周大鵬，馬宗雷，張序瑞，王紅梅，楊麗萍，劉香玲，關家文

（武警山東省總隊醫(yī)院特色專業(yè)一科，山東濟南 250014）

腰椎間盤突出癥是武警官兵常見病［1］，病癥反復發(fā)作，無特效保守方法，而開放性手術創(chuàng)傷大、恢復慢且遺留癥狀多［2］，影響正常訓練和部隊戰(zhàn)斗力。2010 年6 月—2020 年12 月作者采用CT 定位內鏡椎間盤切除術（CT guided endoscopic discectomy,CTED）治療武警官兵腰椎間盤突出癥患者92 例，療效確切，優(yōu)勢顯著，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2010 年6 月—2020 年12 月采用CTED 治療的92 例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，患者均為武警官兵，因長期訓練所致，診斷明確，經保守治療≥12 周療效欠佳。其中，男91 例，女1 例，年齡18～45 歲，平均（27.9±6.8）歲。病程89～2 920 d，平均（343.4±451.7）d。椎間盤突出節(jié)段共106個；伴椎管內骨化節(jié)段共36 個，其中主、次雙節(jié)段均骨化者3 例，僅次要節(jié)段骨化者3 例，此30 例合并骨化患者中，按照從前報道標準分類［3］，椎間盤骨化19 例，椎體后緣增生4 例，椎體后緣離斷5例，混合骨化2 例；手術節(jié)段伴椎管狹窄者1 例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

術前利用CT 影像后處理系統(tǒng)規(guī)劃手術入路。術中患者取側臥位或俯臥位；穿刺點附近粘放定位條貼，TOP 像掃描確定責任椎間隙，以靶點為核心做角度掃描，選擇靶點操作平面，量化手術入路，標記穿刺點；常規(guī)消毒鋪巾，行局部麻醉；CT 監(jiān)測下采用分段穿刺技術放置定位針，建立工作通道［4］；置入內鏡和器械，鏡下尋找解剖標志和靶點，去除壓迫因素，射頻止血；CT 評估性掃描，確認靶點摘除、減壓滿意后結束手術。術后3 d 內應用脫水消腫藥物，臥床休息為主；3 周內戴腰圍下床活動，禁止負重及過度活動；6 周后進行體能訓練，避免高強度易致突出的項目。

1.3 評價指標

記錄圍手術期資料、手術時間、CT 次數(shù)。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry disability index,ODI）、日本骨科協(xié)會腰評分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）和Macnab 標準評價臨床效果。行CT 檢查，測量對比手術前后椎間隙高度、腰椎前凸角（矢狀面L1～5Cobb 角）和突出物。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據以±s表示，資料呈正態(tài)分布時采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床結果

92 例患者均順利完成手術。術中無臟器、大血管、神經根和硬膜囊損傷及術后感染等并發(fā)癥；4 例遺留肢體麻木，癥狀較輕未行進一步處理。本組病例中采用3 種CTED 手術入路，經椎間孔側方入路69例；經椎板間根外入路12 例；經椎板間囊根間入路11 例。14 例雙節(jié)段突出者均僅對主要的責任節(jié)段進行手術。30 例骨化節(jié)段手術者中，骨化未處理18例，部分去除8 例，全部去除4 例。手術時間30～130 min，平均（63.5±19.7）min。術中CT 掃描次數(shù)5～14 次，平均（7.8±1.7）次。

92 例患者均獲隨訪，隨訪時間6～130 個月，平均（52.3±38.3）個月。92 例臨床結果見表1，隨時間推移，患者VAS 和ODI 評分顯著減少（P＜0.05），而JOA 評分顯著增加（P＜0.05）。末次隨訪時依據Macnab 標準評價效果，優(yōu)91 例，良1 例，優(yōu)良率100%。至末次隨訪時，1 例仍遺留肢體輕度麻木，較前減輕；2 例復發(fā)，均行二次CTED 手術，取得滿意療效。典型病例見圖1。

表1 92 例患者臨床與影像檢查資料與比較Table 1 Comparison of clinical and imaging data of the 92 patients

圖1 患者，男，41 歲，L5S1椎間盤突出經椎板間根外入路行CTED。1a: 術前矢狀面CT 示L5S1椎間盤突出；1b: 術前橫斷面CT 示L5S1椎間盤突出；1c: 術中穿刺定位針至靶點；1d: 術中建立工作通道；1e: 末次隨訪矢狀面CT 示突出間盤摘除；1f: 末次隨訪橫斷面CT 示突出間盤摘除。Figure 1.A 41-year-old male underwent CT-guided endoscopic discectomy for L5S1 disc herniation.1a:Preoperative sagittal CT showed L5S1 disc herniation.1b: Preoperative cross-sectional CT showed L5S1 disc herniation.1c: Intraoperative CT showed puncture needle targeted the disc.1d: Intraoperative CT represented working channel established.1e: Postoperative sagittal CT showed protrusion disc removed.1f:Sagittal CT at last follow-up showed the protruded disc disappeared.

2.2 影像評估

影像評估結果見表1，與術前相比，出院及末次隨訪時，病變節(jié)段椎間隙高度顯著降低（P＜0.05）；腰椎前凸角顯著增大（P＜0.05），突出物顯著減少（P＜0.05）。

3 討 論

該組病例有以下特點：（1）多數(shù)為年輕官兵，脊柱退變輕，椎管狹窄占比少，寬大的椎管有相對較強的緩沖代償能力，術后神經壓迫癥狀恢復較快，療效滿意，復發(fā)率低［5］；（2）長期、高強度的超負荷外力，常導致椎體后緣離斷，或導致椎間盤纖維環(huán)、后縱韌帶撕裂損傷后血腫機化形成骨化［6，7］，本組合并椎管內骨化比例32.6%（30/92），在造成椎間盤突出的同時難免出現(xiàn)其他合并傷；合并腰腿等處損傷占51.1%（47/92）?；颊咝g后腰椎前凸角明顯改善，而椎間隙高度有所降低；（3）主觀因素對診治存在影響：部分官兵為回避訓練，故意夸大病情，易誤診誤治；部分積極上進者，患病仍堅持訓練，易延誤治療；部分患者因懼怕并發(fā)癥或擔心影響進步而拒絕手術治療，從而影響身心健康；有些無癥狀的患者僅影像顯示輕微突出，為了評殘主動堅決要求手術。

針對武警官兵腰椎間盤突出癥特點，采用CTED治療應做好以下環(huán)節(jié)：（1）對病情做出精準診斷：按照“癥狀+體征+影像”三吻合的原則明確診斷，提高靶點診斷率，合理規(guī)劃手術入路，減少誤診漏診［8，9］；（2）嚴格掌握手術適應證：在精準診斷的基礎上，按照“能保守不微創(chuàng)，能微創(chuàng)不開放”的理念制定治療方案［10］；（3）個性化入路建立工作通道：借助CT 安全、簡單、接近靶點的優(yōu)勢，個性化設計并精準的復制入路、建立工作通道，減少組織損傷、縮短手術時間［11］；（4）精準去除靶點：關于髓核取出量問題［12］，摘除范圍重點應包括責任靶點，不必追求過多去除；對于雙節(jié)段的術式選擇［13］，采用“按序分次手術”，首先選擇主要癥狀對應的責任靶點進行手術，根據療效選擇后期處理措施，本組14 例雙節(jié)段突出患者均僅行主要節(jié)段而未處理次要節(jié)段即達到滿意療效；對于伴椎管內骨化類突出者［14］，引起癥狀的“責任靶點”基本上是脫出的髓核，應該“重點摘除髓核，合理處理骨化”；（5）健全術后保障措施：給予規(guī)范的健康指導，康復鍛煉遵循循序漸進原則，并建立跟蹤隨訪制度［15］，定期隨訪并及時解決問題。

綜上所述，采用CTED 治療武警官兵腰椎間盤突出癥做到了微創(chuàng)技術全覆蓋，避免了開放性手術存在的長期停訓、人員滯留等問題。CTED 其微創(chuàng)、精準、安全、恢復快和療效好等優(yōu)勢是符合部隊性質需要、保障武警官兵身體健康、提高部隊戰(zhàn)斗力的有效措施，在部隊醫(yī)院推廣應用更能體現(xiàn)其價值。