王瑋，焦揚(yáng)

1. 重慶市中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400021；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸科，北京 100079

周平安教授是國家名老中醫(yī)，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院首席專家，著名呼吸病、熱病、疑難病專家，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，臨證五十余年，繼承了著名熱病學(xué)家董建華院士治療熱病的經(jīng)驗，同時結(jié)合自己長期的臨床實踐，辨治內(nèi)傷發(fā)熱有獨特見解。筆者師從學(xué)習(xí)，現(xiàn)將周平安教授辨治內(nèi)傷發(fā)熱的經(jīng)驗介紹如下。

發(fā)熱是指由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高（超過0.5 ℃）。引起發(fā)熱的原因很多，最常見的是感染（包括各種細(xì)菌感染、病毒感染、支原體感染等），其次是結(jié)締組織病（即膠原?。盒阅[瘤等[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，發(fā)熱包括外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱[2]。外感發(fā)熱是指感受六淫之邪或溫?zé)嵋叨局畾?，?dǎo)致營衛(wèi)失和，臟腑陰陽失調(diào)，出現(xiàn)病理性體溫升高，伴有惡寒、面赤、煩躁、脈數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)的一類外感病證。而內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽失和為病機(jī)的一類病癥。內(nèi)傷發(fā)熱多以低熱為主，或自覺發(fā)熱但體溫不高。內(nèi)傷發(fā)熱的治療需辨清陰陽虛實，分清病癥輕重，根據(jù)情況補(bǔ)虛瀉實。

1 病因病機(jī)

周平安教授認(rèn)為，內(nèi)傷發(fā)熱病因多為久病體虛、飲食勞倦、情志失調(diào)、外傷出血等。由于久病失養(yǎng)或素體虧虛，所致氣、血、陰、陽虧虛，臟腑功能失調(diào)。如素體脾虛，或勞倦傷脾，中氣不足，陰火內(nèi)生，可引起氣虛發(fā)熱；心肝血虛，或脾虛不能生血，或慢性失血，血虛陰傷，無以斂陽，導(dǎo)致血虛發(fā)熱；素體陰虛，或熱病日久，或過用溫燥，導(dǎo)致陰精虧虛，陰衰則陽盛，陽不制陰，水不制火，而導(dǎo)致陰虛發(fā)熱；素體脾腎陽虛，或陰病傷陽，或氣虛日久損陽，虛陽外浮，導(dǎo)致陽虛發(fā)熱。此類病性多屬虛，病位多責(zé)之心、肝、脾、肺、腎。如脾虛運化失職，痰濕內(nèi)生，郁而化熱，導(dǎo)致濕郁發(fā)熱。情志不疏，肝郁化火，或郁怒傷肝，肝火內(nèi)盛，導(dǎo)致氣郁發(fā)熱。而氣郁日久，血行瘀滯，或外傷及出血導(dǎo)致血運不暢，瘀血阻滯，導(dǎo)致血瘀發(fā)熱。此類病性屬實，病位多在肺、脾、肝。內(nèi)傷發(fā)熱病程多長，在發(fā)生發(fā)展的過程中，多種因素多交錯病性，導(dǎo)致病機(jī)復(fù)雜。

2 辨證論治

2.1 首辨氣血陰陽《素問·調(diào)經(jīng)論》說到：“陰虛則內(nèi)熱”“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”。《諸病源候論·虛勞熱候》曰：“虛勞而熱者，是陰氣不足，陽氣有余，故內(nèi)外生于熱，非邪氣從外來乘也?！惫手芷桨步淌谡J(rèn)為，內(nèi)傷發(fā)熱，首先應(yīng)辨陰陽。而病因不外乎氣、血、陰、陽、郁、濕、瘀等，總與氣血陰陽失衡、臟腑功能失調(diào)有關(guān)。因此治療內(nèi)傷發(fā)熱，首先要重視其發(fā)病基礎(chǔ)，辨清氣血陰陽的虛實，病機(jī)特點多為虛實夾雜。若為氣虛發(fā)熱，則以益氣健脾為主，多用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草之類；而現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，黃芪對脾虛型發(fā)熱大鼠具有退熱作用[3]。若為血虛發(fā)熱，則以養(yǎng)血活血為主，多用當(dāng)歸、雞血藤、當(dāng)歸之屬；周莉等[4]認(rèn)為，當(dāng)歸補(bǔ)血湯在治療產(chǎn)后血虛發(fā)熱有著獨特的療效，能夠明顯縮短發(fā)熱時間。若為陰虛發(fā)熱，則以滋陰退熱為主，多用鱉甲、青蒿、山茱萸等。趙生慧等[5]認(rèn)為，鱉甲具有退熱滋陰除蒸作用，且用量常為3～30 g。

2.2 重視“和”在治療內(nèi)傷發(fā)熱的患者時，?？梢栽谔幏街锌吹讲瘛④藘晌?，這也體現(xiàn)周平安教授始終貫穿“和解表里”的思想。柴胡、黃芩是周平安教授擅用的藥對，其取“小柴胡”之義以達(dá)和解少陽，散表寒兼清里熱之功效，使表邪得散，里熱得清，此為“和”?！秱摗吩唬骸吧訇栔疄椴。诳?，咽干，目眩也”“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。上述癥狀皆可用小柴胡湯治之。柴胡宣散透邪，使邪從太陽而解；黃芩清郁熱、解半里之邪；二藥合用，既能宣透清解半表半里之邪，又能使氣機(jī)升降復(fù)常[6]。而爭對氣、血、陰、陽、肝、濕、瘀等不和諧的因素，通過行氣解郁、補(bǔ)氣養(yǎng)血、調(diào)和陰陽、祛濕化瘀等方法使人體達(dá)到和諧的狀態(tài)，皆屬于“和”。

2.3 擅用汗、清、透法《素問·生氣通天論》曰：“體若燔炭，汗出而散?！闭f明通過正確的發(fā)汗能夠退熱。正如：《傷寒論》中桂枝湯描述正汗所謂：遍身，微似有汗。周平安教授認(rèn)為，發(fā)汗應(yīng)當(dāng)是正汗，正汗的表現(xiàn)是微微汗出，持續(xù)不斷，汗出后脈緩熱退。而發(fā)表的藥物中，多為辛溫發(fā)汗之物如麻黃、桂枝等，內(nèi)傷發(fā)熱的患者本就氣血不足，若使用此類藥物更易傷及人體陰津，難以達(dá)到治本的目的。而周平安教授擅用青蒿、薄荷、淡豆豉、薄荷等清涼宣散、透表達(dá)邪，使病邪隨汗而出。

2.4 將“顧護(hù)正氣”貫穿始終《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“壯火之氣衰”“壯火食氣”“壯火散氣”。李東垣認(rèn)為內(nèi)傷發(fā)熱其基本病理是氣虛，“甘溫除大熱”是其治療方法[7]。周平安教授認(rèn)為在內(nèi)傷發(fā)熱的整個病程中正氣虛是其基本病機(jī)。黃芪生用，則補(bǔ)氣而不生熱，固表而不生火。周平安教授常常在臨床中遇到氣虛發(fā)熱患者也用大劑量生黃芪，不僅不會閉門留寇，還能扶助正氣，脫毒外達(dá)?，F(xiàn)代藥理研究證實，黃芪具有調(diào)節(jié)免疫、抗菌、抗病毒、改善微循環(huán)等作用[8]。

3 病案舉例

例1：氣虛發(fā)熱案?；颊?，男，48 歲，2014年12月17日初診?；颊?年前曾低熱1年多好轉(zhuǎn)。近3 周再次低熱，從上午8 點開始，至下午5 點可緩解，最高體溫36.8 ℃，雙膝腫痛，針灸后可好轉(zhuǎn)。膝關(guān)節(jié)腫痛與發(fā)熱相關(guān)，肩背痛，勞累后加重，盜汗，咽痛，耳道痛，胸悶憋氣。苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。辨病辨證：內(nèi)傷發(fā)熱，肺脾氣虛，痰濕內(nèi)停。治法：益氣健脾，化痰透邪。處方：生黃芪20 g，當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、半夏、柴胡、黃芩、厚樸、紫蘇葉各10 g，茯苓、青蒿、滑石、豆豉各15 g，甘草5 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。

2014年12月31日二診：藥后低熱時間縮短，汗出減少，勞累后體溫升高，最高體溫37.4 ℃，畏寒，腰痛，脈細(xì)數(shù)，舌暗苔白。因患者出現(xiàn)腰痛，考慮病位及腎。上方去青蒿、滑石，加升麻6 g，陳皮、杜仲、懷牛膝各10 g，桑寄生、補(bǔ)骨脂各15 g。14 劑，每天1 劑，水煎。后電話回訪患者訴發(fā)熱好轉(zhuǎn)。

按：本患者為自覺發(fā)熱或低熱，持續(xù)時間較長，無外感因素，故辨病為內(nèi)傷發(fā)熱。根據(jù)患者發(fā)熱特點為勞累后加重，脈細(xì)數(shù)，考慮辨證為氣虛發(fā)熱?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗匪^：“陽氣者煩勞則張?！倍委煼矫妫蕼爻鬅?。一診時，患者伴有雙膝痛、肩背痛、胸悶憋氣等癥狀，舌苔黃膩，故考慮夾有痰濕。因此治則以益氣健脾、化痰透邪為主。其中生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓此為“四君子湯”，健脾滲濕。黃芪合當(dāng)歸有當(dāng)歸補(bǔ)血湯之義，補(bǔ)氣養(yǎng)血。柴胡、黃芩取“小柴胡”之義，和解少陽，散皮里膜外之邪。青蒿、豆豉透邪外出。二診濕邪已解，但出現(xiàn)腰痛，考慮病位及腎，故加用杜仲、懷牛膝、桑寄生，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎。

例2：陰虛發(fā)熱案?；颊撸?，64 歲，2014年9月3日初診。身燥熱如冒火，體溫不高，口干，畏風(fēng)寒，關(guān)節(jié)痛，乏力，神怠，口苦。股骨頭壞死7年，腿痛。血糖高。舌暗、苔黃膩，脈沉數(shù)。辨病辨證：內(nèi)傷發(fā)熱，陰虛發(fā)熱。治法：養(yǎng)陰清熱。處方：生黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、桑葉、浮小麥各30 g，青蒿20 g，生地黃、熟地黃、白芍、地骨皮、炙鱉甲各15 g，當(dāng)歸、黃芩、銀柴胡、白術(shù)各10 g，黃連、黃柏各6 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。

2014年9月17日二診：藥后蒸熱汗出稍減，關(guān)節(jié)痛、口苦減，神倦好轉(zhuǎn)，咳嗽，脈細(xì)數(shù)、舌紅苔黃。上方去白術(shù)，加桑白皮15 g，知母10 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。

2014年10月8日三診：骨蒸潮熱好轉(zhuǎn)，烘熱汗出，畏風(fēng)，背涼，游走性肌肉痛，腹脹，噯氣，脈細(xì)，舌紅苔白。9月3日方加防風(fēng)、淫羊藿各10 g，補(bǔ)骨脂15 g，生甘草6 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。

2014年10月22日四診：骨蒸潮熱減，汗出，腹脹，頭鳴，噯氣不暢，鼻塞。舌暗紅、苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。生黃芪、大腹皮、青蒿各20 g，生地黃、白芍、地骨皮、炙鱉甲各15 g，當(dāng)歸、黃芩、銀柴胡、枳殼各10 g，胡黃連、黃連、黃柏、砂仁、生甘草各6 g，桑葉、浮小麥各30 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。2014年11月19日患者來院訴骨蒸潮熱大減，汗出減。

按：患者中老年女性，自覺身熱但體溫不高，辨病為內(nèi)傷發(fā)熱。一診伴有畏風(fēng)寒、乏力、倦怠，考慮肺脾氣虛；口干、口苦，考慮陰津虧虛。治療上予當(dāng)歸六黃湯以滋陰清熱，固表止汗。其中，當(dāng)歸養(yǎng)血，生、熟地黃滋陰，三味養(yǎng)血補(bǔ)陰，從本而治；再用黃芩清上焦火，黃連清中焦火，黃柏瀉下焦火，使虛火得降，陰血安寧，不致外走為汗；又倍用黃芪，固已虛之表，安未定之陰。全方六味，以補(bǔ)陰為主，佐以瀉火之藥，陰血安定，盜汗自止。鱉甲直入陰分，滋陰以退虛熱，青蒿芳香清熱透毒，引邪外出，功用以透熱為主，為養(yǎng)陰透熱。煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神、收斂止汗。

二診蒸熱汗出較前減輕，口苦、關(guān)節(jié)痛、神倦均好轉(zhuǎn)，故可守方繼進(jìn)；關(guān)節(jié)痛好轉(zhuǎn)，舌苔較前變薄，故去白術(shù)。結(jié)合舌紅、苔黃考慮仍有熱，加用桑白皮、知母清熱生津。三診時，患者畏風(fēng)、游走性肌肉痛，故加用防風(fēng)祛風(fēng)解表；患者背涼，加用淫羊藿、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎溫陽。四診，患者腹脹、噯氣，故加用大腹皮、砂仁行氣消脹。

例3：氣陰兩虛發(fā)熱案?；颊?，女，40 歲，2014年5月5日初診。主訴：反復(fù)發(fā)熱2月余。多處就診中西醫(yī)治療，近期低熱，體溫37.2～37.3 ℃，午后明顯，反復(fù)感冒，進(jìn)行性消瘦，3月31日—4月19日在吉林市中心醫(yī)院住院治療，已除外結(jié)核，但無明確診斷。癥見：頭暈，背冷，體倦乏力，納差，易腹瀉，五心熱，口干，眠差，月經(jīng)正常。舌淡、苔白，脈細(xì)數(shù)。辨證：內(nèi)傷發(fā)熱，氣陰兩虛。治法：益氣養(yǎng)陰。處方：生黃芪、雞血藤各20 g，山藥、茯苓、玄參、地骨皮、青蒿、炙鱉甲、焦山楂、淡豆豉各15 g，當(dāng)歸、山茱萸、炒白術(shù)、防風(fēng)、銀柴胡各10 g，炙甘草6 g。顆粒劑，14 劑，每天1 劑。

2014年5月19日二診：發(fā)熱消失，癥均減，惡心、氣短，舌紅、苔白，脈細(xì)數(shù)。守5月5日方去山茱萸、玄參，加南沙參15 g，荊芥10 g。顆粒劑，14 劑。后電話回訪發(fā)熱已退。

按：該患者反復(fù)發(fā)熱2月余，時間長，低熱為主，以午后明顯，考慮診斷為內(nèi)傷發(fā)熱。然前期多以清熱法治療發(fā)熱，效不佳，殊不知患者已是氣陰不足。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“陰虛則內(nèi)熱?！薄毒霸廊珪せ鹱C》曰：陰虛者能發(fā)熱，所以真陰虧虛，水不制火也。患者中年女性，結(jié)合其反復(fù)感冒、進(jìn)行性消瘦、體倦乏力、五心煩熱等癥狀，可辨證為氣陰兩虛證?；颊叻纹⒉蛔?，衛(wèi)外不能，故見反復(fù)感冒；脾虛痰濕內(nèi)阻，清陽不升，故見頭暈；衛(wèi)表虧虛，故見背冷；脾氣虛，則體倦乏力、納差、易腹瀉。陰液不能濡養(yǎng)，故見口干；陰虛則陽亢，故見發(fā)熱，以午后為主。陰陽失調(diào)，陽不入陰，故見眠差。脈細(xì)數(shù)、舌淡苔白均為氣陰兩虛之征。綜上，該患者為內(nèi)傷發(fā)熱，氣陰兩虛證。治療以益氣養(yǎng)陰為主，予玉屏風(fēng)散合青蒿鱉甲湯加減。其中，黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、山藥、茯苓益氣健脾，固表止汗；山茱萸、玄參養(yǎng)陰生津；地骨皮、銀柴胡退熱除蒸；鱉甲直入營陰，咸寒滋陰，青蒿、淡豆豉芳香清熱透毒，引邪外出。當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血養(yǎng)陰，體現(xiàn)女子以陰血為先天。二診時，諸癥均有減輕，治療有效，可守方繼進(jìn)。因患者惡心，故去玄參、山茱萸。

例4：血虛發(fā)熱案?；颊撸?，43 歲，2015年9月2日初診。低熱2年，37.0～37.2 ℃，五心煩熱，勞累或生氣加重，頭痛，口苦，乏力，鼻酸痛。月經(jīng)提前。腳麻，凌晨汗出。周身痛。舌暗、苔黃，脈沉細(xì)。辨證：內(nèi)傷發(fā)熱，血虛發(fā)熱。治法：健脾養(yǎng)血，透邪退熱。處方：當(dāng)歸、柴胡、黃芩、川牛膝、炒白術(shù)、牡丹皮、炒山梔各10 g，茯苓、赤芍、丹參、忍冬藤、紅藤、桑寄生、地骨皮、炙鱉甲、青蒿各15 g，生甘草5 g，雞血藤20 g，薄荷6 g。14 劑，每天1 劑，水煎。痊愈。

按：患者43 歲，反復(fù)低熱2年，考慮內(nèi)傷發(fā)熱；五心煩熱、月經(jīng)提前考慮為陰血虧虛，“氣為血之帥，血為氣之母”，陰血虧虛則見氣虛，故見勞累或生氣加重、乏力，故辨證為血虛發(fā)熱，治療以健脾養(yǎng)血，透邪退熱為主。當(dāng)歸、赤芍、丹參、雞血藤、紅藤補(bǔ)血活血，茯苓、白術(shù)健脾益氣，柴胡、黃芩和解少陽之邪，牡丹皮、梔子、忍冬藤清熱解郁，桑寄生、川牛膝補(bǔ)腎養(yǎng)陰，鱉甲咸寒直入營陰，青蒿透熱轉(zhuǎn)氣。

綜上所述，周平安教授對內(nèi)傷發(fā)熱的診治有著獨到的見解。總歸不離“因人所異，因地制宜”，總以氣血陰陽為綱，辨清氣血陰陽郁瘀濕不同病因分別論治往往能收到較好的療效。