陳沈亮 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

引言

在新時(shí)代的發(fā)展中，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制的持續(xù)深化改革，公立醫(yī)院既面臨著較多的發(fā)展機(jī)遇，同時(shí)也在內(nèi)部管理方面面臨一些挑戰(zhàn)，需要做好內(nèi)部精細(xì)化的管理，借助會(huì)計(jì)監(jiān)督制度的完善，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)健康發(fā)展。但在內(nèi)部控制體系、會(huì)計(jì)監(jiān)督制度、人才隊(duì)伍建設(shè)、信息技術(shù)應(yīng)用和外部監(jiān)督力度等方面因素影響下，其會(huì)計(jì)監(jiān)督工作存在較多問題，不利于促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)的有效開展。因此有必要在業(yè)財(cái)融合背景下進(jìn)行公立醫(yī)院會(huì)計(jì)監(jiān)督工作機(jī)制的探討，不斷提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作質(zhì)量。

一、公立醫(yī)院會(huì)計(jì)監(jiān)督工作的相關(guān)概述

會(huì)計(jì)監(jiān)督作為醫(yī)院會(huì)計(jì)的基本職能之一，與會(huì)計(jì)工作相輔相成，在貫穿醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全過程下，利于確保醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展具有良好的經(jīng)濟(jì)效益。目前，會(huì)計(jì)監(jiān)督可以從廣義和狹義上進(jìn)行一定區(qū)分，前者監(jiān)督是對單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的監(jiān)督，能涵蓋會(huì)計(jì)事項(xiàng)及未進(jìn)行會(huì)計(jì)處理事項(xiàng)的監(jiān)督，后者監(jiān)督是對會(huì)計(jì)事項(xiàng)的監(jiān)督，有會(huì)計(jì)憑證完整性和報(bào)表真實(shí)性等方面的監(jiān)督。本文主要從廣義角度出發(fā)，對醫(yī)院的財(cái)務(wù)活動(dòng)及相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督。具體而言：第一，其內(nèi)容有支出管理、預(yù)算管理、資產(chǎn)管理、收入管理和負(fù)債管理的監(jiān)督等；第二，結(jié)合監(jiān)督主體單位的差異，有單位內(nèi)部和外部的會(huì)計(jì)監(jiān)督；第三，參考介入時(shí)間差異，可分為事前、事中和事后的監(jiān)督，且結(jié)合監(jiān)督方式的差異還可分為日常和專項(xiàng)監(jiān)督。

二、公立醫(yī)院會(huì)計(jì)監(jiān)督工作的落實(shí)問題

（一）內(nèi)控體系不健全

目前，部分公立醫(yī)院缺乏全面的內(nèi)部控制體系，在進(jìn)行會(huì)計(jì)監(jiān)督中容易出現(xiàn)審計(jì)監(jiān)督崗位配置、宣傳教育和工作流程等方面不足。具體而言：醫(yī)院未結(jié)合會(huì)計(jì)監(jiān)督工作的需要，完善對應(yīng)的工作崗位并明確其崗位職責(zé)；醫(yī)院缺乏良好的會(huì)計(jì)監(jiān)督環(huán)境，員工缺乏對會(huì)計(jì)監(jiān)督的重視；醫(yī)院未落實(shí)好對應(yīng)的監(jiān)督法律，且不能優(yōu)化完善監(jiān)督流程，無法發(fā)揮會(huì)計(jì)監(jiān)督的價(jià)值。

（二）監(jiān)督制度不完善

公立醫(yī)院在進(jìn)行會(huì)計(jì)監(jiān)督時(shí)，存在著重核算和輕監(jiān)督的問題，其會(huì)計(jì)監(jiān)督工作流于形式，無法在全面的監(jiān)督制度支持下，為會(huì)計(jì)監(jiān)督工作進(jìn)行引導(dǎo)和規(guī)范。在具體原因中，是受到傳統(tǒng)體制及觀念的影響，公立醫(yī)院在具有公益的性質(zhì)下，其財(cái)務(wù)管理發(fā)展滯后于市場經(jīng)濟(jì)體制中的企業(yè)，因此醫(yī)院未關(guān)注對會(huì)計(jì)監(jiān)督制度的優(yōu)化，且財(cái)務(wù)管理人員也未有效落實(shí)監(jiān)督職能，進(jìn)而影響了會(huì)計(jì)監(jiān)督的作用發(fā)揮。

（三）人才隊(duì)伍缺乏建設(shè)

在醫(yī)院較為關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益下，缺乏對財(cái)務(wù)管理人員的關(guān)注，由于會(huì)計(jì)人員的綜合能力不足，不利于提高會(huì)計(jì)監(jiān)督工作的質(zhì)量及效率。具體原因有以下方面：第一，醫(yī)院缺乏對員工的管理教育，未開展培訓(xùn)、宣傳工作，無法提高財(cái)務(wù)人員的專業(yè)能力及綜合素養(yǎng)；第二，培訓(xùn)較為形式化，缺乏競爭和考核，不利于體現(xiàn)培訓(xùn)的價(jià)值。

（四）未進(jìn)行全流程監(jiān)督

當(dāng)前，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作多傾向于事后的監(jiān)督及分析工作，其會(huì)計(jì)監(jiān)督的主要工作也是對原始憑證的監(jiān)督及審查。具體而言，經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的原始單據(jù)會(huì)經(jīng)過付款環(huán)節(jié)傳遞給會(huì)計(jì)人員，因?yàn)楦犊瞽h(huán)節(jié)為經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的最后環(huán)節(jié)，因此實(shí)際的監(jiān)督工作也為事后工作，會(huì)計(jì)人員不能借助原始憑證提前發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的問題，不能提高會(huì)計(jì)監(jiān)督的效果。

（五）信息技術(shù)應(yīng)用不足

在信息時(shí)代的發(fā)展中，傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)監(jiān)管技術(shù)無法為會(huì)計(jì)監(jiān)管工作提供支持，需要在新時(shí)代中轉(zhuǎn)變會(huì)計(jì)監(jiān)督思維和更新監(jiān)督技術(shù)，提高監(jiān)督效果。但目前部分公立醫(yī)院并未做好人工智能技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)、云計(jì)算技術(shù)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，無法高效構(gòu)建財(cái)務(wù)共享服務(wù)模式，更好地發(fā)揮財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析的價(jià)值。

（六）外部監(jiān)督力度較低

在進(jìn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)監(jiān)督工作中，外部監(jiān)督力度較低，不能有效提高公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督的效果，一方面，無法整合各方利益相關(guān)者進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范的監(jiān)督；另一方面，也無法明確外部監(jiān)督的模式及監(jiān)督重要點(diǎn)，最終不利于彌補(bǔ)政府監(jiān)督及內(nèi)部監(jiān)督存在的不足，無法在業(yè)財(cái)融合背景中實(shí)現(xiàn)全方面、多層次的會(huì)計(jì)監(jiān)督。

（七）外部審計(jì)容易重疊

醫(yī)院也存在較多的外部審計(jì)，其主要來自稅務(wù)、財(cái)務(wù)、審計(jì)和醫(yī)保等方面，既有地方政府部門，也有會(huì)計(jì)師事務(wù)所等社會(huì)機(jī)構(gòu)，可對醫(yī)院會(huì)計(jì)工作進(jìn)行監(jiān)督。但在不同審計(jì)方的共同作用下，各方監(jiān)督權(quán)限和界限缺乏具體明確，既存在多方監(jiān)督工作重疊問題，也存在監(jiān)督工作遺漏問題，會(huì)影響外部審計(jì)的效果，出現(xiàn)審計(jì)資源浪費(fèi)問題。且會(huì)計(jì)師事務(wù)所的審計(jì)不具備監(jiān)督落實(shí)的權(quán)利，缺乏監(jiān)督效果。

三、公立醫(yī)院會(huì)計(jì)監(jiān)督工作的框架體系

在探討業(yè)財(cái)融合背景下公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)監(jiān)督工作時(shí)，要基于醫(yī)院會(huì)計(jì)監(jiān)督發(fā)展的現(xiàn)狀，進(jìn)行監(jiān)督工作框架體系的構(gòu)建，在做好監(jiān)督工作的大體框架后，為后續(xù)的各要點(diǎn)完善、優(yōu)化及落實(shí)提供基礎(chǔ)，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生治理體系的發(fā)展，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)督價(jià)值。具體需要從內(nèi)外部管理方面出發(fā)，構(gòu)建內(nèi)部監(jiān)督和外部的利益者監(jiān)督、政府監(jiān)督，在三者的協(xié)同監(jiān)督中，可提高公立醫(yī)院會(huì)計(jì)監(jiān)督的深度和廣度。該框架體系可以參考圖1。結(jié)合圖1，內(nèi)部會(huì)計(jì)監(jiān)督是工作要點(diǎn)，需要進(jìn)行重點(diǎn)優(yōu)化，同時(shí)外部監(jiān)督作為內(nèi)部監(jiān)督的補(bǔ)充，可以在兩者的互補(bǔ)下，實(shí)現(xiàn)良性的循環(huán)。

圖1 公立醫(yī)院會(huì)計(jì)監(jiān)督的框架

四、公立醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)監(jiān)督的工作機(jī)制

（一）完善內(nèi)部控制體系

內(nèi)部控制和會(huì)計(jì)監(jiān)督都有著防范舞弊、預(yù)防腐敗的目標(biāo)，同時(shí)會(huì)計(jì)監(jiān)督本質(zhì)上也是內(nèi)部控制工作，因此要對內(nèi)部控制體系進(jìn)行優(yōu)化，為會(huì)計(jì)監(jiān)督工作提供支持。具體而言：第一，醫(yī)院要對審計(jì)部門進(jìn)行構(gòu)建，且明確各崗位的具體職責(zé)，同時(shí)做好人才的配置工作，可以有效開展會(huì)計(jì)監(jiān)督工作，具有部門支持；第二，要保證會(huì)計(jì)監(jiān)督工作的獨(dú)立性，同時(shí)使其覆蓋醫(yī)院的整體，確保重要經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)或事項(xiàng)得以監(jiān)督管理；第三，醫(yī)院發(fā)展中，內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督包括會(huì)計(jì)監(jiān)督，兩者具有相互督促的作用，可借助內(nèi)部控制體系的完善，不斷提高會(huì)計(jì)監(jiān)督的工作質(zhì)量。

（二）健全會(huì)計(jì)監(jiān)督制度

對于公立醫(yī)院的發(fā)展而言，需要積極完善會(huì)計(jì)監(jiān)管的制度，一方面可以規(guī)范財(cái)務(wù)人員的會(huì)計(jì)監(jiān)管行為；另一方面可以引導(dǎo)、支持財(cái)務(wù)人員的工作。具體在進(jìn)行會(huì)計(jì)監(jiān)督制度的完善中，需要做好以下幾點(diǎn)：第一，要從國家法律層面賦予會(huì)計(jì)監(jiān)督主體一定的法定監(jiān)督權(quán)，使其監(jiān)督工作具有合法的監(jiān)督主體獨(dú)立性，更好地開展監(jiān)督工作；第二，結(jié)合實(shí)際的會(huì)計(jì)監(jiān)督問題進(jìn)行監(jiān)督制度的完善，使監(jiān)督制度具有針對性特點(diǎn)，且加大對違法、違規(guī)行為的處罰力度，能提高會(huì)計(jì)監(jiān)督工作的開展效果；第三，要對會(huì)計(jì)監(jiān)督相關(guān)的制度進(jìn)行優(yōu)化，例如財(cái)務(wù)審批、責(zé)任追究、預(yù)算管理、激勵(lì)獎(jiǎng)懲、成本管理、績效考核等制度。

（三）加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

在當(dāng)前公立醫(yī)院的發(fā)展中，需要關(guān)注會(huì)計(jì)監(jiān)督相關(guān)人員的管理工作，一方面需要做好招聘，快速組建醫(yī)院所需的人才隊(duì)伍；另一方面要進(jìn)行培訓(xùn)工作，提高財(cái)務(wù)管理人員的綜合能力及素養(yǎng)。具體而言：第一，需要在招聘中明確招聘的內(nèi)容及要求，提高招聘的效率，對應(yīng)聘人員進(jìn)行合理考核，確保招聘具有質(zhì)量；第二，在培訓(xùn)中，要對培訓(xùn)方式、內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化。前者要落實(shí)線上+線下的培訓(xùn)方式，可以降低時(shí)間及空間對培訓(xùn)工作的影響，后者需要優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容，借助會(huì)計(jì)監(jiān)管的常見問題和醫(yī)院對會(huì)計(jì)監(jiān)督人才的需求，完成培訓(xùn)內(nèi)容的優(yōu)化。

（四）進(jìn)行全流程的監(jiān)督

公立醫(yī)院要在會(huì)計(jì)監(jiān)督中落實(shí)事前的管理工作，能提前發(fā)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)存在的隱患，更利于提高會(huì)計(jì)監(jiān)管的效果。具體而言：一方面，要借助財(cái)務(wù)信息化建設(shè)、績效管理、成本管控和全面預(yù)算管理等方面工作，提高財(cái)務(wù)工作在業(yè)務(wù)活動(dòng)中的介入時(shí)間，在會(huì)計(jì)監(jiān)督的工作關(guān)口前移中，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的事前、事中和事后管理；另一方面，會(huì)計(jì)監(jiān)督的重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移至事前審批與事中監(jiān)控上，利于防范與控制風(fēng)險(xiǎn)。

（五）積極應(yīng)用信息技術(shù)

在業(yè)財(cái)融合背景中，越來越多的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理向管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型，在新理念的支持下，各類新技術(shù)也在不斷被應(yīng)用，可以對會(huì)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和分析，挖掘數(shù)據(jù)背后的隱藏價(jià)值，使會(huì)計(jì)監(jiān)督具有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)事前控制的價(jià)值。具體在技術(shù)的應(yīng)用中，有以下方面：

第一，借助信息系統(tǒng)技術(shù)。在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的主持下，可以針對財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)科目自動(dòng)生成預(yù)算會(huì)計(jì)科目，且能同步完成預(yù)算會(huì)計(jì)及財(cái)務(wù)的錄入工作；

第二，應(yīng)用OCR 文字識(shí)別技術(shù)。在技術(shù)的支持下，將其應(yīng)用于網(wǎng)絡(luò)報(bào)銷系統(tǒng)中后，可以對患者的報(bào)銷發(fā)票進(jìn)行自動(dòng)化的識(shí)別和信息上傳，且能明確發(fā)票的真?zhèn)?，降低?cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)；

第三，分布式存儲(chǔ)技術(shù)。基于區(qū)塊鏈的分布式記賬技術(shù)可以具有公開透明、安全密鑰、不可篡改和智能合約的特點(diǎn)，既可以確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)具有準(zhǔn)確性及完整性，也能觀察與監(jiān)控交易，有效優(yōu)化傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)監(jiān)督作業(yè)模式。

五、公立醫(yī)院外部會(huì)計(jì)監(jiān)督的工作機(jī)制

（一）賦予人員監(jiān)督權(quán)利

為了提高公立醫(yī)院的外部會(huì)計(jì)監(jiān)督效果，使其作為會(huì)計(jì)監(jiān)督的一分子，發(fā)揮其監(jiān)督作用。需要賦予利益相關(guān)者（患者、醫(yī)聯(lián)體成員機(jī)構(gòu)和債權(quán)人等）一定的權(quán)利，并使不同利益相關(guān)者有著不同的監(jiān)督重點(diǎn)，可以在互相補(bǔ)充中形成全方位的監(jiān)管。具體而言：

第一，對于患者監(jiān)督方而言，可以從醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、醫(yī)改惠民政策執(zhí)行情況等方面進(jìn)行監(jiān)督，同時(shí)要求醫(yī)院對藥品及衛(wèi)生材料價(jià)格等方面進(jìn)行公開，供患者進(jìn)行核對；

第二，對于醫(yī)聯(lián)體成員機(jī)構(gòu)而言，目前可分為混合型、松散型和緊密型，需要關(guān)注緊密型醫(yī)療體的外部監(jiān)督價(jià)值，應(yīng)給予成員單位一定的監(jiān)督權(quán)，在醫(yī)療體成員單位和醫(yī)院財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)工作精密關(guān)聯(lián)下，可更好地督促醫(yī)院進(jìn)行會(huì)計(jì)監(jiān)督工作；

第三，對于債權(quán)人（供應(yīng)商、銀行等）而言，為了確保貸款能及時(shí)有效收回，則要求債權(quán)人關(guān)注醫(yī)院的實(shí)際償債能力，同時(shí)為了確保醫(yī)療物品的貨款可以有效收回，供應(yīng)商需要做好對醫(yī)院財(cái)務(wù)的跟蹤了解。當(dāng)債權(quán)人對公立醫(yī)院的償債能力及現(xiàn)金流進(jìn)行了解后，可督促醫(yī)院進(jìn)行成本控制工作，預(yù)防出現(xiàn)資金短缺問題，提高會(huì)計(jì)監(jiān)督效果。

（二）整合政府監(jiān)督職能

結(jié)合上述多方監(jiān)督存在而外界監(jiān)督不足問題，需要對政府監(jiān)督的職能進(jìn)行整合，發(fā)揮各部門對醫(yī)院的監(jiān)督效果。具體在提高政府監(jiān)督職能效率和質(zhì)量中，需要做好以下幾點(diǎn)：第一，探索總會(huì)計(jì)師委派制度。要結(jié)合實(shí)際情況考慮該方法的落實(shí)有效性，其本質(zhì)是在外部監(jiān)督中，借助總會(huì)計(jì)師的委派提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的水平；第二，公立醫(yī)院的直接管理部門為各地的衛(wèi)生健康委，因此在其掌握醫(yī)院的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和熟悉醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)下，能輔助政府部門進(jìn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)工作的外部監(jiān)督；第三，要對醫(yī)保、審計(jì)、稅務(wù)等部門進(jìn)行監(jiān)管職能的范圍及效能分析，既要理清部門間的關(guān)系和工作交叉點(diǎn)，也要構(gòu)架信息化溝通平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的數(shù)據(jù)交互，基于監(jiān)督合力，預(yù)防存在監(jiān)督真空。

結(jié)語

綜上所述，在目前城市化進(jìn)程的不斷推進(jìn)中，需要公立醫(yī)院結(jié)合業(yè)財(cái)融合的背景下，積極進(jìn)行會(huì)計(jì)監(jiān)督機(jī)制的探討。但在人才隊(duì)伍、新技術(shù)和制度完善等方面因素干擾下，會(huì)計(jì)監(jiān)督工作存在較多不足，需要做好內(nèi)外部的監(jiān)督工作。具體而言：在醫(yī)院內(nèi)部需要完善內(nèi)部控制體系、健全會(huì)計(jì)監(jiān)督制度、加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)、進(jìn)行全流程的監(jiān)督和積極應(yīng)用信息技術(shù)；在醫(yī)院外部需要賦予人員監(jiān)督權(quán)利和整合政府監(jiān)督職能。當(dāng)公立醫(yī)院結(jié)合實(shí)際的發(fā)展情況，合理落實(shí)上述策略后，利于實(shí)現(xiàn)內(nèi)外協(xié)同，不斷提高公立醫(yī)院運(yùn)營效率，實(shí)現(xiàn)健康持續(xù)的發(fā)展。