閆雷雷 樊寶卿 閆強(qiáng)強(qiáng) 孫文武 客占東 寧桂榮

1 天津市薊州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科 301900; 2 天津市寶坻區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院中醫(yī)科; 3 天津市寶坻區(qū)三岔口衛(wèi)生院中藥室

糖尿病腎病是糖尿病的重要微血管并發(fā)癥之一,有30%～40%的1型糖尿病和10%～19%的2型糖尿病患者會(huì)發(fā)生糖尿病腎病。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示,西方國家已經(jīng)把糖尿病腎病列為導(dǎo)致終末期腎臟病的首要原因。當(dāng)前,我國糖尿病腎病的發(fā)病率也呈快速上升趨勢(shì),患者一旦由微量蛋白尿期逐漸過渡到臨床蛋白尿期,提示病情往往會(huì)在數(shù)年內(nèi)迅速進(jìn)展至尿毒癥期,進(jìn)而給患者及家庭,乃至社會(huì)帶來一系列相關(guān)問題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以調(diào)節(jié)血壓、血糖及血脂等代謝因素為主,雖然取得了一定的成效,但手段仍然有限。中醫(yī)中藥在改善患者癥狀、延緩疾病進(jìn)展及改善患者生活質(zhì)量等方面具有簡、便、廉、效的優(yōu)勢(shì)。近年來,中醫(yī)在糖尿病腎病的病因病機(jī)的機(jī)制研究方面有了一些新認(rèn)知、新觀點(diǎn),基于伏邪學(xué)說提出了長期盤桓在糖尿病腎病患者體內(nèi)的毒素及危險(xiǎn)因素與中醫(yī)伏毒有著肖似之處,這是對(duì)糖尿病腎臟病理論的進(jìn)一步升華。

1 伏邪概義

伏邪學(xué)說最早可追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,如《素問》曰:“是以春傷于風(fēng)……冬傷于寒,春必溫病”,指出了伏邪具有隱匿潛藏之性。再如《瘧論》曰“得之冬中于風(fēng)寒,氣藏于骨髓之中……至春則陽氣大發(fā)……因遇大暑,腦髓爍……邪氣與汗皆出……其氣先從內(nèi)出之于外也”,指出伏邪致病的三個(gè)關(guān)鍵條件:感受外邪、誘發(fā)新邪及正氣虧損。宋《傷寒類證活人書》中指出“伏寒化溫而發(fā)病, 實(shí)必感受時(shí)令之氣”明《瘟疫論》[1]曰:“凡邪所客,有行邪,有伏邪”清朝之前歷代醫(yī)家一直遵從“伏寒化溫”之說;隨著后世醫(yī)家不斷繼承創(chuàng)新發(fā)展,尤其是到了清代,此時(shí)溫病大家人才輩出,將伏邪、伏毒理論發(fā)展達(dá)到了鼎盛時(shí)期。如清《王氏醫(yī)存》[2]記載:“伏匿諸病,六淫、諸郁……瘀血、結(jié)痰……皆有之”;如清《廣溫?zé)嵴摗穂3]里敘述伏邪:“……兼風(fēng)、兼寒、兼暑、兼濕、兼毒、兼瘧……伏邪夾實(shí)、夾虛,二邪夾發(fā)者也”;也有清《伏邪新書》[2]記錄到:“已發(fā)者而治不得法……亦謂之曰伏邪……正氣內(nèi)傷,邪氣內(nèi)陷,暫時(shí)假愈,后仍復(fù)作者亦謂之伏邪……”表明伏邪既含有潛伏而不即發(fā)的邪氣之意,也有因機(jī)體臟腑氣血陰陽功能失衡而產(chǎn)生的各種病理產(chǎn)物,待蓄積一定程度或因新感之邪觸動(dòng)或因人體正氣虧虛時(shí)伺機(jī)而外發(fā)致病,也是伏邪致病范疇。因此,伏邪有兩層內(nèi)涵,分別為狹義和廣義之分。狹義之義主要是指潛藏于膜原或臟腑的伏氣溫病。廣義之義則指隱藏體內(nèi)而后發(fā)的邪氣,除包括伏氣溫病之義外,凡外感六淫、飲食勞倦、痰飲瘀濁、內(nèi)傷情志、先天之毒等因素均可影響臟腑經(jīng)絡(luò)功能失常,正氣虛損,從而引邪內(nèi)陷發(fā)病,即所謂內(nèi)生伏邪、外感伏邪、先天伏邪。

2 危險(xiǎn)因素與伏邪的相關(guān)性

糖尿病腎病病程特點(diǎn)是綿長且進(jìn)展遲緩,而且發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜,依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,目前影響糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素主要由遺傳、血流動(dòng)力學(xué)改變及脂代謝等多種因素共同作用的結(jié)果。

2.1 遺傳因素 近年來,影響糖尿病腎病發(fā)病的遺傳因素日益?zhèn)涫荜P(guān)注。糖尿病腎病具有明顯的家族聚集性,但發(fā)病率在不同種族之間存在較大差距,且并非所有糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病,有流行病學(xué)調(diào)查顯示約30%的糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病。這說明存在著機(jī)體對(duì)糖尿病內(nèi)環(huán)境紊亂的反應(yīng)問題,即遺傳因素在決定糖尿病腎病易感性方面起著重要作用。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)改變 高血糖、高蛋白飲食均可引起腎小球高灌注、高濾過,從而增加腎臟的工作負(fù)荷,影響殘余腎功能,促使糖尿病腎病的惡化。腎臟局部腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)異?；钴S,激活內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)等血管活性物質(zhì),加速疾病的進(jìn)展。

2.3 糖代謝異常 在糖尿病狀態(tài)下,肝臟、肌肉等出現(xiàn)糖代謝嚴(yán)重障礙,而腎臟、神經(jīng)、眼等的組織/器官糖代謝明顯增強(qiáng),此時(shí)約50%的葡萄糖在腎臟代謝,一方面緩解了機(jī)體發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等;另一方面也加重了腎臟的糖負(fù)荷。

正氣和邪氣之間的力量對(duì)比和消長變化,是影響疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的根本原因。邪氣侵襲機(jī)體,正氣尚存,御邪有力,則伏邪難以發(fā)病,不造成病理損害,諸癥不顯,此為隱匿;邪勝而正負(fù),導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失常,陰陽失調(diào),就會(huì)導(dǎo)致疾病發(fā)生。以上這些長期隱匿于人體內(nèi)危險(xiǎn)因素,不僅從宏觀上會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān),而且蓄積到一定水平時(shí)會(huì)導(dǎo)致腎臟的微觀結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,使殘余腎單位出現(xiàn)“三高”狀態(tài),即高灌注、高濾過及高代謝狀態(tài),或在誘因的作用下引發(fā)致病,這與伏邪新識(shí)邪氣生而匿藏,累積而發(fā)作有時(shí)不謀而合。

3 糖尿病腎病病機(jī)與伏邪的相關(guān)性

在中醫(yī)文獻(xiàn)中,未見“糖尿病腎病”的病名及病癥相關(guān)記載,只是根據(jù)其臨床癥狀的發(fā)生、證候的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸,散在“腎勞”“水腫”“關(guān)格”“尿濁”等門中可見本病的相關(guān)具體描述,但是均不全面。經(jīng)過現(xiàn)代中醫(yī)大家呂仁和等教授們的努力下,則對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行了深入的中醫(yī)研究,明確將“消渴病腎病”作為該病中醫(yī)規(guī)范化病名,既說明了病位,又說明了消渴病與腎病之間的聯(lián)系,比較全面地展現(xiàn)了此病的中醫(yī)特色。伏邪貫穿消渴病腎病的始終,既可以作為消渴病腎病的病因,又可以是病理產(chǎn)物。

3.1 正虛為本,以腎虛為中心 正虛是邪氣伏藏的基礎(chǔ),而伏邪也可因虛而生。《內(nèi)經(jīng)》:“邪之所湊,其氣必虛”[4],也有《醫(yī)宗必讀》曰:“氣不足,而后邪氣踞之。”均強(qiáng)調(diào)了正氣在人體中的主導(dǎo)作用?，F(xiàn)代多數(shù)中醫(yī)家已達(dá)成共識(shí),指出消渴病腎病的基本病機(jī)為正虛為本,濕、毒、瘀為標(biāo)實(shí),同時(shí)濕、毒、瘀乃為正虛所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,而這些病理產(chǎn)物又可以相互兼雜致病。正虛主要以腎虛為核心,腎為先天之本,腎藏五臟六腑之精,藏真陰而寓元陽,如《圣濟(jì)總錄》:“消腎者,精血虛竭……腎水燥涸,小便利多,腿脛消瘦?！彪S著病情的進(jìn)展,腎精逐漸虛損,陰精不能濡養(yǎng)其他臟腑,遂出現(xiàn)口燥作渴;由陰損及陽,陰陽互損,環(huán)環(huán)相扣,相互影響,繼而波及其他臟腑,影響了人體精微物質(zhì)的化生與轉(zhuǎn)化,以及他臟升清降濁功能的失調(diào),最終導(dǎo)致因陰精耗損而成脾腎氣虛、陰陽俱虛之象。

3.2 濕(毒)邪內(nèi)蘊(yùn) 腎為水臟,主行津液,腎氣行則水行,與肺脾兩臟共同調(diào)節(jié)機(jī)體津(水)液代謝的運(yùn)行與輸布。隨著病情的進(jìn)展,腎精虛耗,命門之火失去物質(zhì)基礎(chǔ),則腎陽式微,三焦功能失瀆,水濕內(nèi)阻,故出現(xiàn)少尿、無尿、浮腫。隋巢元方《諸病源候論》曰:“腎主水,腎虛則水氣妄行……故云石水。”腎臟與脾臟在病理上相互關(guān)聯(lián),互為因果?！墩委懼改稀穂5]:“濕有內(nèi)外之殊,外感……內(nèi)傷則由臟腑而歸脾腎?！逼㈥柛谀I陽,腎陽不足,脾陽亦不足,則脾運(yùn)化水濕功能失調(diào),濕邪久蘊(yùn)中焦,久濕由微成著,積淀成濁,量變生質(zhì)變,愈釀成濕毒,影響氣機(jī)通達(dá),阻隔三焦成慢腎衰,故出現(xiàn)關(guān)格之重癥。腎虛累及于脾,脾虛失攝,精微下泄,則見尿濁、蛋白尿。由腎及肺,子病及母,久病濕聚成痰,內(nèi)阻于肺,故明李梃《醫(yī)學(xué)入門》:“濁氣上逆 ,為喘為噦?！蹦I臟的病變同樣可以波及肝臟,肝腎同居下焦,肝木需要腎水涵養(yǎng),腎精充足,則肝得以濡養(yǎng)。在病理上,腎精不足,肝水失濡,肝失宣泄,氣機(jī)失調(diào),也可致水氣內(nèi)留。因此,濕(毒)痰濁之邪,往往在腎功能失常的基礎(chǔ)上形成,而反過來又可以加重腎虛的表現(xiàn),是后期腎臟病本虛標(biāo)實(shí)一種病理映射。

3.3 瘀血內(nèi)伏 隋巢元方《諸病源候論》曰:“腎勞之久,血?dú)饽郎?清唐宗?！堆C論》指出:“其血既病,則亦累及于水”;也有清王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》載到:“氣血凝結(jié),壅塞津門,水不得出”,故瘀血也是導(dǎo)致消渴病腎病發(fā)生的重要病機(jī)之一。糖尿病腎病病程冗長,因虛致瘀,瘀阻腎絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)腎小球受到損害后,機(jī)體代謝減慢,血液中的雜質(zhì)會(huì)增多堵塞腎臟毛細(xì)血管,導(dǎo)致腎臟血流不暢;另一方面,尿蛋白的流出引發(fā)低蛋白血癥,造成腎單位血流流通不善;腎臟還具有一定的內(nèi)分泌功能,可以合成和分泌促紅細(xì)胞生成素,促紅細(xì)胞生成素可以促進(jìn)骨髓造血。腎功能不全時(shí),會(huì)導(dǎo)致貧血,氣虛血滯,血液運(yùn)行不暢。這些都會(huì)使血液呈現(xiàn)“濃、黏、凝、聚”的病理狀態(tài)[6],激發(fā)腎小球血流動(dòng)力學(xué)和硬化機(jī)制改變,破壞腎功能升高糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)。

4 伏邪理論指導(dǎo)治療思路初探

4.1 益氣固本,扶正透邪 正虛邪羈,易致邪氣潛伏于體內(nèi),同時(shí)給邪氣提供助長的土壤,故祛邪同時(shí),益氣固元是關(guān)鍵。糖尿病腎病雖病位在腎,但與脾胃密不可分,在疾病的發(fā)生、演變、預(yù)后過程中,其病理因素中的“濕(毒)”之邪起著關(guān)鍵的作用。故“補(bǔ)腎必健脾”,囑需遵先賢“五臟六腑皆稟氣于胃”[7],“得谷者昌,失谷者亡”的訓(xùn)導(dǎo),強(qiáng)調(diào)顧護(hù)中氣與維護(hù)腎氣一樣重要。腎主藏精,精化氣;腎臟的精氣是生命之本,精氣充足則正氣旺盛,生理活動(dòng)正常,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫屏障功能強(qiáng),則抵御外邪和驅(qū)邪外透能力增強(qiáng),從而去伏毒。

4.2 益氣養(yǎng)血,活血和絡(luò) 《素問》曰“孫絡(luò)水溢,則經(jīng)有留血”,仲景亦有“血不利則為水”之訓(xùn),故水不去則留瘀?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為,糖尿病腎病皆有血?dú)庥魷?絡(luò)脈運(yùn)行不暢、腎絡(luò)閉塞不通的病理,非益氣養(yǎng)血難以奏效,故在益氣培本的基礎(chǔ)上,運(yùn)用活血和絡(luò)之品常能提高療效,對(duì)糖尿病腎病久病入絡(luò),輔以化濕毒、祛瘀濁之品,蕩滌腸道,驅(qū)除濁邪,加快有毒物質(zhì)的通泄,減少有害物質(zhì)的重吸收,從血分求之以除伏毒療效更為明顯。如益母草味微苦澀,具有通血脈、利水消腫之效。

4.3 病證結(jié)合,靶點(diǎn)治療 中醫(yī)的核心就是病機(jī)學(xué),十分強(qiáng)調(diào)辨證論治。辨證是前提,施治是關(guān)鍵;辨證是綱,施治是目,綱目并舉。在病癥結(jié)合的基礎(chǔ)上,掌握疾病的變化規(guī)律,注重在疾病前期阻斷邪氣發(fā)展,扭轉(zhuǎn)臟腑功能,改善腎功能,以解決疾病的主要矛盾為目標(biāo),同時(shí)針對(duì)證候的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)一步加減用藥,結(jié)合運(yùn)用現(xiàn)代中藥藥理學(xué)證實(shí)的具有靶向治療作用的中藥以除伏毒。試驗(yàn)證明,中藥能通過多靶點(diǎn)、多途徑發(fā)揮作用,在改善糖尿病腎病的病理狀態(tài)、免疫調(diào)節(jié)等多方面具有顯著療效。

綜上所述,中醫(yī)基于伏邪學(xué)說,探討消渴病腎病的病因病機(jī)與治療,提出了消渴病腎病的病機(jī)總屬為正虛邪實(shí),正虛為本,在辨證本虛時(shí)以臟腑辨證為綱,虛癥雖涉及多個(gè)臟腑,然以腎虛為中心,而兼及脾、肺、肝,隨著病情進(jìn)展,在正虛的同時(shí)多夾濕(毒)、瘀等實(shí)邪,而這些病理產(chǎn)物又可以相互兼雜致病,故本虛與標(biāo)實(shí)互為因果,相互為病。辨證之時(shí)必須分清虛實(shí),虛實(shí)明辨才可避免犯虛虛實(shí)實(shí)之誤。補(bǔ)虛時(shí),抓住主臟,兼顧他臟;祛邪時(shí),抓住主要病邪,祛與防并重。因此只有明辨病機(jī),抓住本質(zhì),才能辨治準(zhǔn)確。