張格格，劉延錦*，郭園麗，郭麗娜，雷小雨，張孟羽

1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 450052；2.鄭州大學護理與健康學院

疾病作為一種重大負性生活事件，給病人帶來生理不適的同時也會造成嚴重的心理困擾，引發(fā)高水平的反芻性沉思。反芻性沉思是個體經(jīng)歷創(chuàng)傷事件或不良改變后導(dǎo)致其成長的認知加工過程，是實現(xiàn)心理調(diào)適、維持心理健康的重要機制[1-2]。反芻性沉思是一種雙維度結(jié)構(gòu)，包括非建設(shè)性的侵入性反芻性沉思和建設(shè)性的目的性反芻性沉思兩種，前者是個體被動地專注于負面事件的成因、結(jié)果及負面感受的非適應(yīng)性重復(fù)思考，后者為主動地理解事件、構(gòu)建事件意義及解決問題的適應(yīng)性認知處理，不同類型的反芻性沉思是影響病人實現(xiàn)創(chuàng)傷后成長或發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的重要因素[1-4]。多項研究指出，作為一種跨診斷的病理過程，反芻性沉思不僅與抑郁癥、焦慮癥、雙相情感障礙等精神疾病的發(fā)生密切相關(guān)，還與高血壓、心臟病及內(nèi)分泌紊亂等器質(zhì)性疾病的發(fā)展聯(lián)系密切，干擾康復(fù)進程的同時嚴重影響生活質(zhì)量[5-6]。由于反芻性沉思具有可塑性，即通過有效的干預(yù)措施能夠改變其頻率、強度和性質(zhì)，故其干預(yù)性研究已成為當前衛(wèi)生健康領(lǐng)域的研究熱點[7]。然而，國內(nèi)外關(guān)于臨床病人反芻性沉思的干預(yù)目前仍處于探索階段，種類豐富、形式多樣，但研究數(shù)量有限、質(zhì)量參差，缺乏對其系統(tǒng)、綜合的認識評價。現(xiàn)就目前已存在的干預(yù)方法進行全面的文獻回顧和梳理，并對問題進行分析總結(jié)，旨在為今后進一步開展優(yōu)質(zhì)的干預(yù)性研究和臨床實踐提供參考。

1 反芻性沉思的作用機制

1.1 精神病理學

侵入性反芻性沉思可通過強化消極思維、降低問題解決能力、干擾工具性行為及削弱社會支持等加劇抑郁癥或其他心理疾病的癥狀并延長其持續(xù)時間[8]。具體表現(xiàn)為：心理認知方面，疾病恐懼增加，自我價值感降低；健康行為方面，治療疾病的積極性和主動性差，或安于現(xiàn)狀或逃避應(yīng)對，如延遲就醫(yī)[9]；社會支持方面，社交回避或受到社會排斥，人際關(guān)系緊張[5]。情緒級聯(lián)模型顯示，侵入性反芻性沉思與消極思維間的惡性循環(huán)會引發(fā)沖動行為，如飲食障礙、睡眠障礙、酗酒、藥物依賴、自殘或自殺等[10]。目的性反芻性沉思則鼓勵病人接受現(xiàn)況、主動進行適應(yīng)性改變，如強化健康行為、獲取健康知識等，從而幫助自身對抗疾病，實現(xiàn)創(chuàng)傷后成長，恢復(fù)健康[4]。

1.2 生理病理學

持續(xù)性認知假說認為，反芻性沉思同物理環(huán)境中的壓力源一樣能作用于個體的應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA），釋放皮質(zhì)醇，影響生理健康[11]。由于侵入性反芻性沉思能夠反復(fù)重現(xiàn)特定情景并強化自身對疾病的體驗，故能延長HPA 效應(yīng)，使機體長期保持慢性應(yīng)激狀態(tài)，從而引發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂，如皮質(zhì)醇水平異常、血壓升高、心率加快及胰島素抵抗等，并導(dǎo)致心腦血管系統(tǒng)疾病發(fā)生[12]。而目的性反芻性沉思作為一種適應(yīng)性心理調(diào)適，能夠強化良性應(yīng)激，提高機體的適應(yīng)與防御能力，維持內(nèi)環(huán)境的動態(tài)平衡。與疼痛的關(guān)系中，侵入性反芻性沉思通過過度認知聚焦會放大疼痛感知，夸大疼痛體驗并強化個體面對疼痛時的無助感，即疼痛災(zāi)難化；而目的性反芻性沉思能增加個體面對疼痛時的自我效能感，鼓勵采取積極策略有效應(yīng)對疼痛[13]。

2 反芻性沉思干預(yù)研究現(xiàn)狀及進展

2.1 以反芻性沉思為中心的認知行為療法（ruminationfocused cognitive behavior therapy，RFCBT）

RFCBT 由Hvenegaard 等[14]研發(fā)設(shè)計，在傳統(tǒng)認知行為療法（CBT）的基礎(chǔ)上結(jié)合行為激活療法，并納入功能分析、情景分析、意象練習和行為試驗等多種元素，旨在幫助個體正確識別反芻性沉思的雙重屬性，并向積極思維轉(zhuǎn)變。Moeller 等[15]對10 例重度抑郁癥病人開展為期4 個月的RFCBT 干預(yù)，研究由3 名臨床心理學家實施，12～16 次，形式為個體干預(yù)，試驗全程受督導(dǎo)。干預(yù)包括學習識別侵入性反芻性沉思出現(xiàn)的預(yù)警信號及控制信息源并采取替代行為[漸進式放松、活動安排、應(yīng)急計劃（如果……那么計劃）、想象和可視化練習、重現(xiàn)“福流”經(jīng)歷、重現(xiàn)自我同情或同情他人的經(jīng)歷和轉(zhuǎn)變消極思維方式]兩部分，結(jié)果表明，經(jīng)RFCBT干預(yù)的病人抑郁、焦慮及侵入性反芻性沉思水平大幅下降，并在3 個月后的隨訪過程中保持穩(wěn)定。這可能是因為RFCBT 減少了左側(cè)后扣帶皮層和右側(cè)額下回之間的連接，促使大腦神經(jīng)功能中的默認模式網(wǎng)絡(luò)和認知控制網(wǎng)絡(luò)獨立正常工作，從而保持健康的情緒調(diào)節(jié)功能，降低消極思維的發(fā)生頻率[16]。Soleymani 等[17]針對慢性腰痛病人的干預(yù)性研究發(fā)現(xiàn)，RFCBT 在降低侵入性反芻性沉思水平的同時能有效減輕病人疼痛程度，提示可作為疼痛常規(guī)治療的輔助手段。Hvenegaard等[18]比較了小組形式下RFCBT 和常規(guī)CBT 的臨床療效差異，結(jié)果顯示，兩組的反芻性沉思水平均降低且差異無統(tǒng)計學意義，即兩組均能有效改善個體的反芻性沉思，與Watkins 等[5]提出的“RFCBT 優(yōu)于CBT”不一致，原因可能與Hvenegaard 等研究中樣本高流失率（44%）有關(guān)。RFCBT 作為一種針對性強且新穎的心理療法已在國外開展應(yīng)用，我國暫未檢索到相關(guān)報道。然而，盡管RFCBT 在較多干預(yù)性試驗中表現(xiàn)出顯著的優(yōu)越性，但其臨床價值仍舊依賴于大樣本、多中心的隨機對照研究進一步驗證。

2.2 正念認知療法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）

Wegner[19]提出的“諷刺進程理論”認為，刻意轉(zhuǎn)移注意力進行認知控制時往往適得其反，造成思維反彈，故以平靜接受現(xiàn)況為核心的MBCT 被不少臨床心理學家提倡并應(yīng)用于反芻性沉思干預(yù)。MBCT 專注于冥想練習和心理教育，將正念減壓療法與CBT 相結(jié)合，是目前改善臨床病人反芻性沉思應(yīng)用最廣泛的治療手段[20]。Jelle 等[21]針對雙相情感障礙病人（bipolar disorder，BD）開展了一項多中心隨機對照試驗，試驗組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加為期8 周的MBCT，具體包括8 次每周2.5 h 的正念課程、1 次6 h 的沉默日和每日45 min 的居家練習，結(jié)果顯示，干預(yù)后雙相情感障礙病人的侵入性反芻性沉思水平顯著下降，并能達到與正常個體相當?shù)乃?，但其對目的性反芻性沉思改善效果不明顯。Cillessen 等[22]以245 例癌癥病人為研究對象，比較團體面對面的MBCT 和基于互聯(lián)網(wǎng)的個體MBCT（Internet-based mindfulness-based cognitive therapy,eMBCT）對反芻性沉思的臨床療效差異，其中eMBCT組參與者通過網(wǎng)頁獲取干預(yù)材料，以日志形式記錄和提交練習內(nèi)容，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種干預(yù)措施均可有效降低個體的侵入性反芻性沉思水平，但eMBCT 干預(yù)效果優(yōu)于MBCT，這可能是因為靈活的干預(yù)形式促使eMBCT組病人主動練習，潛在提高自律性和自主性，從而增強干預(yù)效果；且與團體形式的MBCT 相比，eMBCT 提供針對性的個人指導(dǎo)，滿足病人個人需求的同時存在一定的督導(dǎo)效能。但該研究也指出，eMBCT 對高齡和低文化程度癌癥病人的干預(yù)效果差強人意，故未來有關(guān)eMBCT 的研究應(yīng)重點關(guān)注該類人群。此外，部分學者還將感恩日記與正念干預(yù)相結(jié)合并應(yīng)用于乳腺癌病人中，要求病人每天寫下3 件感恩的事，并通過光盤形式接受正念干預(yù),干預(yù)周期為4 周，每日1 次，每次30 min，結(jié)果顯示，侵入性反芻性沉思水平降低，適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)策略增強。該療法相對簡單、易操作，但對病人的文化程度和書寫能力有一定的要求，應(yīng)用人群受限[23-24]。多項研究表明，正念干預(yù)周期越長，個體的消極反芻性沉思水平降幅越大，干預(yù)效果越穩(wěn)定[20]。

2.3 接納與承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）

ACT 是一種基于關(guān)系框架理論和功能性語境主義的行為療法，旨在減少經(jīng)驗性回避、提高心理靈活性，是第3 代CBT 中最具代表性的療法之一[20]。目前，臨床針對反芻性沉思已開展的ACT 包括個體干預(yù)和團體干預(yù)兩種形式，而后者最常見，這可能與臨床業(yè)務(wù)繁忙及護士資源匱乏有關(guān)。張含等[25]采用隨機數(shù)字表法將72 例創(chuàng)傷性截肢病人分為觀察組和對照組，觀察組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上接受面對面的個體干預(yù)，干預(yù)圍繞接納、認知解離、體驗當下、以己為景、澄清價值觀和承諾行動6 個核心主題依次開展，術(shù)后第2 天開始，2～3 d 干預(yù)1 次，每次30～45 min，結(jié)果表明，觀察組的侵入性反芻性沉思得分降低，目的性反芻性沉思得分升高，生活質(zhì)量改善。呂陽等[26-27]分別在血液透析病人和直腸癌病人中行團體ACT 干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)能夠顯著改善個體反芻性沉思的頻率與方向，幫助控制疾病，維護心理健康。除上述形式外，Reyes 等[28]基于ACT 框架創(chuàng)新性地開發(fā)了一個手機應(yīng)用程序，并將其應(yīng)用于存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的在校退伍軍人中，研究表明，依托應(yīng)用程序的ACT 能夠減輕個體創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）嚴重程度，減少經(jīng)驗性回避次數(shù)，降低反芻性沉思水平，增強心理韌性，提高正念水平；然而，在研究后期參與者的干預(yù)依從性顯著下降，應(yīng)用程序的使用頻率明顯降低，干預(yù)效果減弱，這可能與隨訪頻率減少有關(guān)，同時提示基于互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)依舊依賴于人工支持和幫助。González-Fernández 等[29]以癌癥病人為研究對象比較了行為激活療法（behavioral activation，BA）和ACT 的療效，結(jié)果顯示，兩者均能有效改善受試者的心理問題，緩解情緒困擾，但在社會功能和反芻性沉思兩個維度中ACT 顯著優(yōu)于BA。

2.4 認知控制訓(xùn)練

認知控制指人們根據(jù)目標或任務(wù)做出相應(yīng)的反應(yīng)，遇到分心事物能保持對目標的關(guān)注、抑制習慣性反應(yīng)或沖動行為的能力[30]。反芻性沉思理論認為，控制力的下降導(dǎo)致負面信息被動進入工作記憶，而開展認知訓(xùn)練干預(yù)能夠加強認知控制，幫助個體掙脫重復(fù)消極思想、減弱反芻性沉思傾向。目前針對反芻性沉思開展的訓(xùn)練范式有N-back 任務(wù)和自適應(yīng)性步調(diào)聽覺連續(xù)加法測驗（adaptive paced auditory serial addition task，aPASAT）兩種。Swainston 等[7]招募了79 例乳腺癌病人參與為期2 周的雙重N-back 范式訓(xùn)練，試驗組39 例，對照組40 例。試驗組被要求記住當前3×3 網(wǎng)格中綠色方塊出現(xiàn)的位置以及聽到的對應(yīng)字母，并與按n 個順序返回時綠色方塊的位置及對應(yīng)字母“n”做對比，每日20 組“20+n”次試驗，其中“n”根據(jù)準確率進行調(diào)整，即在≥95%時n+1，＜75%時n-1， 75%～＜95%時n 保持不變。對照組接受非適應(yīng)性任務(wù)，即難度水平恒定，每次為20 組“1-back”任務(wù)。研究采取線上干預(yù)，時長30 min，通過電話和郵件給予指導(dǎo)。結(jié)果顯示，試驗組的負性情緒癥狀、心理痛苦水平以及消極的反芻性沉思水平改善程度優(yōu)于對照組，且在15 個月的隨訪過程中保持穩(wěn)定；同時，試驗組成員還報告了高水平賦權(quán)感與成就感。Hoorelbeke 等[31]在抑郁癥病人中開展aPASAT 干預(yù)，試驗組要求受試者給出聽到的連續(xù)隨機數(shù)字（1～9）中最后2 個數(shù)字之和，依據(jù)準確率調(diào)整刺激間隔時間（±100 ms）從而修改任務(wù)難度，其本質(zhì)是不斷刷新工作記憶；對照組接受安慰劑訓(xùn)練，給出最后聽到的數(shù)字即可，其干預(yù)時間和頻率調(diào)整與試驗組一致。結(jié)果顯示，aPASAT 能夠降低反芻性沉思作用頻率，減少抑郁癥復(fù)發(fā)風險，且隨著時間推移干預(yù)效應(yīng)逐漸加強，但未報告其是否能改善日常生活功能及增強心理彈性。aPASAT 干預(yù)效果與干預(yù)頻率有關(guān)，且將其與其他干預(yù)治療相結(jié)合（如正念干預(yù)）會產(chǎn)生更大的臨床效果。認知控制訓(xùn)練作為一種新穎的、有潛力的心理干預(yù)技術(shù)，憑借程序固定、操作簡單、復(fù)制性強和成本低廉等優(yōu)點吸引了不少研究者注意，越來越多的訓(xùn)練任務(wù)范式被開發(fā)，后期研究者可對不同任務(wù)范式在臨床中的應(yīng)用價值進一步探究。

2.5 表達性寫作

創(chuàng)傷后成長理論模型指出，表達性寫作是個體實現(xiàn)自我解析、自我暴露以及獲取社會支持從而改善反芻性沉思的有效途徑[4]。Glass 等[32]開展了一項為期6周的表達性寫作干預(yù)研究，第1 周為傳統(tǒng)的彭內(nèi)貝克范式寫作，幫助個體直面創(chuàng)傷事件；第2 周為事務(wù)性寫作，培養(yǎng)對自身及他人的同情心；第3 周為詩歌寫作，使用隱喻和敘事結(jié)構(gòu)表達自身現(xiàn)況；第4 周為肯定性寫作，識別個人優(yōu)勢并肯定他們關(guān)于未來的想法；第5周為遺留性寫作，鼓勵人們客觀地思考要為世界和愛的人做何貢獻；第6 周為正念寫作，強調(diào)關(guān)注自我并接受現(xiàn)實。結(jié)果表明，干預(yù)后受試者的心理彈性增強，壓力減弱，消極的反芻性沉思和抑郁癥狀緩解。一方面，寫作過程中會重現(xiàn)疾病所帶來的負面感知，并幫助個體整理思緒、梳理事件經(jīng)過、實現(xiàn)認知重組；另一方面，研究者討論書寫內(nèi)容并商議解決方案可強化受試者的社會支持。Choi 等[33]基于創(chuàng)傷后成長理論構(gòu)建了包括表達性寫作和交流分享兩部分的干預(yù)方案，其中寫作部分參考彭內(nèi)貝克的寫作干預(yù)指南，干預(yù)頻率為每周1 次，每次2 h，共6 周，結(jié)果顯示，乳腺癌病人的反芻性沉思改善顯著，侵入性反芻性沉思降低，目的性反芻性沉思增加，與Glass 等[32]研究結(jié)果相似。該研究還指出，與表達性寫作相結(jié)合的干預(yù)模式較單一的經(jīng)驗交流改善反芻性沉思的效果更顯著[33]。表達性寫作作為一種簡便的、低成本的、成熟且易復(fù)制的心理療法，病人接受度高，但受限于病人文化程度和書寫能力，故后續(xù)研究應(yīng)根據(jù)受試者的人口學特征合理選擇該干預(yù)方法。

2.6 時間觀療法（time perspective therapy，TPT）

TPT 由美國心理學家Zimbarbo 等創(chuàng)立，他們指出，時間觀涵蓋過去、現(xiàn)在和未來3 個維度，而個體對各個時間的理解會強有力地影響他的思維、情感和行為，因此平衡時間觀會促使個體處于最佳的功能狀態(tài)[34]。該療法初見于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病人中，隨著研究深入，應(yīng)用人群不斷擴展。李敏等[35]將TPT 應(yīng)用于行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的早期胃癌術(shù)后病人，并探究其對反芻性沉思和心理一致感的影響，試驗組在常規(guī)心理指導(dǎo)的基礎(chǔ)上接受為期3 個月的時間觀療法，具體內(nèi)容包括成立專業(yè)干預(yù)小組、評估時間觀、打破原有時間觀和樹立平衡世界觀、鼓勵親社會行為及規(guī)劃未來等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后胃癌病人的時間觀得到重建，目的性反芻性沉思被激發(fā)，侵入性反芻性沉思減少，心理一致感提高，癌癥帶來的心理沖擊得到緩解。但時間觀作為一種主觀概念，存在個體異質(zhì)性，實施TPT 前應(yīng)準確評估和測量參與者的時間觀。國外有關(guān)TPT和反芻性沉思的實證研究報道較少，李敏等[35]的干預(yù)性試驗具有積極的臨床意義和重要的研究價值，在今后研究中可加強對該領(lǐng)域的關(guān)注和探索。

2.7 其他護理

無縫隙護理由美國湖地醫(yī)療中心于20 世紀80 年代末提出，核心是在護理期間查找漏洞并改進，護理服務(wù)伴隨就醫(yī)全過程，涵蓋入院宣教、基礎(chǔ)護理、病情觀察、基礎(chǔ)治療和健康教育等，目的是保證護理的連貫性和完整性，滿足病人多元的護理需求。李亞歌等[36]組建了包括骨科、康復(fù)科、手術(shù)室、營養(yǎng)科、疼痛科和心理科等多學科的護理團隊為胸腰椎骨折術(shù)后病人提供無縫隙護理，結(jié)果表明，多學科模式框架下無縫隙護理能為病人提供及時、有效的心理支持，提高反芻性沉思及心理彈性水平，幫助個體適應(yīng)困境，緩解恐懼；研究還指出，該干預(yù)模式在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、緩解疼痛程度、加速康復(fù)的同時也提高了病人護理滿意度。李海軍等[37]以醫(yī)院收治的68 例重癥腦卒中病人為研究對象，實施以病人為中心的個性化護理，結(jié)果顯示，干預(yù)后病人的侵入性反芻性沉思評分降低，神經(jīng)功能、運動功能及日常生活活動能力評分提高，差異均有統(tǒng)計學意義，臨床治療效果較好。

3 小結(jié)

近年來，國內(nèi)外學者針對各類臨床病人反芻性沉思的心理干預(yù)進行了廣泛探索，而不同類型的干預(yù)措施均提示有積極影響，歸納已有研究發(fā)現(xiàn)：1）研究設(shè)計中存在樣本量小、縱向追蹤時間短等不足，且研究人群局限，多集中于抑郁癥、癌癥、重大手術(shù)及腦卒中等慢性病病人。且由于研究視角新穎，上述報道多為單項研究，研究基礎(chǔ)薄弱，數(shù)量有限，缺乏同類別研究支持。提示今后應(yīng)積極開展大樣本、長周期、多人群、高質(zhì)量的隨機對照試驗。2）部分干預(yù)方案對實施人員有嚴格的專業(yè)資質(zhì)要求，如RFCBT、認知控制訓(xùn)練等，且國外干預(yù)實施中多以臨床心理學家為主導(dǎo)。提示我國學者應(yīng)積極參加?？婆嘤?xùn)、獲取專業(yè)資質(zhì)，同時與心理學專家加強聯(lián)系，協(xié)同開展科學的反芻性沉思干預(yù)。3）干預(yù)形式方面，反芻性沉思電子干預(yù)措施的參與度在干預(yù)后期明顯減弱。提示未來應(yīng)側(cè)重于提高對互聯(lián)網(wǎng)在線干預(yù)的依從性研究。4）現(xiàn)有研究多采用單一的干預(yù)方式，有研究者提出針對反芻性沉思的聯(lián)合干預(yù)效果可能更為顯著，今后可對此積極開展實證研究，進一步探索。

總之，后續(xù)的護理臨床實踐及研究可在以往研究基礎(chǔ)上結(jié)合病人臨床癥狀、人口學特征、干預(yù)成本等條件綜合選取適宜的干預(yù)方案。目前我國針對反芻性沉思的干預(yù)性臨床研究仍處于起步階段，鼓勵積極開發(fā)基于理論模型、文獻報道和臨床實踐的護理干預(yù)新方法、新模式。