楊一聞指導(dǎo)：嵇冰

1. 浙江省皮膚病醫(yī)院，浙江 湖州 313200；2. 湖州市中醫(yī)院，浙江 湖州 313000

嵇冰是浙江省工程培養(yǎng)人選，第一期浙江省醫(yī)壇新秀，湖州市中醫(yī)院院長(zhǎng)。從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床多年，在糖耐量受損（IGT）的診治上療效頗顯，有效緩解甚至逆轉(zhuǎn)糖尿病的發(fā)生。筆者師從學(xué)習(xí)，現(xiàn)將嵇冰主任醫(yī)師從陰火論治肥胖型IGT 的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

IGT 是一種在正常血糖和糖尿病之間的異常糖代謝狀態(tài)，即空腹血糖＜7.0 mmol/L，糖負(fù)荷后2 h 血糖≥7.0 mmol/L 且＜11.1 mmol/L，屬于2 型糖尿?。═2DM）前期[1]。近年來隨著生活方式的改變，糖尿病患病人數(shù)逐年攀升，IDF 最新發(fā)布的全球糖尿病地圖（第10 版）顯示，中國糖尿病患者人數(shù)仍排名世界第一，總?cè)藬?shù)約為1.408 億人，而中國IGT 人數(shù)總計(jì)1.7 億人，十年內(nèi)增長(zhǎng)了6 倍[2]。IGT 可顯著增加糖尿病發(fā)病及血管病變等危險(xiǎn)性[3]，因此，積極干預(yù)IGT 狀態(tài)刻不容緩。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)IGT 主要通過強(qiáng)化生活方式干預(yù)以及部分藥物治療[1]，療效并不確切，而中醫(yī)在辨證論治的基礎(chǔ)上，標(biāo)本同治，藥物毒副作用小，在臨床運(yùn)用中取得了良好的效果。

1 陰火芻議

“陰火”一詞來源難以考證，但李東垣創(chuàng)立的內(nèi)傷發(fā)熱理論賦予了陰火特殊的意義，因此后世提及“陰火”，皆謂其由東垣所創(chuàng)。東垣曾感內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱臨證相似，醫(yī)者多不能辨，特撰《內(nèi)外傷辨惑論》詳述二者區(qū)別，“以證世人用藥之誤”，并以《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》等著作創(chuàng)立了脾胃虛弱導(dǎo)致內(nèi)傷發(fā)熱的學(xué)術(shù)思想，而在內(nèi)傷發(fā)熱的致病機(jī)理中，“陰火”是不可或缺的因素。

嵇冰主任醫(yī)師認(rèn)為研習(xí)“陰火論”，首先需明確“陰火”為何意。“陰火”一詞東垣雖頻繁提及，但對(duì)其定義不明，導(dǎo)致后人對(duì)“陰火”的理解眾說紛紜、莫衷一是。嵇冰主任醫(yī)師察東垣所著，管中窺豹地以為其“陰火”之“陰”是相對(duì)于六淫導(dǎo)致的外感疾病的“陽”而言的，應(yīng)指是由于飲食起居失調(diào)，七情過極導(dǎo)致的內(nèi)傷疾病，那么“陰火”亦是內(nèi)傷發(fā)熱所生之火，其與因陰液不足導(dǎo)致的“陰虛發(fā)熱”大相徑庭。而《脾胃論》中大段論述剖析了脾胃虛弱和陰火之間的關(guān)系，如“脾胃氣虛，則下流于腎肝，陰火得以乘其土位”；“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣伏于地中，陰火熾盛”；“既脾胃有傷，則中氣不足……是五臟六腑真氣皆不足也。惟陰火獨(dú)旺上乘陽分，故榮衛(wèi)失守，諸病生焉”等等，無論是谷氣下流迫使相火離位而成的陰火，還是榮血虧虛煎熬而成的陰火，亦或是氣虛不能升降樞轉(zhuǎn)而成的陰火……林林總總，可見東垣對(duì)陰火具體病機(jī)的闡述是不盡相同的，這也是后世各家各執(zhí)一詞的原因，但嵇冰主任醫(yī)師推斷陰火的形成基礎(chǔ)應(yīng)是明確的，即是脾胃氣虛，勞倦傷脾、水谷精微無以化生從而引發(fā)一系列變化以致內(nèi)熱。因此，嵇冰主任醫(yī)師在治療陰火致病上有一個(gè)提綱挈領(lǐng)的思路，即先調(diào)養(yǎng)脾胃，滋補(bǔ)元?dú)?，再根?jù)具體病機(jī)施以清泄、化濕、發(fā)散等方法，而本篇闡述的嵇冰主任醫(yī)師從陰火論治肥胖型IGT 經(jīng)驗(yàn)亦是以此為基礎(chǔ)，為導(dǎo)向。

2 病因病機(jī)

IGT 是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)命名，認(rèn)為其發(fā)病是遺傳因素和環(huán)境因素共同參與的結(jié)果[4]。IGT 起病隱匿，臨床特點(diǎn)不顯，多數(shù)無中醫(yī)消渴病三多一少特征性表現(xiàn)，考據(jù)經(jīng)典，嵇冰主任醫(yī)師認(rèn)為肥胖型IGT 與“脾癉”相似。脾癉首見于《素問·奇病論》，曰：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！憋魅吾t(yī)師指出，脾癉的發(fā)生與飲食膏粱厚味、積熱內(nèi)蘊(yùn)有關(guān)，后期可轉(zhuǎn)歸為消渴病，這與肥胖是IGT的重要危險(xiǎn)因素[5]和IGT 作為糖尿病的前期狀態(tài)是相符的。

嵇冰主任醫(yī)師對(duì)肥胖型IGT 病因病機(jī)理解如下：脾癉患者長(zhǎng)期恣食膏粱酒醴，肥甘膩緩之性壅遏脾胃氣機(jī)，運(yùn)納失司，損及脾胃。脾不能升，則難以上輸于肺行霧露之溉，精微難布，清陽下陷；胃不能降，則受納腐熟不行，通降失和，谷留中滿，濕濁內(nèi)生。清濁相干聚于中焦，郁而化熱，濕熱上蒸，故口中甜膩，正如葉天士所云：“其口必甜，此為脾癉，乃濕熱氣聚，與谷氣相摶，土有余也，盈滿則上泛?！绷韯t，谷氣不升，脾氣下流，脾濕郁遏下焦陽氣，使下焦相火離位而為陰火，陰火鴟張，妄動(dòng)上凌?！盎鹋c元?dú)獠荒軆闪?，一勝則一負(fù)”，陰火愈熾而元?dú)庥?，脾胃愈弱，形成惡性循環(huán)?！鞍D，謂熱也”，在嵇冰主任醫(yī)師看來，濁邪郁化之火及濕閉其下上乘之火，皆為陰火，可煎熬津液發(fā)為脾癉，而伏火煎灼日久傷陰耗氣、損及他臟可進(jìn)一步演變?yōu)橄?，其本質(zhì)都在于脾胃虛弱，因而中虛伏熱是脾癉的基本病機(jī)。

3 治法治則

脾癉特點(diǎn)為食多、體肥，或有口甜，胸脘痞悶，病機(jī)為中虛伏熱，可轉(zhuǎn)變?yōu)橄什?，其與肥胖型IGT 類似，故下文所討論治則亦針對(duì)此型IGT 而言，嵇冰主任醫(yī)師認(rèn)為診治IGT 關(guān)鍵在于癥狀和病機(jī)的把握，不可一概而論。

脾癉發(fā)病多為嗜食肥甘傷及脾胃而起，中滿內(nèi)熱、陰火上越進(jìn)一步耗損元?dú)?，脾胃愈加虛弱。李東垣云：“內(nèi)傷不足之病……惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。”因此，嵇冰主任醫(yī)師在本病的治療上，從益元?dú)?、升清陽、瀉陰火入手，同時(shí)控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，減輕體重以祛除病因。具體治則如下。

3.1 益元?dú)狻皻庹?，精神之根蒂也。”元?dú)鉃橐磺猩顒?dòng)的根本動(dòng)力，元?dú)庳S盈，人體則可得神、化精，身強(qiáng)體健，祛病延年。且元?dú)馀c陰火互為勝負(fù)，此消彼長(zhǎng)，元?dú)獬渑?，則陰火自然戢斂而不妄動(dòng)。元?dú)怆m稟受于先天，但“非胃氣不能滋之”，說明元?dú)夥浅Ｒ蕾囉诤筇炱⑽钢畾獾淖甜B(yǎng)，若脾胃既傷，精微輸布無權(quán)，元?dú)獗銦o以化生，繼而百病由生。因此東垣云“脾胃為元?dú)庵尽?，一切虛損，當(dāng)應(yīng)首重脾胃。嵇冰主任醫(yī)師在本病論治上亦把脾胃放至首位，認(rèn)為脾胃健旺則水精四布，五經(jīng)并行，精微物質(zhì)布散周身能為機(jī)體所有效利用，元?dú)獾贸?。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為IGT 病機(jī)之一的胰島素抵抗即是組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用率下降，在嵇冰主任醫(yī)師看來脾氣散精亦能改善胰島素抵抗作用。

故嵇冰主任醫(yī)師指出治脾癉首須益元?dú)?，而益元?dú)庵緸檠a(bǔ)益脾胃，健運(yùn)中州，以復(fù)中焦斡旋之能。脾胃喜甘喜暖，補(bǔ)益脾胃嵇冰主任醫(yī)師遵循東垣甘溫之法，常用黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草等補(bǔ)中益氣。然《素問釋義》云：“食肥則氣滯而不達(dá)，故內(nèi)熱；食甘則中氣緩而善留，故中滿?！逼D食滯中脘，濕濁內(nèi)生，壅遏脾胃，須當(dāng)燥濕化濁、理氣消痞，暢達(dá)脾胃樞機(jī)，以復(fù)健運(yùn)，嵇冰主任醫(yī)師取佩蘭、蒼術(shù)等芳香化濁醒脾之品來祛除郁積的陳腐穢濁之氣，“治之以蘭，除陳氣也”；另佐以枳實(shí)、厚樸等行氣除滿，一掃胸中滯氣，清瀉郁熱，“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。

在補(bǔ)脾理氣配伍上，嵇冰主任醫(yī)師慣用白術(shù)、枳實(shí)藥對(duì)，其出自《金匱要略》枳術(shù)湯，后張?jiān)鼗枚设仔g(shù)丸，用以應(yīng)對(duì)脾胃虛弱、飲食壅滯。東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中言枳術(shù)丸：“以白術(shù)苦甘溫，其甘溫補(bǔ)脾胃之元?dú)?，其苦味除胃中之濕熱……枳?shí)味苦寒，泄心下痞悶，消化胃中所傷……是先補(bǔ)其虛，而后化其所傷。”進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了在治療脾虛食滯時(shí)也要重視理氣健脾。嵇冰主任醫(yī)師認(rèn)為，此藥對(duì)猶適脾癉之病，一補(bǔ)一消，補(bǔ)而不滯，消而不傷正，健脾消痞，調(diào)暢中焦，應(yīng)對(duì)了“益元?dú)狻钡闹蝿t。

3.2 升清陽《脾胃論》云：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也?！睎|垣用四時(shí)之令形容水谷代謝，可謂精妙絕倫，《素問·陰陽應(yīng)象論》曰：“天以陽生陰長(zhǎng)，地以陽殺陰藏?！贝合臅r(shí)節(jié)隨著陽氣升發(fā)，萬物生機(jī)勃勃，欣欣向榮，這即是陽生陰長(zhǎng)；秋冬時(shí)節(jié)隨著陽氣衰弱，一片蕭瑟，萬物凋零，這即是陽殺陰藏。脾胃既和則行春夏之令，其氣主升主浮，水谷入胃，脾氣散精，上歸于肺，灌溉四旁，陰火也得以斂藏，“春夏令行，故其人壽”。若脾胃不和則行秋冬之令，谷氣下流，陽道不行，陰火上沖，“損傷脾胃，真氣下溜……是有秋冬而無春夏，乃生長(zhǎng)之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起”?！短m室秘藏》云：“陽生陰長(zhǎng)，春夏是也，在人之身，令陽氣升浮者，谷氣上行是也。”東垣對(duì)脾胃行春夏之令猶為重視，強(qiáng)調(diào)升發(fā)脾胃之氣的重要性，升清陽，春夏之令乃行，故東垣用藥時(shí)常用升發(fā)之品，柴胡、升麻屢見不鮮，以遂脾胃春夏生升之性也。

在此基礎(chǔ)上，嵇冰主任醫(yī)師認(rèn)為，本病當(dāng)升清陽，一者乃助脾氣升發(fā)，行春夏之令；二者助陽氣外達(dá)，火邪散矣；三者瀉火、下氣之品皆藥性沉降，配伍升浮藥則氣機(jī)升降得和，三焦暢遂。在升清陽方面，嵇冰主任醫(yī)師常用柴胡、升麻、葛根、羌活等，因這類風(fēng)藥其性輕揚(yáng)，具升清、疏散、透達(dá)之功，“味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮也”。其中柴胡、升麻、葛根皆可升提中陽，升麻、葛根入陽明經(jīng)，自引脾胃陽明之清氣上行，然柴胡主入少陽經(jīng)，引少陽清氣上行，《內(nèi)外傷辨惑論》曰：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬物化安，故膽氣春升，則余臟從之。”可見少陽清氣上行可助脾胃之氣升發(fā)也。

3.3 瀉陰火嵇冰主任醫(yī)師認(rèn)為，脾癉之內(nèi)熱由陰火熏灼而起，此處陰火為脾濕下流，郁結(jié)腎中陽氣反沖于上之火，亦為中滿內(nèi)熱郁化之火，究其根本同為脾胃虛弱，樞機(jī)失利之故，東垣言陰火為元?dú)庵\，因此當(dāng)在益氣升陽的前提下降瀉陰火，可投以黃連、黃芩等清熱燥濕之品，性寒可折其熱，味苦可燥其濕，然芩連易耗損陽氣，本病脾胃已虛，便當(dāng)中病即止，不可過用久用。另則，嵇冰主任醫(yī)師認(rèn)為脾癉雖為消渴前期，縱有內(nèi)熱，但并無消渴病一派陰虛之候，本病陰火雖為虛火，但更偏向于氣虛之火，脾胃既傷于肥甘，若再囿于“消渴前期”之名而過度滋陰，反而會(huì)滋膩生濕，有礙胃氣，臨證擬方投藥還需辨證施治。

4 病案舉例

施某，女，55 歲，2018年12月26日初診。主訴：乏力1月余。患者平素嗜食炸物、甜食等，少動(dòng)，3 個(gè)月前健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高，未予重視，近日感乏力明顯，偶有頭暈，納差，便溏，前來就診。血壓135/86 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），身高161 cm，體質(zhì)量66 kg，空腹血糖6.5 mmol/L，OGTT 2 h 血糖9.6 mmol/L，糖化血紅蛋白6.1%，總膽固醇5.81 mmol/L，甘油三酯6.6 mmol/L，低密度脂蛋白3.4 mmol/L，高密度脂蛋白1.1 mmol/L，尿酸490 μmol/L。舌淡胖，邊有齒痕，苔黃膩，脈濡數(shù)。西醫(yī)診斷：IGT。中醫(yī)診斷：脾癉，脾虛濕熱證。治法：益氣健脾，清熱祛濕。處方：黃芪20 g，柴胡、升麻、炒白術(shù)、佩蘭、荷葉各10 g，茯苓15 g，炒枳實(shí)、黃芩各5 g，法半夏9 g，生薏苡仁30 g，黃連、砂仁（后下）各3 g。共7 劑，每天1 劑，水煎服。并囑患者清淡飲食，低脂低糖，適量運(yùn)動(dòng)。

二診：患者乏力稍有好轉(zhuǎn)，頭暈未發(fā)，納尚可，大便稍成形，苔薄膩，余與前同。去黃連，續(xù)服7 劑。

三診：患者諸癥皆有改善，苔薄白，脈濡。去法半夏，續(xù)服7 劑。

四診：血壓128/82 mm Hg，空腹血糖5.8 mmol/L，OGTT 2h 血糖7.7 mmol/L，糖化血紅蛋白5.9%，總膽固醇5.7 mmol/L，甘油三酯2.1 mmol/L，低密度脂蛋白3.3 mmol/L，高密度脂蛋白1.2 mmol/L，尿酸420 μmol/L，患者無明顯不適。后續(xù)加減方藥調(diào)理2 個(gè)月，末次復(fù)診復(fù)查空腹血糖、OGTT 2 h 血糖、糖化血紅蛋白均在正常范圍，血壓、血脂、血尿酸亦降至正常范圍，患者無明顯不適，體質(zhì)量較初診減輕2 kg。囑其今后繼續(xù)控制飲食，加強(qiáng)鍛煉，定期復(fù)查血糖、血脂。

按：患者中老年女性，嗜甜無度，長(zhǎng)期肥甘厚味、久坐少動(dòng)，食積濕滯，氣血不暢，脾胃雍遏，精微不化，膏濁堆積，可見高血糖、高血脂、高尿酸；脾胃損傷，元?dú)獠蛔?，可見乏力；脾胃樞機(jī)失利，清氣不得上達(dá)頭目，可見頭暈；內(nèi)熱中滿，脾虛濕滯，陰火上越，可見納差，便溏，苔黃膩，脈濡數(shù)。故嵇冰主任醫(yī)師予補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯合枳術(shù)丸加減，柴胡、升麻升發(fā)陽氣；黃芪、白術(shù)補(bǔ)益脾胃，培補(bǔ)元?dú)?；黃芩、黃連苦寒，清瀉陰火，黃連七劑后即止，恐傷陽氣；茯苓、薏苡仁健脾祛濕；枳實(shí)、半夏下氣除滿；佩蘭芳香化濕，去陳腐之氣；荷葉升清利濕，東垣謂之：“清而象風(fēng)木者也，食藥感此氣之化，胃氣何由不上升乎？”此方健脾益氣，清熱祛濕，既元?dú)獾脧?fù)，樞機(jī)得利，陰火潛藏，中滿內(nèi)熱亦除，方自見效。

5 結(jié)語

《醫(yī)學(xué)心悟》云：“見微知著，彌患于未萌，是為上工?！薄夺t(yī)學(xué)源流論》云：“病之始生淺，則易治，久而深入，則難治?！奔戎狪GT 可轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿。?dāng)在診治IGT 時(shí)倍加重視，既病防變，盡量阻止其向T2DM 發(fā)展，此乃“治未病”理念之體現(xiàn)。脾癉大多因飲食不節(jié)而起病，嵇冰主任醫(yī)師提倡不僅可用相關(guān)藥物治療，還需要給予患者相應(yīng)的健康教育，囑其通過生活方式干預(yù)，進(jìn)行飲食控制和強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)來降低糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)做好糖尿病科普，增強(qiáng)患者糖尿病預(yù)防意識(shí)，以減少糖尿病發(fā)病率。

在治療脾癉的醫(yī)療實(shí)踐中，嵇冰主任醫(yī)師察患者形體肥胖者居多，恐一味用清利祛濕藥來減重會(huì)傷及元?dú)?，故嵇冰主任醫(yī)師時(shí)常提醒需仔細(xì)審查患者癥狀體征，究其病因，詳察病機(jī)，對(duì)損及脾胃的肥胖型IGT 患者應(yīng)益元?dú)?、升清陽、瀉陰火并用，積極治療，及早截?cái)嗥湎蛳什⊙葑冎〕獭Ｕ\如《素問·至真要大論》所云“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，只有在掌握了疾病的病因病機(jī)、轉(zhuǎn)歸預(yù)后，方能治病求本，藥到病除。最后望嵇冰主任醫(yī)師于肥胖型IGT 的診療經(jīng)驗(yàn)?zāi)軐?duì)今后本病的臨床辨證施治提供新的思路。