章海濱,章 靜,孟 迪

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤,是威脅人類生命健康的主要癌癥之一[1]。2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率分別位居第三和第二位[2],在我國發(fā)病率和病死率位居第三和第五位,占全部惡性腫瘤9.8%,總體仍呈上升趨勢[3]。妊娠期及產(chǎn)后1年內(nèi)確診的結(jié)腸癌,稱為妊娠合并結(jié)腸癌[4]。妊娠期合并惡性腫瘤情況很少見,妊娠合并結(jié)腸癌更為罕見,僅為0.008%[5]。結(jié)腸癌早期癥狀易與妊娠期特有的胃腸道癥狀相混淆,早期診斷困難,常因錯失最佳治療時機導致不良結(jié)局[6]。妊娠合并腫瘤患者對腫瘤性質(zhì)、手術(shù)方案、預后、是否需要放化療等存在顧慮,又擔心疾病狀態(tài)下胎兒健康情況,能否安全娩出以及出生后喂養(yǎng)問題等,常出現(xiàn)緊張、焦慮、悲觀等情緒,部分患者因妊娠、腫瘤等高危因素,活動減少,導致靜脈血栓栓塞發(fā)病率增高,甚至發(fā)生栓子脫落形成肺栓塞,進而引起死亡[7]。因此,加強妊娠合并結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期護理,發(fā)現(xiàn)并及時處理各種并發(fā)癥對患者預后尤為關(guān)鍵。2021年8月至2022年5月,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科收治了2例妊娠合并結(jié)腸癌患者,經(jīng)治療和護理,術(shù)后1～2周患者均康復出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

病例1,29歲,妊娠7個月出現(xiàn)右肋下隱痛,因妊娠未予重視,胎兒足月剖宮產(chǎn),新生兒評分(Apgar評分[8])10分,產(chǎn)后1周患者再次出現(xiàn)右下腹隱痛,伴貧血、腹瀉、黑便,排便3～4次/d,血紅蛋白65 g/L,當?shù)蒯t(yī)院給予多糖鐵復合物膠囊改善貧血,查腹部增強CT提示橫結(jié)腸占位,結(jié)腸鏡病理切片示(橫結(jié)腸近肝曲)腺癌。2021年4月17日,為求進一步治療,來浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院后完善增強CT、PET/CT檢查,病理會診提示:橫結(jié)腸惡性腫瘤,dMMR(dMMR為錯配修復蛋白缺失)。診斷:橫結(jié)腸惡性腫瘤,腹膜轉(zhuǎn)移考慮,腫瘤分期為cT4bN1M1,Ⅳ期。經(jīng)多學科討論先行轉(zhuǎn)化治療,即不可切除的晚期腫瘤患者,通過治療力爭轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)切除。4月27日,予mFOLFOX6方案化療聯(lián)合卡瑞麗珠單抗免疫治療,即奧沙利鉑140 mg靜脈滴注d1(第1天)+氟尿嘧啶700 mg靜脈推注d1+氟尿嘧啶4 000 mg化療泵注射46 h+左葉亞酸400 mg靜脈滴注d1+卡瑞麗珠單抗200 mg靜脈滴注d1,每2周為1個周期,轉(zhuǎn)化治療持續(xù)時間根據(jù)復查情況決定。7月13日,患者上述治療5個周期結(jié)束后,復查CT病灶及腫大淋巴結(jié)均明顯縮小,再次多學科討論后于8月3日行結(jié)腸癌根治術(shù),術(shù)后病理切片顯示:ypT3N0M0,ⅡA期。術(shù)后經(jīng)抗感染、補液及營養(yǎng)支持護胃止痛等治療,于術(shù)后第8天出院,術(shù)后1個月隨訪,恢復良好,按時行輔助化療。

病例2,34歲,大便習慣改變伴貧血4年,表現(xiàn)為大便次數(shù)增多,2～3次/d,無黑便、無便血等;停經(jīng)24+3周,孕早期無明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。追問病史,發(fā)現(xiàn)孕11+周時血紅蛋白60 g/L,復查結(jié)果為53 g/L,考慮重度貧血,予以輸紅細胞4 U及多糖鐵復合物膠囊口服補鐵藥治療。2022年4月28日因“大便次數(shù)增多伴貧血”再次至當?shù)蒯t(yī)院就診。腹部B超檢查提示:胃旁探及中等回聲團塊,范圍約97 mm×62 mm×78 mm,遂于2022年5月1日至浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,進一步完善腹部增強CT、結(jié)腸鏡檢查,診斷為結(jié)腸腫瘤、腺瘤性息肉病、腸穿孔、腹腔膿腫。入院后經(jīng)多學科討論于5月2日行依沙丫啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn),次日分娩一死嬰,胎盤胎膜基本完整;5月5日局部麻醉下行B超引導下清宮術(shù);5月21日行全結(jié)腸切除+胃部分切除+回腸造口術(shù)。術(shù)后腫瘤分期:pT4bN1M0,ⅢC期。術(shù)后予抗感染、補液及營養(yǎng)支持、護胃、止痛等治療,術(shù)后第11天出院,術(shù)后1個月隨訪,患者恢復良好,按時進行輔助化療。

2 護理

2.1 妊娠及圍手術(shù)期心理護理

妊娠特有的臨床癥狀常掩蓋結(jié)腸腫瘤的早期癥狀,發(fā)現(xiàn)時腫瘤即為較晚期。患者和家屬需面對腫瘤惡性與否、手術(shù)能否根治、胎兒發(fā)育是否正常及能否保留胎兒等諸多問題,易產(chǎn)生緊張、焦慮、悲觀等復雜情緒。另外,圍生期患者因激素水平發(fā)生改變,抑郁障礙也較常出現(xiàn)。因此,對患者及家屬做好心理護理,使患者達到最適的心理狀態(tài)來配合治療十分關(guān)鍵。采用焦慮量表及抑郁量表[9]測量患者焦慮及抑郁狀況。病例1入院時的焦慮和抑郁評分分別為69分和60分,處于中度焦慮和輕度抑郁狀態(tài);病例2入院時的焦慮和抑郁評分分別為72分和61分,處于重度焦慮和輕度抑郁狀態(tài)。針對該2例患者的心理狀態(tài),進行了心理門診會診,根據(jù)會診意見主管醫(yī)生和護士共同制定患者心理干預措施。根據(jù)患者需求提供單間病房,營造舒適安靜的病房環(huán)境,固定3名護士輪流負責患者的護理診療活動,責任護士每周安排2次與患者交流談心時間,每次30 min,采用開方式的問題詢問患者,使患者充分表達內(nèi)心想法,抒發(fā)不良情緒。耐心傾聽,使患者能充分信賴護理人員,建立良好醫(yī)患關(guān)系,引導其以正確的態(tài)度對待現(xiàn)實的問題,盡早適應(yīng)新的角色。做好圍手術(shù)期健康教育, 通過發(fā)放宣傳手冊,訂閱科室公眾號等多種形式,客觀告知疾病性質(zhì)及治療方案,并指導患者知曉良好的心理承受力在疾病治療過程中能發(fā)揮積極作用。做好家屬工作,安排患者家屬雙人陪護,指導家屬做好家庭后勤保障,盡可能多陪伴患者,讓患者能夠感受到家庭的關(guān)心關(guān)注,更好的配合治療。做好隨訪工作,動態(tài)關(guān)注患者情緒變化。經(jīng)過心理干預后,病例1出院后1個月的焦慮和抑郁評分分別為48分和51分,處于無焦慮但輕度抑郁狀態(tài),焦慮和抑郁評分均較前降低;病例2出院1個月后的焦慮及抑郁評分分別為56分和58分,處于輕度焦慮和輕度抑郁狀態(tài),焦慮和抑郁評分均較前降低。

2.2 圍手術(shù)期患者營養(yǎng)護理

惡性腫瘤患者中消化道腫瘤患者的營養(yǎng)風險發(fā)生率最高,達84.3%～90.0%[10]。營養(yǎng)不良對消化道惡性腫瘤患者的結(jié)局具有深遠影響,營養(yǎng)不良患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較無營養(yǎng)不良患者高20倍[11]。采用營養(yǎng)風險篩查評分量表[12]對2例患者進行營養(yǎng)狀況評估。病例1入院時營養(yǎng)風險評分3分,體重50 kg,實驗室檢查血紅蛋白為53 g/L,總蛋白為57.3 g/L,白蛋白28.0 g/L。病例2入院時營養(yǎng)風險評分為3分,體重為52 kg,實驗室檢查血紅蛋白為65 g/L,總蛋白為62.5 g/L,白蛋白32.0 g/L。2例患者均處于中度營養(yǎng)不良狀態(tài),根據(jù)營養(yǎng)相關(guān)指南,術(shù)前給予營養(yǎng)支持,經(jīng)營養(yǎng)科會診后制定營養(yǎng)方案。結(jié)腸癌切除術(shù)前,2例患者均予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液200 mL/d+軟食100 g/餐,病例1外加補人血白蛋白20 g/d。術(shù)后1 d病例1營養(yǎng)篩查評分為6分,病例2營養(yǎng)篩查評分為5分。根據(jù)營養(yǎng)科會診意見結(jié)合營養(yǎng)干預五階梯模式制定患者術(shù)后營養(yǎng)方案。術(shù)后第1～3 d,給予患者禁食+胃腸減壓+全靜脈營養(yǎng)支持,補人血白蛋白20 g/d,病例1術(shù)后3 d測得血紅蛋白為50 g/L,總蛋白為50.3 g/L,白蛋白為26.5 g/L,予輸紅細胞2 U+血漿400 mL。術(shù)后第4天給予腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持,先以5%葡萄糖氯化鈉溶液250 mL以 50 mL/h鼻胃管鼻飼。術(shù)后第5天過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液200 mL以 25 mL/h鼻胃管鼻飼,逐日增加至腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液600 mL/d鼻飼。術(shù)后第6天開始經(jīng)口進食少量溫開水+流質(zhì)飲食30 mL/餐,每日可5～6餐,觀察患者有無惡心、嘔吐,腹痛、腹脹等不良反應(yīng)。術(shù)后第8天停止腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液鼻飼,由流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食,指導少量多餐,可進食雞蛋羹、米粥等,并口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉。營養(yǎng)支持治療期間,遵醫(yī)囑監(jiān)測患者肝腎功能,及時進行人血白蛋白、血漿等支持治療,2例患者均能耐受此營養(yǎng)支持方案。病例1術(shù)后第8天,營養(yǎng)風險篩查評分為2分,體重上升至52 kg,復查血紅蛋白68 g/L、總蛋白65.8 g/L、白蛋白35 g/L。病例2術(shù)后第11天,營養(yǎng)風險篩查評分為2分,體重上升至54 kg,總蛋白68.8 g/L,白蛋白38 g/L。本組2例患者血液、營養(yǎng)指標均較前明顯改善。

2.3 靜脈血栓栓塞預防及護理

靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓形成和肺栓塞,常繼發(fā)于手術(shù)、分娩及腫瘤等,發(fā)生率為4%～20%[13]。圍生期靜脈血栓栓塞發(fā)生風險高,尤以產(chǎn)后6周內(nèi)風險最高。本組2例患者同時存在腫瘤、手術(shù)、圍生期3個高風險因素,發(fā)生靜脈血栓栓塞的概率大,若治療不及時可導致嚴重后果,甚至死亡。因此早期預防及識別靜脈血栓栓塞是關(guān)鍵。患者入院當天及術(shù)后采用Caprini血栓風險評估量表(Caprini量表)[14]對患者靜脈血栓栓塞進行評分,2例患者術(shù)前評分均為3分,靜脈血栓栓塞處于中-高危風險,并且出血風險高,予以康復科會診,結(jié)腸癌術(shù)前早期以物理療法干預,減少臥床時間,增加活動時間,多飲水保證足夠的液體攝入量,持續(xù)穿戴分級加壓彈力襪,建議24 h全天使用,至少每日穿18 h以上,停止時間不超過30 min。2例患者結(jié)腸癌術(shù)后Caprini量表評分均為4分,靜脈血栓栓塞處于中-高危風險。根據(jù)相關(guān)靜脈血栓栓塞防治指南[15],該2例患者每日靜脈補液量達2 000 mL以上,術(shù)后第1～2天,患者臥床時間較長,責任護士協(xié)助患者進行踝泵運動和股四頭肌功能鍛煉,即雙足進行屈伸和環(huán)繞動作、股四頭肌肌肉收縮鍛煉和直腿抬高鍛煉,20～30組/次,3～4次/d,并記錄患者完成程度,督促患者早期下床活動,先床邊活動,后病室內(nèi)活動,3～4次/d。術(shù)后第3～6天在家屬陪同下自行行走。術(shù)后囑咐患者持續(xù)穿戴分級加壓彈力襪,并每日每班檢查穿戴情況并記錄,直至患者出院?；颊咝g(shù)后第3天行實驗室檢查,D-二聚體檢查結(jié)果顯示病例1為 5 286 μg/L、病例2為6 432 μg/L,均予那屈肝素鈣3 075 U每日皮下注射,術(shù)后第5天結(jié)束。本組2例患者術(shù)后均未發(fā)生靜脈血栓栓塞。

2.4 圍手術(shù)期化療護理

妊娠合并結(jié)腸癌患者初診時腫瘤分期已較晚,按照當前臨床診治指南,需要術(shù)前新輔助或者術(shù)后輔助化療。一般認為,妊娠早期是胎兒器官形成的關(guān)鍵時期,此時應(yīng)用細胞毒藥物有較高概率引起流產(chǎn)或胎兒畸形,原則上孕中后期胎兒器官已發(fā)育完成,可以選擇合適的藥物化療,致畸率與正常新生兒相比差異無統(tǒng)計學意義[16]。病例1確診腫瘤時已經(jīng)分娩1周余,化療前停止母乳喂養(yǎng),以防化療藥物隨母乳進入新生兒體內(nèi)。同時,安排有育兒經(jīng)驗的護士告知患者和家屬正確的人工喂養(yǎng)及回奶方法,安排患者參與嬰兒的生活起居照料,以增進母嬰感情。結(jié)腸癌化療藥物以鉑類和氟尿嘧啶為基礎(chǔ),重點關(guān)注變態(tài)反應(yīng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷、消化道反應(yīng)等。首次化療時給予心電監(jiān)護,指導患者注意保暖避免接觸涼水等,飲食清淡易消化,該例患者病理提示錯配修復蛋白缺失,對免疫檢查點抑制劑較敏感,多學科討論后給予化療聯(lián)合免疫治療,因此,還需關(guān)注免疫治療可能引發(fā)的免疫相關(guān)并發(fā)癥,包括甲狀腺功能異常、免疫性肝炎、免疫性心肌炎等,指導家屬關(guān)注患者情緒變化,定期復查血常規(guī)、生化功能、甲狀腺功能、心電圖等,如有異常及時處理。該患者化療過程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng),腫瘤退縮顯著,為根治性手術(shù)創(chuàng)造了機會。病例2腫瘤分期較晚,初診時已出現(xiàn)腸穿孔,腹腔膿腫,沒有機會進行術(shù)前新輔助化療,但術(shù)后在醫(yī)院順利完成輔助化療,未出現(xiàn)化療相關(guān)不良反應(yīng)。

2.5 重視產(chǎn)后病情觀察及護理

圍手術(shù)期間重視患者產(chǎn)后的病情觀察及護理,避免產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生而耽誤治療。病例1剖宮產(chǎn)后來醫(yī)院治療,入院時責任護士做好評估,測量生命體征,評估是否出現(xiàn)惡心及嘔吐和腹脹不適、每日尿量、是否發(fā)生尿潴留情況、疼痛情況、子宮收縮及宮底下降情況、傷口及陰道流血情況、惡露情況、是否發(fā)生感染、是否知曉乳房護理方法等。病例1的生命體征平穩(wěn),尿量正常,未發(fā)生尿潴留等情況,傷口未發(fā)生紅腫、滲血滲液、感染等情況,主訴右下腹持續(xù)性隱痛伴小腹陣發(fā)性脹痛,無惡心嘔吐、腹脹不適,予行CT、PET/CT檢查,結(jié)果顯示橫結(jié)腸惡性腫瘤、腹膜轉(zhuǎn)移考慮?？稍趷u骨聯(lián)合上方2 cm處觸及子宮底部,子宮收縮正常。惡露為漿液性,呈淡血性,約15 mL,為確保會陰部位清潔,責任護士早晚各護理1次會陰,同時協(xié)助家屬及時清理惡露,以免發(fā)生感染。入院第3天患者惡露較前增多,顏色呈鮮紅色,約30 mL,遵醫(yī)囑抽血常規(guī)及子宮附件B超檢查,同時婦產(chǎn)科會診,予使用子宮收縮劑、抗生素,經(jīng)治療,患者產(chǎn)后4周余惡露干凈。病例1因治療方案需要予停止母乳喂養(yǎng),告知患者回奶方法,生麥芽80 g煎服,1劑/d,連服3 d,脹奶時可用吸奶器吸出乳汁,回奶期間患者出現(xiàn)乳房疼痛/發(fā)熱等情況及時報告醫(yī)生。同時,指導患者穿戴合適的棉制胸罩,以起支托乳房和改善乳房血液循環(huán)的作用。病例1入院后5 d回奶成功,未出現(xiàn)乳房脹痛情況。病例2行依沙丫啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)+清宮術(shù)后,責任護士監(jiān)測患者生命體征,評估穿刺點有無出血;觀察藥物不良反應(yīng),如皮疹、發(fā)熱等。注意觀察患者有無呼吸困難、發(fā)紺等異常情況,警惕發(fā)生羊水栓塞的可能。觀察子宮收縮、陰道流血量及排尿情況,給予抗炎、縮宮、回奶治療。出血多或腹痛劇烈時,應(yīng)及時報告醫(yī)生,注意休息,避免重體力活動。鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素食物。病例2引產(chǎn)術(shù)后生命體征平穩(wěn),無陰道流血等情況發(fā)生。

3 小結(jié)

妊娠合并結(jié)腸癌患者,早期診斷困難,病情復雜,術(shù)前需多學科團隊進行全面評估,擬定診療方案。治療過程,加強心理指導,緩解患者及家屬對腫瘤及妊娠的雙重憂慮;術(shù)后嚴密觀察病情變化,給予個性化營養(yǎng)支持方案;做好并發(fā)癥的早期識別、預防及護理;重視圍手術(shù)期化療護理;加強患者對圍生期護理的意識,做好產(chǎn)后病情觀察及護理,促進患者康復。