楊雨歌，張紅梅

1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 450001；2.河南省人民醫(yī)院

心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是導(dǎo)致我國病人死亡的重要原因之一[1]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療心血管疾病的主要手段[2]。已有數(shù)據(jù)顯示，2019 年我國接受PCI 治療的病人數(shù)已經(jīng)超過100 萬例[3]。常規(guī)情況下，PCI 術(shù)后病人需要住院觀察，以監(jiān)測術(shù)后是否有并發(fā)癥發(fā)生。在美國，PCI 術(shù)后病人住院時(shí)間多為1～5 d[4]，我國PCI術(shù)后病人住院時(shí)間多為3～7 d[5-7]。然而,隨著支架技術(shù)的改進(jìn)、經(jīng)橈動(dòng)脈入路穿刺使用率的增加以及介入治療技術(shù)的革新，病人術(shù)后并發(fā)癥和其他不良事件發(fā)生率減少[8]，PCI 術(shù)后病人當(dāng)日出院已成為可能。病人于PCI 術(shù)后當(dāng)日出院可降低其住院費(fèi)用，減輕病人焦慮以及壓力，減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)院床位高效利用[9]。大部分病人由于舒適性、較低的住院費(fèi)用等原因更喜歡在PCI 術(shù)后選擇居家康復(fù)[10]。目前,已有多項(xiàng)研究對(duì)PCI 術(shù)后當(dāng)日出院的安全性以及可行性進(jìn)行探討[11-14]。但考慮到短時(shí)間內(nèi)出院可能限制病人康復(fù)時(shí)間并增加部分不良后果發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等，臨床上侵入性手術(shù)后當(dāng)日出院的病人較少[15]?，F(xiàn)對(duì)PCI 術(shù)后病人當(dāng)日出院的相關(guān)研究情況進(jìn)行綜述，以期為病人當(dāng)日出院的實(shí)施提供參考。

1 PCI 術(shù)后當(dāng)日出院情況

1954 年，Seldinger 發(fā)展了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)[16]。1992 年，Kiemeneij 等[17]首次實(shí)施了經(jīng)橈動(dòng)脈PCI。此后，隨著PCI 技術(shù)的不斷發(fā)展，其安全性和可行性不斷提高。目前PCI 已成為世界范圍內(nèi)治療心血管疾病的首選方法。2019 年我國接受PCI 治療的病人已經(jīng)超過100 萬例[3]。到2020 年，美國每年進(jìn)行約60 萬例PCI[18]。面對(duì)PCI 病例的大量增加以及病人對(duì)病床需求的提升，醫(yī)院迫切需要對(duì)資源進(jìn)行合理化配置，提高醫(yī)療資源使用效率。

1998 年，有學(xué)者對(duì)PCI 術(shù)后當(dāng)日出院進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈治療的PCI 術(shù)后病人更傾向于術(shù)后當(dāng)日出院[19]。美國一項(xiàng)研究顯示，PCI 術(shù)后當(dāng)日出院的病人比例隨著時(shí)間推移逐步增加，從2009 年的4.5%上升為2017 年的28.6%，其中，采用股動(dòng)脈入路的PCI 術(shù)后病人當(dāng)日出院率從4.3%增加為19.5%，采用橈動(dòng)脈入路的PCI 術(shù)后病人由于創(chuàng)口較小，可以降低術(shù)后出血率及主要血管并發(fā)癥等原因，當(dāng)日出院率從9.9% 增加為39.7%[9]。加拿大一項(xiàng)研究顯示，從2008 年10 月1 日到2016 年3 月31 日，共有35 972 例病人在安大略省的17 個(gè)PCI 中心接受了擇期PCI，該省在過去數(shù)年中病人PCI 術(shù)后當(dāng)日出院率逐漸增加，2008 年為17%，2015 年高達(dá)45%[20]。Amin 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，不同年代PCI 術(shù)后當(dāng)日出院率差異較大，不同醫(yī)院當(dāng)日出院率差異也較大。實(shí)行當(dāng)日出院率較高的醫(yī)院多為城市醫(yī)院，其中大部分醫(yī)院擁有的床位＞500 張。

可見，病人PCI 術(shù)后當(dāng)日出院率隨著時(shí)間推移而上升，可能是由于隨著時(shí)間推移，PCI 技術(shù)不斷進(jìn)步，橈動(dòng)脈入路穿刺使用率增加，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，有利于病人在PCI 術(shù)后當(dāng)日出院。規(guī)模相對(duì)較大、技術(shù)較為先進(jìn)的醫(yī)院當(dāng)日出院率較高[21]。

2 PCI 術(shù)后當(dāng)日出院的優(yōu)勢(shì)

2.1 減少住院費(fèi)用

李洪坤等[22]研究顯示，PCI 病人住院費(fèi)用中位數(shù)為45 273 元。高額的住院費(fèi)用給病人及其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短住院時(shí)長可以有效降低住院費(fèi)用，有利于在一定程度上減輕病人的經(jīng)濟(jì)壓力[23]。意大利一項(xiàng)研究顯示，術(shù)后當(dāng)日出院可以在至少10%的PCI 術(shù)后病人中應(yīng)用，每年將節(jié)省約2 200 萬歐元的公共支出[24]。美國一項(xiàng)研究顯示，每例PCI 術(shù)后病人當(dāng)日出院可以節(jié)省5 000 美元，若該病人采用橈動(dòng)脈通路PCI，節(jié)省的費(fèi)用將增加至7 000 美元[10]。數(shù)據(jù)顯示，在安大略省，每年約有1 萬例擇期PCI 病人，每例PCI術(shù)后當(dāng)日出院的病人住院費(fèi)用比過夜病人減少約1 200 加元[20]。除此之外，由于當(dāng)日出院縮短病人住院時(shí)間，病人的間接住院費(fèi)用也隨之減少，如誤工費(fèi)、食宿費(fèi)等。住院費(fèi)用的縮減不僅可以減輕病人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以減低國家醫(yī)療保障體系支出，節(jié)省國家資源。

2.2 減少病人負(fù)性情緒

已有研究顯示，PCI 術(shù)后病人產(chǎn)生負(fù)性情緒的概率顯著增高[25]。一方面，病人的焦慮程度會(huì)隨著住院時(shí)間延長而增加[26]。另一方面，部分病人因?yàn)樽≡盒枰覍倥阕o(hù)，增加了家屬時(shí)間、精力以及經(jīng)濟(jì)損失，容易產(chǎn)生負(fù)性情緒[25]。除此之外，住院睡眠質(zhì)量差、住院舒適度差以及擔(dān)心住院費(fèi)用加重家庭負(fù)擔(dān)等也會(huì)導(dǎo)致病人產(chǎn)生負(fù)性情緒[27]。負(fù)性情緒的產(chǎn)生會(huì)對(duì)病人心臟康復(fù)造成嚴(yán)重的不利影響，持續(xù)焦慮、抑郁狀態(tài)的PCI術(shù)后病人再發(fā)心血管不良事件發(fā)生率可能增加20%～30%[28]。而PCI 術(shù)后當(dāng)日出院可以減少病人住院時(shí)間，降低病人住院費(fèi)用，令病人在熟悉的環(huán)境中康復(fù)等，一定程度上減少了病人負(fù)性情緒，有益于病人身心健康。

2.3 減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院病房空氣流通不暢，人員出入頻繁，容易造成各種病原微生物聚集。PCI 病人多伴有基礎(chǔ)疾病，術(shù)后病人機(jī)體抵抗力下降，較長時(shí)間暴露在醫(yī)院環(huán)境中容易并發(fā)醫(yī)院感染[29]。呂燁輝等[30-31]的調(diào)查結(jié)果顯示，PCI 術(shù)后病人的感染以呼吸系統(tǒng)感染為主。PCI 術(shù)后當(dāng)日出院可以減少病人在醫(yī)院的停留時(shí)間，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，有利于病人術(shù)后康復(fù)[32]。

3 PCI 術(shù)后當(dāng)日出院的安全性

3.1 PCI 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病時(shí)機(jī)

并發(fā)癥發(fā)病時(shí)機(jī)是病人出院需要考慮的重要因素之一。PCI 術(shù)后早期并發(fā)癥包括血管突然閉合、急性支架血栓形成以及穿刺部位并發(fā)癥等。PCI 成功數(shù)小時(shí)后可能發(fā)生延遲并發(fā)癥，包括出血、充血性心力衰竭、造影劑反應(yīng)、亞急性支架血栓形成和心律失常等[33]。Kim 等[34]的Meta 分析結(jié)果顯示，PCI 術(shù)后早期行走對(duì)穿刺部位血腫以及出血發(fā)生率影響不明顯。一項(xiàng)隊(duì)列研究對(duì)450 例PCI 病人進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，大多數(shù)會(huì)延長病人住院時(shí)間的并發(fā)癥通常在PCI 術(shù)后6 h 內(nèi)發(fā)生[35]。Muthusamy 等[36-37]研究后指出，PCI 術(shù)后6 h 后發(fā)生并發(fā)癥的可能性極低，尤其是在夜間觀察期間。因此，PCI 術(shù)后病人經(jīng)過4～6 h 的觀察后于當(dāng)日出院，對(duì)其并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率造成的影響較小。

3.2 PCI 術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

盡管PCI 術(shù)后當(dāng)日出院優(yōu)勢(shì)較大，但并非所有病人都適合術(shù)后當(dāng)日出院。現(xiàn)階段對(duì)于何種病人可以在PCI 術(shù)后當(dāng)日出院尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.1 擇期PCI 術(shù)后病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

Amin 等[38]為擇期PCI 術(shù)后病人設(shè)計(jì)了一種新的以病人為中心的PCI 術(shù)后當(dāng)日出院方案，該方案使用臨床決策輔助工具結(jié)合手術(shù)專家意見制定風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避策略，若術(shù)后介入醫(yī)生以及護(hù)士確定手術(shù)成功且認(rèn)為并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可控，與病人及其家屬協(xié)商后，即使病人經(jīng)歷了復(fù)雜的擇期PCI 或患有多種合并癥，也可在術(shù)后當(dāng)日出院。

3.2.2 急診PCI 術(shù)后病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

在急診PCI 術(shù)后病人中實(shí)行當(dāng)日出院，更需要對(duì)病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以確保病人安全。因此，選擇合適的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具判斷病人預(yù)后情況尤為重要。目前，急診PCI 術(shù)后可用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)包括心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI)評(píng)分、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)評(píng)分、Zwolle 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等，但是這些評(píng)分系統(tǒng)存在預(yù)測變量復(fù)雜、準(zhǔn)確性差等問題[39]。2020 年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南中指出GRACE 評(píng)分可以預(yù)估病人預(yù)后情況[40]。高巖[41]通過對(duì)420 例ST 段抬高型心肌梗死PCI 術(shù)后病人的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，GRACE 評(píng)分可以有效識(shí)別低危病人與高危病人，但在區(qū)分低危病人與中危病人方面能力欠佳；Zwolle 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可以區(qū)分低危病人與高危病人，且對(duì)30 d 內(nèi)重大心臟不良事件預(yù)測價(jià)值較好，但對(duì)中危病人和高危病人預(yù)測能力欠佳。Ali Shah 等[42]在2021 年納入了487 例ST 段抬高型心肌梗死病人，使用Zwolle 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)其進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，該評(píng)分工具無法準(zhǔn)確檢測PCI 術(shù)后當(dāng)日出院病人30 d 內(nèi)發(fā)生重大心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。目前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具多樣，但是對(duì)于病人PCI 術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測并不十分準(zhǔn)確。今后仍需開展大量研究以確定急診PCI 術(shù)后可當(dāng)日出院的病人篩選標(biāo)準(zhǔn)，在確保病人安全的前提下對(duì)急診PCI 術(shù)后當(dāng)日出院模式進(jìn)行推廣。

3.3 不同PCI 術(shù)后病人當(dāng)日出院的安全性

3.3.1 擇期PCI 術(shù)后病人當(dāng)日出院的安全性

美國心臟病學(xué)會(huì)在2021 年發(fā)表了一份專家共識(shí)報(bào)告，報(bào)告指出，術(shù)后當(dāng)日出院適用于擇期PCI 病人，不適用于兒童病人，建議病人在術(shù)后意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)、穿刺處干燥無滲出、心電圖監(jiān)測正常且無胸痛、胸悶的情況下，由具有負(fù)責(zé)能力的成人家屬護(hù)送至家中并在家中照看[10]。Bradley 等[9]對(duì)2009—2017 年在美國1 716 所醫(yī)院接受擇期PCI 的819 091 例病人進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，有14%的病人在PCI 術(shù)后當(dāng)日出院，術(shù)后當(dāng)日出院病人的30 d 內(nèi)死亡率為0.2%，30 d 內(nèi)再入院率為4.9%，當(dāng)日出院病人術(shù)后30 d 內(nèi)死亡率和再入院率與常規(guī)出院病人相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Taxiarchi 等[11-12,21,43]研究后也發(fā)現(xiàn)，盡管擇期PCI 術(shù)后當(dāng)日出院病人的臨床特征和病情復(fù)雜性隨時(shí)間推移而增加，但病人出院30 d 內(nèi)安全性與當(dāng)日出院的相關(guān)性并沒有提升。由此可見，經(jīng)醫(yī)生判斷符合標(biāo)準(zhǔn)的病人在擇期PCI 術(shù)后當(dāng)日出院是安全可行的。

3.3.2 急診PCI 術(shù)后病人當(dāng)日出院的安全性

急性心肌梗死可并發(fā)心力衰竭、心源性休克以及嚴(yán)重心律失常等，在世界范圍內(nèi)有較高的發(fā)病率和死亡率。早期急診PCI 是當(dāng)前治療急性心肌梗死的首選方案。盡管目前心血管領(lǐng)域介入治療技術(shù)有了巨大提升，但急診PCI 術(shù)后死亡率仍有7.9%[44]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南提出，低風(fēng)險(xiǎn)ST 段抬高型心肌梗死病人可以考慮在PCI 術(shù)后72 h 早期出院[45]。已有研究對(duì)急診PCI 術(shù)后病人實(shí)行當(dāng)日出院方案，以觀察PCI 術(shù)后的安全性，如汪國忠等[7]對(duì)2015—2017 年的1 424 例確診為非ST 段抬高型心肌梗死的病人進(jìn)行研究，其中432例病人于PCI 術(shù)后當(dāng)日出院，當(dāng)日出院病人中有3 例病人死亡，而常規(guī)出院病人中有7 例病人死亡，兩組間不良心腦血管事件發(fā)生率、支架血栓發(fā)生率及出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Rathod 等[46]等研究納入2020—2021 年的600 例輕型ST 段抬高型心肌梗死病人，研究表明，經(jīng)PCI 成功治療后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低的病人早期出院具有安全性和可行性。Ramharrack等[47]研究表明，PCI 術(shù)后當(dāng)日出院的病人可包括高風(fēng)險(xiǎn)病人以及年齡較大、通路部位及支架數(shù)量多、病變復(fù)雜的病人。雖然以上研究指出病人急診PCI 術(shù)后當(dāng)日出院具有可行性，但目前缺乏能準(zhǔn)確篩選滿足急診PCI 術(shù)后當(dāng)日出院要求病人的工具，急診PCI 術(shù)后病人當(dāng)日出院的安全性仍有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

4 PCI 術(shù)后病人當(dāng)日出院實(shí)施的阻礙因素

目前，病人術(shù)后仍以住院觀察為主，大多數(shù)醫(yī)院關(guān)于PCI 術(shù)后當(dāng)日出院的管理經(jīng)驗(yàn)與管理制度較缺乏。建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的制度是保障PCI 術(shù)后當(dāng)日出院模式安全實(shí)行的基礎(chǔ)。醫(yī)院可以從建立組織架構(gòu)、規(guī)范管理路徑、優(yōu)化資源配置等方面入手形成本土化制度，促進(jìn)PCI 術(shù)后當(dāng)日出院模式的發(fā)展。PCI 術(shù)后病人當(dāng)日出院率低可能與醫(yī)護(hù)人員及病人對(duì)術(shù)后當(dāng)日出院的認(rèn)知較少，擔(dān)憂其安全性和可行性有關(guān)[48]。醫(yī)院可以通過各種平臺(tái)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行PCI 術(shù)后當(dāng)日出院相關(guān)知識(shí)宣教，同時(shí)在手術(shù)準(zhǔn)備過程中，醫(yī)護(hù)人員需加倍重視對(duì)病人手術(shù)事宜的講解、與家屬的溝通及注意事項(xiàng)的交代[49]。除此之外，由于住院時(shí)間縮減，病人對(duì)于自身疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)程度可能受到影響，因此醫(yī)護(hù)人員需制定規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育模式及出院后隨訪制度，以確保病人安全。

推行PCI 術(shù)后當(dāng)日出院需考慮的因素較多，可以通過建立規(guī)范的管理制度，加強(qiáng)相關(guān)方面的健康宣教以及完善病人術(shù)后當(dāng)日出院隨訪制度等保障病人安全，推動(dòng)病人PCI 術(shù)后當(dāng)日出院的發(fā)展。但是由于各醫(yī)院情況不同，制度仍需結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)一步研究與制定。

5 小結(jié)

開展PCI 術(shù)后當(dāng)日出院是醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)。PCI 術(shù)后當(dāng)日出院可以提高醫(yī)療資源使用效率，縮短病人住院時(shí)間，減少病人醫(yī)療費(fèi)用，降低病人醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。目前，國外關(guān)于病人擇期PCI 術(shù)后當(dāng)日出院的研究較多，其安全性已得到證實(shí)，但對(duì)于病人急診PCI 術(shù)后是否可以當(dāng)日出院仍存在爭議。我國PCI 術(shù)后病人當(dāng)日出院的應(yīng)用較少，大多數(shù)醫(yī)院關(guān)于PCI 術(shù)后當(dāng)日出院的管理經(jīng)驗(yàn)與管理制度較缺乏，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于當(dāng)日出院的了解較欠缺，因此PCI 術(shù)后當(dāng)日出院執(zhí)行性較差。未來醫(yī)院可以通過建立規(guī)范的管理制度，加強(qiáng)相關(guān)宣教以及完善病人術(shù)后當(dāng)日出院隨訪制度等保障病人安全，推動(dòng)病人PCI 術(shù)后當(dāng)日出院的發(fā)展。