唐柏林，彭玉瑩，姚紋指導(dǎo)：田寧

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200

2. 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200

田寧教授為廣東省中醫(yī)重點(diǎn)?？浦挝床W(xué)科帶頭人。臨床上擅長(zhǎng)運(yùn)用“一氣周流”理論調(diào)理疾病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“百病生于氣也?！碧飳幗淌谡J(rèn)為，脾胃虛衰氣化不足而氣虛，氣機(jī)輪轉(zhuǎn)不能而氣滯與疾病的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)。臨床上調(diào)理疾病以健脾運(yùn)氣為要。筆者師從學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運(yùn)用“一氣周流”理論調(diào)理嶺南地區(qū)甲狀腺術(shù)后綜合征經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

甲狀腺術(shù)后綜合征是指甲狀腺術(shù)后，患者出現(xiàn)的疲勞、乏力、失眠、心悸、焦慮不安、注意力不集中、頭頸肩背部肌肉酸痛、頭暈頭痛、惡心嘔吐等一系列身體、精神癥狀[1]。目前多認(rèn)為是術(shù)中頸部過(guò)伸、手術(shù)室低溫、手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用等因素引起的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用激素、營(yíng)養(yǎng)及心理治療；激素治療存在副作用明顯、患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持的弊端；營(yíng)養(yǎng)及心理治療又收效甚微。中醫(yī)藥在調(diào)理甲狀腺術(shù)后綜合征方面具有多臟腑全方位調(diào)理、個(gè)體化治療、療效肯定、治療方法多樣等優(yōu)勢(shì)，容易被患者接受。

1 一氣周流理論

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“地氣上為云，天氣下為雨?！碧岢隽宋镔|(zhì)之間可通過(guò)氣化的形式而相互轉(zhuǎn)變的觀點(diǎn)。黃元御秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人相應(yīng)”的整體觀，認(rèn)為人體生理病理亦與臟腑的氣化功能相關(guān)。臟腑之氣源于中氣之升降沉浮，“中氣左旋，則為己土；中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土。己土為脾，戊土為胃。己土上行，陰升而化陽(yáng)。陽(yáng)升于左則為肝；升于上則為心。戊土下行，陽(yáng)降而化陰。陰降于右則為肺，降于下則為腎。肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水。木、火、金、水名曰四象。土合四象，則為五行”（《四圣心源》）。中土之氣推動(dòng)五行之氣相生克，中氣左升右降，即形成“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷?，中焦土氣斡旋”的“一氣周流”樞軸運(yùn)轉(zhuǎn)模式[2]。

田寧教授認(rèn)為，中氣充盛并周流于五臟六腑是人體形神俱備、百骸疏暢的基礎(chǔ)。若中氣虛衰，升降不能，則會(huì)出現(xiàn)腎水下寒、心火上炎、肝木左郁、肺金右滯等精、神、氣、血方面的疾病。氣衰則體虛，氣滯則身痛，嶺南地區(qū)甲狀腺術(shù)后綜合征患者表現(xiàn)出的上熱下寒、筋骨不利、精神失守等表現(xiàn)，正是緣于濕困中陽(yáng)，中氣虛衰，升降窒塞，一氣周流不暢導(dǎo)致的。治療上重視健運(yùn)中土脾胃功能，并結(jié)合內(nèi)外并治、身心同調(diào)的治療模式，以恢復(fù)各臟腑氣機(jī)流轉(zhuǎn)。

2 病因病機(jī)

甲狀腺疾病屬中醫(yī)癭瘤范疇。田寧教授認(rèn)為，癭瘤之本在于肝郁，肝木左升無(wú)力，心火上炎，煉津成痰，氣滯頸前，痰氣搏結(jié)而成腫塊。嶺南地區(qū)瀕海地廣，雨水充沛，陰濕之氣常盛；且?guī)X南人有喜食生冷甜食、常飲涼茶的飲食習(xí)慣，易傷脾陽(yáng)；進(jìn)而形成“脾氣虛弱、兼有痰濕”的特有體質(zhì)[3]。癭疾遷延，經(jīng)氣壅遏，水濕凝聚，土虛濕困，戊己二土升降失常，以致中軸輪轉(zhuǎn)失運(yùn)。

嶺南地區(qū)甲狀腺術(shù)后綜合征患者術(shù)后陽(yáng)氣虧虛，其病機(jī)為陽(yáng)虛土濕，中軸失于輪轉(zhuǎn)，左木失于溫升而下寒，右金失于斂降而上熱，繼而出現(xiàn)水寒、木郁、火炎之象。

2.1 水寒土濕田寧教授認(rèn)為，嶺南地區(qū)甲狀腺術(shù)后綜合征人群出現(xiàn)的倦怠、乏力、面色萎黃、手足不溫、睡眠差、精神難以集中等表現(xiàn)緣于水寒土濕。嶺南地區(qū)“人多中濕”，術(shù)后脾陽(yáng)虧虛，使得體內(nèi)之濕失于運(yùn)化，阻礙脾胃升降功能。脾不升清，精微無(wú)以榮養(yǎng)頭面而見面色萎黃。濕邪困脾，中陽(yáng)不運(yùn)，氣血生化乏源，機(jī)體失于濡養(yǎng)而肢乏困倦、手足無(wú)力?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液?！蹦I位下焦，水性趨下，水寒之邪易傷腎陽(yáng)；腎陽(yáng)虛衰，機(jī)體失于溫煦而畏寒生冷。腎藏精，主蟄藏；中氣虛衰，寒水無(wú)制，腎精無(wú)力上行充養(yǎng)腦竅，腦竅失養(yǎng)而見記憶力下降、精神難以集中。脾藏意，腎藏志，脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)虛無(wú)以斂攝神魂而出現(xiàn)意志薄弱、健忘不寐的表現(xiàn)。

2.2 土濕木郁脾以陰土而含陽(yáng)氣，脾陽(yáng)一升，則溫暖而化肝木；筋膜者，肝木之所生也。田寧教授認(rèn)為，甲狀腺術(shù)后綜合征出現(xiàn)的頸、項(xiàng)、腰背部及肢體酸楚疼痛等筋膜病狀與己土濕陷、肝木郁遏有關(guān)。己土濕陷，風(fēng)木郁遏，生氣不達(dá)，肝木升發(fā)無(wú)力出現(xiàn)疲乏、懶言的表現(xiàn)。肌肉者，脾土之所生也；脾土失運(yùn)，水谷不化無(wú)以滋養(yǎng)形體而消瘦。脾濕郁陷，肝氣郁結(jié)，經(jīng)氣滯澀于腰背部肌肉，而生腰痛。己土不升，戊土不降，辛金右降失于斂肅，逆而上沖，后侵太陽(yáng)之部而生頸項(xiàng)僵痛。四肢稟氣于脾土，陽(yáng)衰土濕，四肢失于溫養(yǎng)，濁陰凝滯，故肌肉酸楚疼痛。土木郁遏，橫逆犯胃，胃逆則濁氣上逆，倉(cāng)廩不納，則出現(xiàn)惡心嘔吐的表現(xiàn)。

2.3 木郁火炎田寧教授認(rèn)為心腎不交，心火浮于上，腎水沉寒是甲狀腺術(shù)后綜合征出現(xiàn)睡眠障礙、焦慮、心神不寧的主要原因。而心腎不交責(zé)之于肝膽失調(diào)。足少陽(yáng)膽以甲木而化相火，相火斂降，蟄藏于腎；乙木不升，甲木不降，相火升炎，火邪擾神而表現(xiàn)為緊張、焦慮；肝木不升，郁結(jié)不行，則有精神抑郁、噯氣善太息等癥狀；甲木下行而交癸水者，亦受戊土右旋的影響；戊土不降，甲木失根，神魂浮蕩，此頭目眩暈之由。甲木上逆，濁氣壅遏而苦頭痛。甲木逆升，升降反作，濕土之氣隨之下陷而易驚畏冷，腎中水寒，真陽(yáng)不能守位，相火上炎現(xiàn)口苦、咽干等上熱下寒的表現(xiàn)。

3 辨證論治

黃元御認(rèn)為“陽(yáng)微火衰必責(zé)之于脾”，其“扶陽(yáng)”之要即培土健中、溫陽(yáng)利水[4]。田寧教授認(rèn)為腫瘤術(shù)后邪去正虛，補(bǔ)虛以補(bǔ)脾為要，其與“一氣周流”理論崇陽(yáng)補(bǔ)火，培植中土的理念相符。結(jié)合嶺南人易患濕邪的體質(zhì)特點(diǎn)，制定了燥水暖土、疏木達(dá)郁、交濟(jì)水火的治療原則，并常用砂仁、五指毛桃、廣藿香、雞血藤、首烏藤等廣東道地藥材以健脾化濕、疏肝通絡(luò)、滋養(yǎng)腎水。

3.1 燥土暖水濕在己土，而寒在癸水，己土之濕為病之標(biāo)，癸水之寒，病之本也。治當(dāng)溫腎暖脾，以標(biāo)本同治。田寧教授常用黃芽四逆湯加減以溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)。人參補(bǔ)脾陽(yáng)，益胃氣[5]；干姜行郁降濁、補(bǔ)益火土[6]。干姜燥熱之性可制中土之寒，健運(yùn)之力可助脾胃升降。人參配伍干姜增強(qiáng)扶陽(yáng)補(bǔ)火之力，使中氣健運(yùn)，升降復(fù)職。甘草、茯苓培土泄?jié)?。附子暖水燥土，走太陰而暖脾土，入少陰而溫腎水，腎水溫則君火歸根，上熱自清?！盵7]南芪，即為五指毛桃，始載于《生草藥性備藥》，原名五爪龍，性平味甘，具有“健脾補(bǔ)氣，行氣利濕”之功。砂仁為中國(guó)“四大南藥”之一，性辛溫，具有化濕開胃，溫脾理氣之能。田寧教授常選用五指毛桃、鹽炙砂仁以培土益氣，溫暖腎水。五指毛桃入脾肺而補(bǔ)氣，走經(jīng)絡(luò)而益營(yíng)；補(bǔ)氣之力緩和，補(bǔ)而不熱，適宜于嶺南地區(qū)術(shù)后體虛不受補(bǔ)的人群。鹽砂仁辛燥之性減弱，溫而不燥，并能引藥下行，溫養(yǎng)腎水；二者同用可增強(qiáng)溫中暖腎的作用。

3.2 疏木達(dá)郁癭瘤之疾本為肝郁，然木郁之源，必兼土病。治在健脾疏肝，田寧教授常用桂枝芍藥知母湯加減用于調(diào)理甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)頸腰疼痛、肢乏酸楚。桂枝溫散發(fā)舒，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)木；善調(diào)脾郁以助戊己升清降濁，清濁有序，則筋脈關(guān)節(jié)不病壅滯腫痛；白術(shù)苦甘，補(bǔ)中燥濕，配伍甘草以培土化濕，平降上逆之濁陰。附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，知母清上而寧神氣，二者配伍寒熱相濟(jì)。桂枝、芍藥同用通經(jīng)而開痹塞也。雞血藤性苦溫，歸肝、腎經(jīng)，具有活血補(bǔ)血、舒筋通絡(luò)之用[8]。廣佛手性溫味辛苦，具有疏肝理氣、燥濕和中之能。現(xiàn)代研究表明，佛手揮發(fā)油具有一定的抗抑郁作用，可用于治療憂郁導(dǎo)致的脅痛、惡性嘔吐等[9]。田寧教授常加用廣佛手、雞血藤以疏肝理氣、養(yǎng)血榮筋。廣佛手入肝經(jīng)，主行肝氣，兼顧脾氣，對(duì)于嶺南人特有的脾虛體質(zhì)，且兼有肝郁氣滯者，具有耗氣而不傷正的功效。雞血藤入肝、腎經(jīng)，可養(yǎng)肝血榮木、滋養(yǎng)腎水而利筋骨，二者加用補(bǔ)而不滯，有助于肝血流通周身。

3.3 交濟(jì)水火土濕胃逆，相火不藏而變生驚悸之證，土濕戊土不降，相火升泄，上焦病熱而虛煩不得眠睡，田寧教授臨床上常用封髓丹金鼎湯聯(lián)合交泰丸加減用于調(diào)理術(shù)后失眠、煩躁、口苦咽干等。方中黃柏為君藥，取其苦寒之性，苦能堅(jiān)陰，寒能清火以養(yǎng)腎水。砂仁調(diào)治三焦之氣，亦能入腎經(jīng)以潤(rùn)腎燥。甘草辛甘化陽(yáng)，三藥合用以益腎水、降心火，瀉相火。茯苓健脾利濕，半夏斂降肺胃，桂枝疏達(dá)肝郁，芍藥斂膽降逆以瀉相火，附子溫腎水以療下元虛冷，龍骨、牡蠣藏精聚神而除煩；合用黃連、肉桂交通心腎。全方平戊土之逆，斂降相火，陽(yáng)降根深，則魂謐神安。夜交藤別名首烏藤，具有養(yǎng)血安神、祛風(fēng)通絡(luò)之效，現(xiàn)代藥理學(xué)表明，夜交藤可調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，其含有的有效成分可改善睡眠；此外有抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、降糖、降脂等作用[10]。田寧教授常加用夜交藤30～60 g 以滋養(yǎng)腎水、溫養(yǎng)肝血。夜交藤入心經(jīng)、肝經(jīng)，可引陽(yáng)入陰，補(bǔ)行兼并，對(duì)于術(shù)后體虛患者，大劑量夜交藤以增強(qiáng)養(yǎng)血安神之效。

3.4 內(nèi)外并治《理淪駢文》曰：“外治之理即內(nèi)治之理，所異者法爾?！背齼?nèi)服中藥調(diào)理此病外，田寧教授亦重視外治之法。臨床上常艾灸中脘、關(guān)元、脾俞、腎俞等穴。中脘穴，腑之所會(huì)，胃氣所聚之處；灸之可疏理中焦氣機(jī)、升清降濁、溫陽(yáng)利水?！夺樉拇蟪伞费裕骸瓣P(guān)元多灸，腎敗堪攻?！倍嗑目蓽匮a(bǔ)腎陽(yáng)，使腎水不寒。背為陽(yáng)，灸背部腧穴可以以陽(yáng)氣補(bǔ)陽(yáng)經(jīng)。常灸上述腧穴可以健脾利濕，溫陽(yáng)化氣。脾胃健運(yùn)，肝木不郁，腎水不寒，心火下降，可明顯緩解甲狀腺術(shù)后患者緊張、焦慮、惡性嘔吐，疲乏、身痛等癥狀。

3.5 身心同調(diào)甲狀腺腫瘤雖然惡化程度不高，但容易復(fù)發(fā)。抑郁、焦慮等消極的情緒不利于疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！敝尾∠戎涡囊病Ｌ飳幗淌谥匾暋吧硇耐巍钡姆椒?，常采用針刺、導(dǎo)引、呼吸吐納等療法，幫助患者恢復(fù)平和積極的心態(tài)；從形、神兩方面保養(yǎng)人體的健康。并囑患者多進(jìn)行室外活動(dòng)，親近大自然以舒緩緊張情緒。

4 病案舉例

陳某，女，53 歲，教師，2022年01月29日初診。主訴：疲勞、眠差2月余?，F(xiàn)病史：患者2 個(gè)月前行右側(cè)甲狀腺峽部切除術(shù)后出現(xiàn)易疲勞，雙下肢乏力，入睡困難，易煩躁，面色萎黃，手足不溫，時(shí)有心悸，眼睛干澀，咽干咽痛，痰少難咯，胃納欠佳，二便正常，已絕經(jīng)。舌淡紅、苔薄黃，脈沉細(xì)、關(guān)脈大。西醫(yī)診斷：甲狀腺腫瘤術(shù)后。中醫(yī)診斷：虛勞，水寒土濕證。治宜燥土暖水。選方黃芽湯加減，處方：夜交藤30 g，炒酸棗仁、桂枝、茯苓各15 g，肉桂5 g，黃連、五指毛桃、人參片（生曬）、干姜、甘草、白芍、知母、蒸廣陳皮、法半夏、廣佛手、廣木香、桔梗各10 g。共7 劑，每天1 劑，分早、晚2 次溫服。

2022年2月6日二診：患者精神尚可，疲勞感減輕，雙下肢乏力較前改善，睡眠好轉(zhuǎn)，手足漸溫，面色較前紅潤(rùn)，眼睛干澀、咽干咽痛較前好轉(zhuǎn)，吼中有痰易咯，色白，無(wú)心悸，胃納一般，二便可，舌淡紅、苔薄黃，脈沉。守一診方去木香、桔梗、夜交藤，加夏枯草、黃柏、砂仁。

2022年2月14日三診：精神可，睡眠可，疲倦感、雙下肢乏力較前明顯改善，面色漸紅潤(rùn)，情緒穩(wěn)定，無(wú)咯痰、心悸、咽干咽痛、眼睛干澀等不適，胃納可，二便可，舌淡紅、苔薄微黃，脈稍浮。守二診方加焦神曲、梔子。煎服方法同上，1 個(gè)月后隨訪，訴無(wú)特殊不適，不再就診。

按：田寧教授認(rèn)為，患者術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀緣于水寒土濕。脾土虧虛，中陽(yáng)失運(yùn)，腦竅不得濡養(yǎng)而精神倦怠，肢體失于充養(yǎng)則肢乏無(wú)力；土濕胃逆，木火郁升，神魂失藏而眠差；濕困脾土、精微無(wú)以充養(yǎng)頭面而面色萎黃。脾腎先后天互滋，脾不溫腎，腎陽(yáng)虛而病水寒；腎水下寒，神不交精而心悸；水寒于下，辛金不斂，癸水失于收藏，無(wú)以上濟(jì)心火，火炎于上出現(xiàn)易煩躁、眼睛干澀、咽干咽痛、痰黏難咯等陰虛內(nèi)熱之象?；颊邇?nèi)有虛火故舌淡紅、苔薄黃；濕邪內(nèi)盛，陽(yáng)氣虧虛而見脈細(xì)而沉。田寧教授選用黃芽四逆湯加減以燥土暖水，溫養(yǎng)脾腎。人參、干姜茯苓、甘草為黃芽湯主方以扶陽(yáng)補(bǔ)火、培土瀉水。夜交藤量大以安神助眠，再取酸棗仁酸收之性、斂攝神魂；半夏降胃土之逆，又可防棗仁收令太過(guò)。木香醒脾益氣、祛濕助運(yùn)，廣佛手疏木達(dá)郁、暢達(dá)氣機(jī)?；颊邇?nèi)有虛熱，故去大熱之附子，取溫?zé)嶂暂^弱的肉桂以引火歸元，黃連清君火而除煩，二者交通心神而除煩驚。桔梗清降右路以助知母清上焦虛熱。

首診全方以培育中土、交通心腎以安眠睡為主。二診陽(yáng)氣漸復(fù)，體內(nèi)仍有郁熱，去溫燥之木香；咽部癥狀改善去桔梗，睡眠改善去夜交藤；加用黃柏清腎中之熱，砂仁祛濕以利黃柏下行以益腎水、降心火。三診癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但考慮患者服藥時(shí)間長(zhǎng)，故用焦神曲、梔子消食化滯，以助脾胃功能恢復(fù)。

5 小結(jié)

“一氣周流”理論認(rèn)為，“平人下溫上清者，以中氣之善運(yùn)也”。己土升，戊土降，二土升降有權(quán)則中氣旺。中氣旺則脾升清而善磨，胃降濁而善納[11]。脾升肝腎亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，金火不滯；所以人體健康不病。田寧教授以嶺南地區(qū)甲狀腺綜合征患者“濕邪偏盛”的特有體質(zhì)，并結(jié)合濕邪易滯礙中氣流轉(zhuǎn)，左不能溫升木氣、右不能斂降肺金而病上熱下寒的發(fā)病特點(diǎn)，臨床治療上以溫陽(yáng)化濕，調(diào)補(bǔ)中氣為主。中氣之治，崇陽(yáng)補(bǔ)火，用藥忌清涼滋潤(rùn)以敗陽(yáng)根。中氣升降有權(quán)，肝木生升發(fā)暢達(dá)，腎水?dāng)拷凳詹?，人體升降浮沉有序，一氣周流通暢，疾病不生。