王亞晶

有專家指出，“此次的醫(yī)療反腐力度非常大，涉及面非常廣，但如果不動醫(yī)療體制中根源性、系統(tǒng)性的問題，和以前不會有根本的區(qū)別?！睆倪@一角度來看，醫(yī)療反腐的落腳點歸根結底還是在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上。

7月24日，國家衛(wèi)生健康委等6部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點工作任務》（以下簡稱《任務》），明確了今年下半年深化醫(yī)改的重點任務和工作安排。

據(jù)了解，2023年下半年醫(yī)改工作主要包括“深化以公益性為導向的公立醫(yī)院改革”等6個方面，以及“深化公立醫(yī)院薪酬制度改革”“深化多元復合式醫(yī)保支付方式改革”等20項重點內容。

仔細研讀《任務》可以發(fā)現(xiàn)，“薪酬改革”“公立醫(yī)院”“醫(yī)保改革”是貫穿《任務》始終的三大關鍵詞，也是下半年醫(yī)改工作的主要方向。此外，與以往的文件相比，“廉潔”一詞被首次納入醫(yī)改重點工作，與醫(yī)療反腐相呼應。有專家表示，從這幾大關鍵詞可以窺見，醫(yī)療反腐是當前最緊迫的醫(yī)改，全方位持續(xù)深化醫(yī)改是與時俱進的關鍵舉措，未來將不斷把醫(yī)療體制改革向縱深處推進。

關鍵詞一：薪酬改革

《任務》對公立醫(yī)院薪酬體制改革頗為重視，加上附帶的政策解讀文件，相關表述—共出現(xiàn)16次。這是因為醫(yī)護人員薪酬體系關乎醫(yī)療反腐的成果，也是構建健康醫(yī)療生態(tài)的關鍵一步。

今年以來，關于醫(yī)務人員收入減少的話題不絕于耳，尤其是在當前反腐風暴下，“醫(yī)護降薪潮”這一議題又甚囂塵上，引起了廣泛關注。有人表示，醫(yī)療反腐如果不去改變基層醫(yī)生的薪酬體系，不求破解過于集中的政治和學術權力，不僅難以改變醫(yī)生處境，恐怕也很難真正增進普通民眾的福祉。

本刊在走訪調研了一些三甲醫(yī)院的醫(yī)護人員后發(fā)現(xiàn)：受醫(yī)療反腐的一定影響，降薪現(xiàn)象確實存在，但多集中在主任醫(yī)師以上的級別，且具體情況不一。

有部分醫(yī)生表示，自己所在的醫(yī)院從今年3月份開始大幅降薪，截止到8月份，降幅已經超過了30%。也有部分醫(yī)生透露，工資沒有降但是工作量增加了且績效被砍。還有些醫(yī)生表示，自己沒有受到任何影響，有影響的可能是職稱級別更高的醫(yī)生。另外，從走訪結果來看，多數(shù)醫(yī)院都在不同程度地壓縮開支，傳遞“降本”信號。

事實上，醫(yī)務人員是否降薪、降薪幅度大小，與其所在醫(yī)院的醫(yī)療水平、科室組別、當?shù)卣叩纫蛩孛芮邢嚓P。但關于醫(yī)務人員收入的話題熱度始終居高不下，也在一定程度上說明了建立完善且公平的醫(yī)務人員薪酬體系是當務之急。

一般來說，公立醫(yī)院醫(yī)生的收入主要來自兩個方面，一是醫(yī)療服務收入，二是財政撥款。

一方面，醫(yī)務人員薪酬與醫(yī)療服務定價密切相關。長期以來，與藥品、醫(yī)療器械和耗材的定價方式一致，醫(yī)療服務項目也主要采用成本定價法。這一定價法造成的結果是，定價未充分考慮醫(yī)務人員的技術成本，導致醫(yī)務人員專業(yè)技術價值被嚴重低估，與現(xiàn)行醫(yī)療服務價格要充分體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的導向嚴重不符。

另一方面，醫(yī)務人員的基本工資、績效工資、獎金都按照各地對二類事業(yè)單位的統(tǒng)一標準。2017年人社部曾提出“兩個允許”的概念：允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。然而，由于各地落實進度不同，這就導致醫(yī)院薪酬待遇的標準仍有各種限制。

因此，各地一直在積極探索薪酬體制改革。比如今年6月以來，河北、安徽等地相繼出臺文件，提出要深化醫(yī)務人員薪酬制度改革，涉及公立醫(yī)院院長和眾多基層醫(yī)生。河北在文件中提到，到2023年年底，全部省直公立醫(yī)院、50%的市級公立醫(yī)院、50%的縣（市、區(qū)）至少1家縣級公立醫(yī)院落實黨委書記、院長年薪制，年薪由同級財政負擔。安徽則提出要健全醫(yī)院內部薪酬分配制度，在公立醫(yī)院實行主要負責人年薪制，由基本年薪、績效年薪構成，主要負責人年薪原則上為本院職工平均薪酬水平的2～4倍。同時，還鼓勵在醫(yī)院內探索協(xié)議工資制、項目工資等靈活多樣的分配形式。

關于年薪制，清華大學萬科公共衛(wèi)生與健康學院常務副院長梁萬年分析，“在國際上，大多數(shù)國家的醫(yī)院普遍實行年薪制，即給醫(yī)院每一個崗位設一個天花板，這個崗位就這么多錢，只要好好干，就可以拿到這筆錢，但是干得不好就需要接受考核，所以一般醫(yī)生在崗位上都能認真履職，因為他的薪資預期很固定，所以他所有的行為，無論是檢查還是開藥都不會有偏差?？梢哉f，年薪制是確保醫(yī)生薪酬體系公平的關鍵一招。”

對此，最新發(fā)布的《任務》在“深化公立醫(yī)院薪酬制度改革”的要求中也比較明確地提出，相關部門要指導地方落實公立醫(yī)院內部分配自主權，在核定的薪酬總量內，公立醫(yī)院可采取多種方式自主分配，結合實際向群眾急需且人才短缺的專業(yè)傾斜。與此同時，要合理確定內部薪酬結構，注重醫(yī)務人員的穩(wěn)定收入和有效激勵，進一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能。此外，《任務》還強調，嚴禁向科室和醫(yī)務人員下達創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務收入掛鉤。探索實行公立醫(yī)院主要負責人年薪制。

關鍵詞二：醫(yī)保改革

從上個世紀九十年代起，中國就開始推動醫(yī)療改革，俗稱“三醫(yī)聯(lián)動”，涉及醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保。根本目的是解決老百姓“看病難、看病貴”的問題。但醫(yī)療領域大范圍的腐敗，最終都將腐敗成本轉嫁為醫(yī)藥“成本”，不僅推高了患者的就醫(yī)費用，還在不斷損耗、蠶食財政資金和醫(yī)保資金。

醫(yī)療反腐的最終目的是保障民生，在醫(yī)療領域，醫(yī)保直接關系民生利益。近幾年，我國醫(yī)?；鹈媾R著越來越大的支付壓力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相當一部分省份出現(xiàn)了當期收不抵支，基金被“穿底”的風險?！吨袊t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》曾預測，到2024年我國將出現(xiàn)醫(yī)?；鹄塾嫿Y余虧空7353億的嚴重赤字。雖然這一數(shù)字近年或有變化，但是從當前情況來看，2024年的醫(yī)保基金壓力已經到了一個關鍵點。這意味著醫(yī)保改革迫在眉睫。

彌補醫(yī)?；鸩蛔?，一方面需要把醫(yī)療藥品、耗材和器械價格中的腐敗水分擠出去。此次的反腐風暴便是希望醫(yī)療行業(yè)的腐敗在最短時間內得到有效扼制，最終實現(xiàn)醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，藥品招采趨于合理，過度醫(yī)療受到遏制。

在醫(yī)療反腐的背景下，最新發(fā)布的《任務》也強調，要常態(tài)化開展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。落實藥品和醫(yī)用耗材集中采購，醫(yī)保資金結余留用政策。強化公立醫(yī)療機構集采報量和執(zhí)行的剛性約束，完善醫(yī)療機構內部考核辦法和薪酬機制，促進合理優(yōu)先使用中選產品。完善醫(yī)藥集中采購平臺功能，實施醫(yī)藥價格監(jiān)測工程。

另一方面，醫(yī)保支付方式改革也是大勢所趨。我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費，即在診療過程中使用了多少藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材，醫(yī)保和患者就根據(jù)比例支付多少。但這種模式下，容易產生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，造成醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬睦速M。

隨著我國人口老齡化進程的加快和疾病譜的變遷，人們對康復等連續(xù)性醫(yī)療服務的需求不斷增加。2021年，國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局等8部委下發(fā)《關于印發(fā)加快推進康復醫(yī)療工作發(fā)展意見的通知》，強調要統(tǒng)籌完善康復醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付管理。適應醫(yī)保高質量發(fā)展的要求，要改變一種支付方式包打天下的情況，加快推動多元復合式醫(yī)保支付方式改革。隨后，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（以下簡稱《三年行動計劃》），明確從2022年到2024年年底，在總額預算管理下，對住院醫(yī)療服務，主要按疾病診斷相關分組（DRG）付費、按病種分值付費（FRG）；探索對基層門診服務按人頭付費、對緊密型醫(yī)聯(lián)體實行總額打包付費；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，繼續(xù)實行按項目付費。

醫(yī)保支付改革的核心是合理控費。醫(yī)保部門在向醫(yī)院支付患者的醫(yī)療費用時，通過“一口價包干”的模式，倒逼醫(yī)院擠出治療中的“水分”。具體怎樣實施“包干”？有專家解釋道：“以心臟搭橋手術治療為例，如果該手術根據(jù)DRG組付費標準是1.4萬元，醫(yī)院只花了l萬元就解決了患者的問題，剩余的4000元醫(yī)?；鹑詴Ц督o醫(yī)院；如果治療中醫(yī)院花了1.8萬元，超出的4000元則由醫(yī)院承擔，也就是按支付標準“包干”。在這一模式下，患者可選擇更實惠的治療方式?！?/p>

如今，距離《三年行動計劃》已經過去了一半的時間，時間緊迫，此次的《任務》在《三年行動計劃》的基礎上明確指出，要在不少于70%的統(tǒng)籌地區(qū)開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費或按病種分值（DIP）付費改革。推進長期、慢性病住院醫(yī)療服務按床日付費工作，探索實施中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費。指導各地建立并完善病組／病種、權重／分值、系數(shù)等要素調整機制，完善協(xié)商談判、結余留用、特例單議和基金監(jiān)管等配套機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

關鍵詞三：公立醫(yī)院與醫(yī)療服務價格

在《任務》和對這一政策的官方解讀文件中，“公立醫(yī)院”是出現(xiàn)次數(shù)最多的關鍵詞，相關表述累計達46次。從中可以看出，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的主體，以公益性為導向的公立醫(yī)院改革將是下半年深化醫(yī)改的重要內容。為此，《任務》列舉了眾多措施，首當其沖的便是推進醫(yī)療服務價格改革和規(guī)范化管理。

事實上，早在2021年，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委等8部門便聯(lián)合印發(fā)了《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》（以下簡稱《方案》），《方案》提出，要在5個試點城市率先推進價格改革，明確到2025年建立“分類管理、醫(yī)院參與、科學確定、動態(tài)調整”的醫(yī)療服務價格機制。由此可見，基于何種價格理論和方法確定醫(yī)療服務價格，并確保其科學性，是當前醫(yī)療服務價格管理重點關注的內容，也是我國醫(yī)改的重要方面。

當前，從5個試點城市的改革情況來看，各地的醫(yī)療服務價格改革主要有兩種方式：一是結合公立醫(yī)院綜合改革和取消藥品加威改革對醫(yī)療服務價格進行調整，二是普遍調整區(qū)域內所有公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格。各地價格調整項目的數(shù)量、范圍、類別、幅度均有明顯不同，但也有共通性經驗，具體表現(xiàn)為：進行綜合性調整，調整價格結構；在調價進程上，分步走、逐步到位；在補償方式上，注重調價和醫(yī)保聯(lián)動等。但在這一過程中，由于缺乏全國統(tǒng)一的管理規(guī)范等原因，也出現(xiàn)了一些問題。

國家醫(yī)療保障局所屬媒體平臺《中國醫(yī)療保險》雜志2022年11月撰文表示，我國醫(yī)療服務價格水平不合理體現(xiàn)在三個方面：一是現(xiàn)行價格對應體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務機制、技術難度和風險程度上還是有所欠缺；二是調價頻率相對發(fā)展還是跟不上，導致醫(yī)療服務價格與社會經濟發(fā)展、醫(yī)保支付能力、人均收入等出現(xiàn)脫節(jié)；三是新增醫(yī)療服務項目定價基礎薄弱，如方案不統(tǒng)一或不完善等造成的定價管理混亂、價格水平不合理問題。

針對這些問題，此次《任務》明確提出，國家衛(wèi)健委將會同有關部門繼續(xù)做好醫(yī)療服務價格改革和規(guī)范化管理工作，使醫(yī)療服務價格更好地體現(xiàn)技術勞務價值，保障公立醫(yī)院人員薪酬的來源，促進維護公益性。

具體而言，即推動各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）開展2023年度醫(yī)療服務價格調整評估，符合條件的在總量范圍內及時調整價格，優(yōu)先將技術勞務價值為主的治療類、手術類和部分中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入調整范圍。同時持續(xù)開展醫(yī)療服務價格指數(shù)編制和相關監(jiān)測工作。對5個試點城市價格改革情況開展評估，啟動醫(yī)療服務價格改革省級試點。

此外，相關部門還會推動各地進一步落實價格動態(tài)調整機制，每年開展調價評估，符合條件的及時調價，在動態(tài)調價的基礎上逐步理順醫(yī)療服務比價關系，合理體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值，確保公立醫(yī)院實現(xiàn)收支平衡、持續(xù)發(fā)展。

除了醫(yī)療服務價格外，政府投入也是深化公立醫(yī)院公益性的重要支撐?！度蝿铡方庾x政策中提到，要根據(jù)經濟社會發(fā)展、財政狀況和人民群眾衛(wèi)生健康需求，逐步加大政府衛(wèi)生投入力度，加強政府對基本醫(yī)療保障的投入，夯實公立醫(yī)院公益性基礎。