改善術(shù)后肺癌病人肺康復(fù)的研究進(jìn)展,為肺癌病人術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用提供科學(xué)性的指導(dǎo)。

1 下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的概述

1.1 下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的定義

下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是指通過(guò)大腿、小腿以及足部,有計(jì)劃、有組織、重復(fù)和有指導(dǎo)的身體活動(dòng),其目的是改善或保持身體健康的一個(gè)或多個(gè)組成部分[17]。

1.2 下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練影響肺康復(fù)的作用機(jī)制

通過(guò)某些器械或自身力量,病人的下肢以主動(dòng)或被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)方式,使全身或局部獲得肌群活動(dòng),抑制了肌細(xì)胞的凋亡和蛋白分解,改善肌肉的血液供應(yīng),從而增強(qiáng)肌肉的肌力耐力、體積與質(zhì)量;同時(shí),組織中的動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)增加,使氧合血紅蛋白(HbO2)解離進(jìn)一步加強(qiáng),進(jìn)而調(diào)節(jié)中樞以及外周化學(xué)感受器使呼吸加深加快,肺通氣增加;中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性適度提高,血液中的兒茶酚胺含量增多,通過(guò)與β2受體結(jié)合,肺泡毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張,增大呼吸膜的表面積,使肺通氣量增強(qiáng),糾正缺氧癥狀;另外,提高機(jī)體血清中總抗氧化劑的自由基補(bǔ)貨潛能,上調(diào)機(jī)體內(nèi)抗氧化酶的水平,從而增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)的抗氧化防御能力,強(qiáng)化線粒體的呼吸產(chǎn)能效率。

2 下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在肺康復(fù)應(yīng)用中的常見(jiàn)形式

2.1 踝泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

踝泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是基礎(chǔ)預(yù)防措施中較經(jīng)濟(jì)有效的方法之一。機(jī)體通過(guò)屈伸和環(huán)繞等踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),作用于比目魚(yú)肌和腓腸肌,通過(guò)肌肉活動(dòng)的擠壓,促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴回流。

2.2 直腿抬高訓(xùn)練

直腿抬高訓(xùn)練即雙腿伸直仰躺著,一手觸膝蓋部位,使膝關(guān)節(jié)保持伸直狀態(tài),另一只手握住踝部,慢慢地將其抬起,通過(guò)對(duì)神經(jīng)根的牽拉改善病人腿部麻木,促進(jìn)其血液循環(huán)。

2.3 屈膝抬腿訓(xùn)練

屈膝抬腿訓(xùn)練即病人仰臥于病床上,雙手置于臀部下方支撐骨盆,彎曲膝蓋和臀部并向胸部方向抬高,直到最高處后停頓一下即可返回起始姿勢(shì),之后進(jìn)行重復(fù)循環(huán),改善肌力,促進(jìn)血液循環(huán)。

2.4 腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是一種利用儀器帶動(dòng)病人或者病人自身主動(dòng)進(jìn)行的雙下肢、髖、膝關(guān)節(jié)屈伸主被動(dòng)運(yùn)動(dòng),其以作用力和反作用力為因子有效改善病人肺功能。

2.5 原地踏步、步行訓(xùn)練

原地踏步是指在同一位置的情況下進(jìn)行的雙腳不斷交互上抬的活動(dòng)。步行訓(xùn)練是在步態(tài)評(píng)定的基礎(chǔ)上,恢復(fù)獨(dú)立或者輔助步行能力的訓(xùn)練方式。其可有效提高病人心肌的韌性與強(qiáng)度,增強(qiáng)血管的彈性,減少血管壁破裂的發(fā)生,促進(jìn)血液循環(huán)和新陳代謝,進(jìn)而使心肺功能得到改善。

2.6 爬樓梯訓(xùn)練

爬樓梯訓(xùn)練也稱(chēng)為室內(nèi)的間歇訓(xùn)練,利用臀肌和大腿、小腿使向上爬樓梯時(shí),通過(guò)腿部肌肉的擠壓,使下肢的靜脈血液回流,有效改善機(jī)體心肌的血液供應(yīng)和新陳代謝,并加快心跳速度,升高呼吸頻率,提升最大攝氧量。

3 下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在肺康復(fù)應(yīng)用中的效果評(píng)價(jià)

3.1 呼吸困難程度

Borg呼吸困難評(píng)分主要用以評(píng)估病人感知到的呼吸困難程度,而且也可以作為評(píng)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)。其分值高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度就越大,也可用于評(píng)估肌肉在訓(xùn)練中的瞬時(shí)疲勞狀態(tài)[18]。

3.2 靜態(tài)肺功能測(cè)定

指在靜息狀態(tài)下對(duì)受試者的肺通氣功能和肺換氣功能進(jìn)行測(cè)定和評(píng)估,以判斷病人呼吸功能的基本狀態(tài),明確有無(wú)通氣功能障礙、類(lèi)型、程度。該測(cè)量方式受病人的身高、年齡、體重等多種生理因素的影響,故需以實(shí)測(cè)值與正常值的之比作為判斷病人檢查結(jié)果是否正常[16]。

3.3 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(Cardiopulmonary Exercise Testing,CPET)

CPET通過(guò)實(shí)時(shí)檢測(cè)在不同負(fù)荷條件下機(jī)體的氧耗量及二氧化碳排出量的變化,從而評(píng)價(jià)心肺儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力。該方法廣泛用以評(píng)價(jià)心肺康復(fù)中的功能、運(yùn)動(dòng)處方的制定、臨床療效及預(yù)后等方面[19]。

3.4 6 min步行試驗(yàn)(6-Minute Walk Test,6MWT)

6MWT是指病人在6 min內(nèi)以適宜的速度在50 m的步行道上行走的最大距離,可用于臨床醫(yī)生評(píng)估亞極限運(yùn)動(dòng)能力并且還能評(píng)估下床活動(dòng)時(shí)的氧合情況和潛在的補(bǔ)充氧合需求。該工具是記錄基線功能和治療干預(yù)(包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練)的有效方法[16],也是一種檢測(cè)由于肺部疾病導(dǎo)致的整體功能惡化的手段。

3.5 生活質(zhì)量

生活質(zhì)量能反映與個(gè)體健康相關(guān)的滿(mǎn)意度與幸福感,是臨床治療的終點(diǎn)指標(biāo)之一,也是評(píng)價(jià)康復(fù)治療是否有效的重要指標(biāo)[16]。主要包括身體健康、心理健康、社會(huì)功能、每天生活活動(dòng)和良好的自我感覺(jué)5個(gè)方面。

4 下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在肺康復(fù)中的應(yīng)用

4.1 術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)肺癌病人呼吸困難程度的影響

Cesario等[20]報(bào)道了病人在手術(shù)后進(jìn)行逐漸增加負(fù)荷的自行車(chē)運(yùn)動(dòng)肌肉訓(xùn)練,每周3～5次且每次30 min,結(jié)果顯示該訓(xùn)練減輕了肺切除病人的呼吸困難程度,也改善了病人的肺功能。目前也有研究報(bào)道床上自行車(chē)訓(xùn)練在肺康復(fù)中的應(yīng)用效果,該訓(xùn)練方式在不需要離開(kāi)床位的情況下與步態(tài)運(yùn)動(dòng)相似,在不中斷各種治療操作的同時(shí),通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,使骨骼肌做功,潛在改善病人呼吸困難情況[21]。呼吸康復(fù)管理指南也表示,對(duì)呼吸道疾病病人推薦的運(yùn)動(dòng)方式主要為步行,而自行車(chē)訓(xùn)練作為一種替代的選擇[16]。這種訓(xùn)練方式在病人的主觀感受及安全性方面存在優(yōu)勢(shì),既可以使病人快速適應(yīng)并完成既定的訓(xùn)練方案,又能達(dá)到一定的運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的要求,且還可增強(qiáng)病人的治療體驗(yàn)[21]。但是目前該訓(xùn)練方式在肺癌的肺康復(fù)領(lǐng)域中沒(méi)有針對(duì)性的干預(yù)措施,且僅能觀察該干預(yù)措施的近期效果,該研究處于起步階段。因此,建議根據(jù)病人的功能狀態(tài)評(píng)定結(jié)果調(diào)節(jié)病人的體位、阻力水平、轉(zhuǎn)速、運(yùn)動(dòng)方式或者時(shí)長(zhǎng),從而提供更適應(yīng)于病人當(dāng)前情況的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式;建議制訂病人出院后的肺康復(fù)干預(yù)和長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃,觀察床旁功率自行車(chē)訓(xùn)練對(duì)病人的遠(yuǎn)期影響,完善干預(yù)方案,使病人受益。

4.2 術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)肺癌病人肺功能的影響

研究表明,與術(shù)前措施相比,進(jìn)行肺葉或全肺切除術(shù)的肺癌病人術(shù)后6個(gè)月峰值攝氧量(VO2peak)分別降低了13%和28%[22],與健康年齡匹配的同齡人相比降低了40%[23-24]。有研究顯示,術(shù)后運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以通過(guò)增加線粒體呼吸的最大速率和I型纖維的百分比,從而提高對(duì)疲勞的抵抗力,進(jìn)而有效解決或降低手術(shù)對(duì)肺癌病人肺功能的影響[25]。孫仁芳等[26]通過(guò)踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高等形式的康復(fù)操對(duì)術(shù)后50例老年肺癌病人進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示該訓(xùn)練方式不僅使病人的肺功能得到了改善,同時(shí)減輕了病人的疼痛,提升了護(hù)理滿(mǎn)意度。目前關(guān)于踝泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的研究大多集中于預(yù)防靜脈血栓的應(yīng)用效果方面,但是臨床尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),形式各異,進(jìn)而病人不能精確或量化地實(shí)施踝泵運(yùn)動(dòng),且依從性較低[27-31]。同時(shí)直腿抬高訓(xùn)練也常用于腰椎和骨盆疼痛病人的康復(fù)治療[32-33],也較少應(yīng)用于肺康復(fù)訓(xùn)練,因此在今后臨床研究中仍需探索該訓(xùn)練方式對(duì)肺康復(fù)的潛在意義。

4.3 術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)肺癌病人運(yùn)動(dòng)耐力的影響

肺癌病人術(shù)后由于疼痛與活動(dòng)限制,其運(yùn)動(dòng)能力降低,進(jìn)而病人在進(jìn)行功能性活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難和疲勞也導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力持續(xù)降低及癥狀的增加,最終進(jìn)入惡性循環(huán)。因此,術(shù)后以提高運(yùn)動(dòng)能力和肌肉功能為重點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可對(duì)肺癌病人的預(yù)后產(chǎn)生積極作用。賴(lài)玉田等[34]的研究中干預(yù)組肺癌病人進(jìn)行了為期1周的下肢耐力訓(xùn)練(四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練和爬樓梯訓(xùn)練),結(jié)果顯示干預(yù)組病人在訓(xùn)練后的運(yùn)動(dòng)耐力有明顯提高。Cavalheri等[35]根據(jù)肺癌病人術(shù)后的情況,實(shí)施有氧運(yùn)動(dòng)(步行/騎自行車(chē)),結(jié)果顯示病人的運(yùn)動(dòng)耐力通過(guò)訓(xùn)練后得到了明顯改善。這與Granger等[36]的研究結(jié)果一致。爬樓梯訓(xùn)練及行走訓(xùn)練在研究過(guò)程中由于指導(dǎo)者及病人的接受程度會(huì)存在差異,造成活動(dòng)的效果有所差別。研究顯示,病人術(shù)后下床進(jìn)行該訓(xùn)練方式會(huì)受術(shù)后疼痛、直立不耐受、體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征(POFS)等因素影響,對(duì)訓(xùn)練時(shí)的時(shí)間、頻率、強(qiáng)度等方面并未達(dá)到要求[37]。因此,在以后的研究中探討肺癌病人從臥床至下床的過(guò)渡方案,制訂針對(duì)性、易推廣及標(biāo)準(zhǔn)化的肺康復(fù)訓(xùn)練方案。

4.4 術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)肺癌病人生活質(zhì)量的影響

李群等[38]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),肺癌病人參與術(shù)后6周的20～30 min八段錦訓(xùn)練后可有效改善病人的心理狀況和身體狀況,提升其運(yùn)動(dòng)耐量以及生活質(zhì)量。在大多數(shù)肺康復(fù)研究中往往以組合或者康復(fù)操的形式對(duì)肺癌術(shù)后病人進(jìn)行訓(xùn)練,組合訓(xùn)練具有樣式多、種類(lèi)齊全等特點(diǎn),但對(duì)單形式的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果尚未明確報(bào)道。且由于肺癌病人平均年齡較大、記憶力差、體型體態(tài)不同、受力以及著力點(diǎn)也不同,效果也是因人而異。楊明玉等[39]研究顯示,病人除了進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理措施外,在此基礎(chǔ)上增加行走訓(xùn)練,結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以顯著地改善病人的術(shù)后體力體能以及睡眠質(zhì)量。該訓(xùn)練方式以不斷提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為特點(diǎn),可以逐漸增強(qiáng)病人的耐受力,與Cesario等[20]研究結(jié)果一致。目前,比較高強(qiáng)度訓(xùn)練和低強(qiáng)度訓(xùn)練對(duì)肺癌病人術(shù)后影響的研究較少,因此需要更多的研究來(lái)確定在保持病人依從性的同時(shí),產(chǎn)生生理效益所需的最低有效訓(xùn)練強(qiáng)度。建議在以后研究中保持訓(xùn)練量一致的情況下改變運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,從而比較相同訓(xùn)練模式對(duì)肺癌病人術(shù)后的臨床療效。

5 小結(jié)與展望

術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在改善肺癌病人的呼吸困難、肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力以及生活質(zhì)量具有一定的效果。然而,該訓(xùn)練方式缺乏深入的機(jī)制探索,且其應(yīng)用仍需進(jìn)一步探討與研究。目前,大多數(shù)術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于干預(yù)時(shí)長(zhǎng)以及干預(yù)強(qiáng)度有較明確的報(bào)道,但較少研究有關(guān)術(shù)后進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)間,同時(shí)缺乏高質(zhì)量、大樣本研究。不僅如此,深入探究肺癌術(shù)后早期訓(xùn)練的最優(yōu)時(shí)間以及觀察肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)病人在術(shù)后即刻、中期以及長(zhǎng)期的功能效果等方面具有重要的意義。除此之外,肺康復(fù)指南雖然已經(jīng)推薦下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的應(yīng)用,但目前臨床工作者并未重視和規(guī)范,且國(guó)內(nèi)護(hù)理研究人員尚缺乏此方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí),因此建議組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì),開(kāi)展有關(guān)肺康復(fù)系列的講座來(lái)支持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的作用。另外,本文僅綜述了肺癌病人術(shù)后進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的研究進(jìn)展,并未闡述圍術(shù)期中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的價(jià)值意義,可在今后臨床實(shí)踐中加強(qiáng)對(duì)圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的認(rèn)識(shí),提出早期的術(shù)前與術(shù)后綜合干預(yù)方案。此外,耳穴壓豆、針灸等中醫(yī)技術(shù)也可對(duì)肺康復(fù)起到促進(jìn)作用,建議以后可以將肺康復(fù)治療與中醫(yī)技術(shù)相聯(lián)合進(jìn)行研究。