■周雋（上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院）

痛風是一種非常古老的疾病，已有幾千年的歷史?？茖W家在幾千年前的埃及木乃伊上就曾檢測到尿酸性腎結石。歷史上相當多的社會名流及帝王將相患有此病，如牛頓、本杰明·富蘭克林等，故痛風又稱為“帝皇病”“富貴病”。它是嘌呤代謝的最終產物——尿酸產生過多或者排泄過少，導致血和尿中尿酸增加，在關節(jié)內沉積，進而引發(fā)關節(jié)的炎性反應，也就是痛風性關節(jié)炎。如果排泄過程中，尿酸鹽沉積在腎小管內，就容易形成腎結石，甚至導致腎小球腎炎。隨著生活水平的提高，我國痛風的患病率呈逐年上升趨勢（目前患病率為1%～3%），且越來越多的年輕人也被這種疾病困擾。

痛風

痛風為什么這么痛

痛風發(fā)作的時候特別疼，很多人形容為鉆心的痛，生無可戀的痛。這是為什么呢？實際上痛風發(fā)作時，體內血尿酸處于較高水平，當超出一定水平時，尿酸濃度逐漸趨向飽和，開始有細小的晶體也就是尿酸鹽結晶析出。這些結晶沉積在關節(jié)腔內，作為外來的異物會引起周圍正常組織的排異反應，導致炎癥。痛風性關節(jié)炎好發(fā)于手腳腕踝肘膝等活動關節(jié)部位，尤其是腳的大拇指關節(jié)。一旦痛風急性發(fā)作，這些病變關節(jié)在短時間內迅速腫脹，皮膚變紅，劇痛，并且活動受限。

約15%的晚期痛風患者，皮下會出現(xiàn)尿酸鹽形成的結節(jié)，又稱為痛風石。痛風石不會自行消退，能一直存積在關節(jié)周圍和軟組織內，導致病變關節(jié)的持續(xù)性炎癥。嚴重時甚至導致關節(jié)破壞畸形、腫塊壓迫周圍神經等，患者行動障礙，偶爾會出現(xiàn)慢性皮膚潰瘍。

痛風不全是吃出來的

痛風發(fā)作的原因是尿酸的“波動”，即尿酸忽高忽低。大家都知道，吃多了肉類、海鮮和啤酒等含高嘌呤的食物，痛風很容易發(fā)作。除此以外，目前的研究已經證實，酒精和高果糖的攝入與痛風的發(fā)病密切相關，尤其是高果糖飲料的危害，甚至超過酒精。當然肥胖、喝水少等也都是不利于尿酸控制的因素。

這些不合理飲食導致的痛風，改善生活方式后，發(fā)作次數(shù)能大大減少，甚至不再發(fā)作。但也有一些患者，嚴格控制飲食后仍不能避免痛風發(fā)作，說明高尿酸血癥與痛風的發(fā)生不完全是因為飲食問題。

實際上，約10%的痛風是由其它疾病導致的嘌呤增多或者排泄減少導致的，比如牛皮癬、骨髓增生性疾病、慢性腎功能衰竭等，這些疾病也會導致尿酸鹽的沉積。還有極少部分人存在XPRT1 基因突變，導致遺傳性尿酸分泌過多，形成嚴重的高尿酸血癥。

痛風治療及飲食管理的新認識

痛風發(fā)作后的治療目標是快速緩解疼痛和恢復功能，如果痛風患者的高尿酸血癥長期得不到治療，發(fā)作頻率增加，更多的關節(jié)被感染，痛風石（晶體的結節(jié)狀腫塊）沉積在關節(jié)和軟組織中，導致不可挽回的侵蝕性損傷和殘疾。

目前推薦的治療方法包括秋水仙堿、非甾體抗炎藥（NSAID）、糖皮質激素以及降尿酸療法（ULT）等。尿酸降低治療指抑制血清尿酸（SUA）和溶解沉積的晶體、痛風石，早期有效使用可以治愈痛風。在治療中需要保持尿酸鹽水平的平穩(wěn)降低，如果降低過快，尿酸水平波動大，有可能導致痛風發(fā)作。

關于尿酸的飲食管理，傳統(tǒng)的觀念是需采用低嘌呤飲食管理方法。然而研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)實中多數(shù)患者難以嚴格按照食譜堅持低嘌呤飲食。此外，還有一部分患者實行飲食干預后尿酸水平的變化可能還不如遺傳變異帶來的影響，并不能很好地控制痛風的發(fā)生發(fā)展。而且低嘌呤飲食還存在兩個致命缺陷：一是長期以吃蔬果為主，容易引起營養(yǎng)不良，引發(fā)其他合并癥；二是由于吃的肉類減少，為了保持能量供給，勢必會增加碳水化合物的攝入，而碳水化合物供能比例過高，容易引起胰島素抵抗，減少尿酸排泄，反而導致血尿酸升高。

2022 年6 月英國國家健康與護理卓越研究所（NICE）《痛風：診斷和管理》提出：沒有足夠的證據(jù)表明任何特定的飲食可以降低血清尿酸鹽水平，建議患者遵循健康、均衡的飲食。故目前以日常保健為目的的建議是，邁開腿，多喝水，保證新鮮蔬菜水果的比例。尤其要指出的是，多喝水指多喝白開水，濃茶水（含有茶堿）、果汁飲料（含有果糖）、濃湯或高湯（含高嘌呤）以及酒仍是飲食上需要忌用的。

假性痛風

假性痛風是什么

多數(shù)人都知道痛風，很少有人知道還有一種疾病叫假性痛風。假性痛風急性發(fā)作時發(fā)病突然，進展迅速，疼痛劇烈伴有關節(jié)僵硬和腫脹，體溫升高，癥狀和痛風的X 線表現(xiàn)很像。并且它也屬于結晶沉積病，只不過不是尿酸鹽結晶沉積，而是焦磷酸鈣結晶沉積，故稱為假性痛風，其學名叫焦磷酸鈣結晶沉積?。–PPD）。所以，痛風和假性痛風兩者雖然臨床表現(xiàn)類似，但病因、病變進展、治療方法皆不同。

雖然引起焦磷酸鈣沉積的原因尚不清楚，但研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)焦磷酸鈣結晶沉積與退行性骨關節(jié)炎或其它代謝問題相關，其引起的假性痛風與甲狀旁腺功能亢進、甲狀腺功能減退、血色素沉著病、低鎂血癥和高鈣血癥相關。更常見于老年人，且隨著年齡增長，結晶沉積的概率也在增加，50 歲以下的人則很少發(fā)病。最常見的發(fā)病部位是膝關節(jié)，研究發(fā)現(xiàn)，因退行性骨關節(jié)炎行膝關節(jié)置換的人群中，25%的人有病變處膝關節(jié)的焦磷酸鈣結晶沉積。所以實際上它可能比痛風更為常見。

假性痛風沒有血清尿酸的升高表現(xiàn)，慢性期時多數(shù)表現(xiàn)為慢性疼痛，早晨起床時關節(jié)僵硬等骨關節(jié)炎的現(xiàn)象。

假性痛風是腫瘤嗎

門診會診時曾遇見一位阿姨，年近60 歲，平時上樓梯有腿疼、費力感，最近發(fā)現(xiàn)近耳側的顳頜關節(jié)有腫塊伴有咀嚼無力，影像學發(fā)現(xiàn)顳頜關節(jié)處有一個占位性病變，懷疑為中間型或低度惡性腫瘤。阿姨嚇壞了，趕緊去醫(yī)院做了手術并將腫塊拿來會診。實際上，在顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，這個腫塊是焦磷酸鈣結晶沉積在關節(jié)腔內形成的，是病變伴大量軟骨增生形成的腫塊。摸上去和片子里看上去都非常像腫瘤，但并不是腫瘤，更不是惡性腫瘤。實際上，阿姨腿疼很可能也是焦磷酸鈣結晶沉積在關節(jié)腔內導致的，只是該處沉積的結晶沒有形成明顯的腫塊。

焦磷酸鈣結晶容易沉積在關節(jié)滑膜、韌帶、肌腱及關節(jié)腔內的半月板等處，呈白色顆粒狀，且X 線不能穿透它。它可以破壞關節(jié)滑膜，導致顯著的炎癥，也可以促使軟骨的化生，甚至形成巨大瘤樣腫塊沉積在關節(jié)或關節(jié)旁組織中，易誤診為惡性腫瘤。有研究表明，少部分伴有原發(fā)軟骨成分的患者往往是家族性焦磷酸鈣沉積病，表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳。

假性痛風的治療管理

目前對焦磷酸鈣沉積病的治療尚停留在對癥和支持治療層面，年齡小于60 歲且伴有假性痛風的患者，應篩查甲狀旁腺功能亢進、低磷酸酶、血色素沉著癥或低鎂血癥等表現(xiàn)，假性痛風很可能是這些疾病的并發(fā)癥，需首先積極治療原發(fā)疾病。

對老年人來說，最重要的是保持并改善關節(jié)的功能。減輕體重，適度提高肌肉的力量，都能夠減輕關節(jié)的壓力和磨損，穩(wěn)定并改善關節(jié)的狀況。對于那些呈進行性破壞或損壞十分嚴重的大關節(jié)可以考慮進行關節(jié)置換術，以獲得更好的生活質量。當發(fā)現(xiàn)關節(jié)處包塊時需要及時就醫(yī)，必要時采取手術治療。