宋麗莉，張宏偉，詹玉茹，高峰，沈雷

1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院麻醉科，黑龍江齊齊哈爾 161000；2.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖教研室，黑龍江齊齊哈爾 161006

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽石癥、膽囊炎等疾病患者治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該術(shù)式能夠在微創(chuàng)條件下將患者病變膽囊切除，繼而控制疾病發(fā)展[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和腹腔鏡應(yīng)用推廣，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用，雖然其安全性相較于傳統(tǒng)術(shù)式已經(jīng)大大提升，但術(shù)中全身麻醉無疑是重點(diǎn)問題[2]。既往研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物等因素會對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者造成一定刺激，術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)波動，影響麻醉效果和手術(shù)效率，部分患者出現(xiàn)蘇醒期躁動，屬于預(yù)后和康復(fù)的不利因素[3]。因此，如何通過麻醉藥物選擇提升麻醉效果，降低應(yīng)激、維持生命體征穩(wěn)定具有重要意義[4]。丙泊酚屬于全麻手術(shù)患者常用麻醉維持藥物，本研究將其與地佐辛聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行麻醉維持，選取2021 年1 月—2023 年1 月齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院收治的62 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對象，分析聯(lián)合方式在此類患者麻醉中應(yīng)用的效果和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者共計(jì)62 例。以信封法要求隨機(jī)、平均保持均衡性分為參考組和研究組，每組31 例。參考組男18 例，女13 例；年齡31～63 歲，平均（41.28±4.36）歲；手術(shù)時間32～61 min，平均（45.31±10.24）min；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Aneshesiologists, ASA）分級Ⅰ級15 例、Ⅱ級16 例。研究組男16 例，女15例；年齡36～65 歲，平均（41.33±4.07）歲；手術(shù)時間35～68 min，平均（45.29±10.36）min；ASA 分級Ⅰ級17 例、Ⅱ級14 例。對比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均具備腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療指征；患者年齡18～65 周歲；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；均書面簽署知情同意；均采用其氣管插管全身麻醉；臨床資料完整且明確。

排除標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)麻醉藥物過敏者；長期阿片類藥物成癮患者；凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病患者；認(rèn)知障礙、精神病史、存在手術(shù)禁忌證患者。

1.3 方法

兩組患者均建立靜脈通路，氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前30 min 給予阿托品（國藥準(zhǔn)字H31 021171；規(guī)格：1 mL:1 mg）、苯巴比妥（國藥準(zhǔn)字H12 020381；規(guī)格：1 mL:0.1 g）肌注，分別為0.5 、100 mg。送入監(jiān)護(hù)室后檢測患者各項(xiàng)生命體征變化情況，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)方式相同：咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20 031037；規(guī)格：2 mL:2 mg）+依托咪酯（國藥準(zhǔn)字H32 022379；規(guī)格：10 mL:20 mg）+順阿曲庫銨[ 國藥準(zhǔn)字H20 060869；規(guī)格：10 mg（按C53H72N2O12計(jì)）]+芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20 054171；規(guī)格：1 mL：50 μg），劑量分別為2～5 mg、0.2～0.4 mg/kg、0.15～0.2 mg/kg、4～5 μg/kg。術(shù)中全部患者均采用維庫溴銨+瑞芬太尼麻醉維持，以微量泵注方式直至手術(shù)結(jié)束前10 min 停止。

參照組加用丙泊酚麻醉維持，給予患者丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20 084457；規(guī)格：10 mL:100 mg）10 g/kg直到手術(shù)結(jié)束。

研究組采用地佐辛+丙泊酚麻醉維持，即給予患者地佐辛（國藥準(zhǔn)字H20 080329；規(guī)格：1 mL:10 mg）10.1 mg/kg+丙泊酚10 g/（kg·min）直至手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組生命體征。劃定麻醉前、給藥后2 min、蘇醒時為評價時間，測定上述時間下兩組收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度水平。

對比兩組量表得分。劃定拔管時、拔管后5 min、拔管后30 min 作為各量表評價時間，分別從疼痛、蘇醒期躁動、鎮(zhèn)靜方面評價，疼痛評分0～10 分，評分越高疼痛越劇烈。蘇醒期躁動評分0～3分，評分越高躁動越嚴(yán)重。鎮(zhèn)靜評分1～6分，1分對應(yīng)清醒無法配合，2 分清醒、平靜合作，3 分有反應(yīng)但瞌睡，4 分瞌睡、反應(yīng)活躍，5反應(yīng)遲鈍、入睡，6分無反應(yīng)。

對比兩組臨床指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者麻醉中丙泊酚用量，記錄患者蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間、拔管時間，時間指標(biāo)均以分鐘為單位。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

本研究使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，組間計(jì)量資料符合正態(tài)分布使用（±s）描述，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征指標(biāo)比較

研究組蘇醒時血壓水平、心率水平低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組各時間段的血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者生命體征指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者生命體征指標(biāo)比較(±s)

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2.2 兩組患者各項(xiàng)量表得分比較

研究組拔管時、拔管后5 min、拔管后30 min 疼痛評分、蘇醒期躁動評分低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組拔管時、拔管后5 min、拔管后30 min 時鎮(zhèn)靜評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)量表得分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者各項(xiàng)量表得分比較[(±s)，分]

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2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較

研究組丙泊酚用量少于參考組，蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間短于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者拔管時間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

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3 討論

盡管目前腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的安全性有所保障，能夠避免傳統(tǒng)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[5]。但其仍屬于手術(shù)性操作，術(shù)中對內(nèi)臟組織的牽拉引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，加之氣管插管全身麻醉的刺激，部分患者可能出現(xiàn)蘇醒期躁動，影響其術(shù)后康復(fù)效率，不利于獲得理想預(yù)后。因此，采用何種方式提高患者麻醉效果，達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目的并預(yù)防蘇醒期躁動是此類手術(shù)患者的關(guān)鍵所在。

丙泊酚是一種起效快、持續(xù)時間短、作用平穩(wěn)且迅速的強(qiáng)效全身麻醉劑，該藥物不良反應(yīng)較低，在臨床各科室麻醉和重癥患者鎮(zhèn)靜中得到廣泛應(yīng)用[6]。丙泊酚給藥后能夠降低腦血流量和顱內(nèi)壓，具備輕度抑制心血管的作用，可降低腦氧代謝率、心臟指數(shù)，同時具備腦保護(hù)效果[7]。有研究針對丙泊酚對全身麻醉手術(shù)患者蘇醒的影響，發(fā)現(xiàn)其無蓄積作用，蘇醒快且不會引發(fā)興奮現(xiàn)象，能夠避免蘇醒期躁動，縮短患者蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間[8]。既往研究中應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行麻醉，在氣管插管全麻手術(shù)患者中發(fā)揮一定效果，該藥物麻醉維持能夠預(yù)防蘇醒期躁動，但部分患者單一應(yīng)用效果不佳，可進(jìn)一步結(jié)合其他麻醉藥物提高效果[9]。

地佐辛是一種具備強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用的阿片類藥物，其起效時間、鎮(zhèn)痛力度、作用時間與嗎啡相似，成癮性比較低，在多種手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛、疾病疼痛緩解中廣泛應(yīng)用[10]。地佐辛是K 受體激動劑同時屬于μ 受體拮抗劑，經(jīng)皮下注射方式給藥后能夠迅速起效，吸收率、速度均較高，分別在靜脈推注、肌注15、30 min 后起效，能夠維持較長的陣痛時間，對機(jī)體其他器官損傷較低[11]?，F(xiàn)階段，關(guān)于丙泊酚與地佐辛聯(lián)合應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者麻醉中的研究較少，其效果并未完全明確。本研究將二者聯(lián)合應(yīng)用，在常規(guī)麻醉誘導(dǎo)、維持的基礎(chǔ)上分別配合丙泊酚單藥麻醉維持、聯(lián)合丙泊酚麻醉維持。結(jié)果顯示：研究組蘇醒時血壓水平、心率水平低于參考組（P＜0.05）。提示無論是丙泊酚單一應(yīng)用或是聯(lián)合地佐辛應(yīng)用均能夠發(fā)揮較好的麻醉作用，能夠維持患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。在蘇醒時，聯(lián)合地佐辛的患者血壓、心率更低，可見聯(lián)合應(yīng)用能夠降低手術(shù)對患者血流動力學(xué)的影響。

本研究結(jié)果還顯示：研究組丙泊酚用量少于參考組，蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間短于參考組（P＜0.05），可見兩種藥物聯(lián)合麻醉維持有利于控制丙泊酚用量，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，還有助于患者術(shù)后蘇醒。究其原因：氣管插管麻醉患者不可避免存在應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)主要是由于交感神經(jīng)興奮、激素分泌過多所致，繼而對機(jī)體造成損傷，出現(xiàn)麻醉期躁動不利于蘇醒。外周神經(jīng)元表面存在阿片類受體表達(dá)，麻醉藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合阿片類藥物能夠發(fā)揮神經(jīng)阻滯作用，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的同時保持體征穩(wěn)定，繼而促進(jìn)術(shù)后蘇醒，還可提高機(jī)體免疫力[12]。

有研究在全麻手術(shù)患者中復(fù)合應(yīng)用地佐辛、丙泊酚麻醉，發(fā)現(xiàn)患者蘇醒期躁動顯著降低，且患者舒適度更優(yōu)[13-14]。本研究對比兩組患者拔管時至拔管后30 min 內(nèi)的疼痛、躁動和鎮(zhèn)靜情況，結(jié)果顯示：研究組拔管時、拔管后5 min、拔管后30 min 疼痛評分分別為（2.10±0.42）分、（2.31±0.54）分、（2.70±0.75）分，均低于參考組的（4.05±1.03）分、（3.75±0.98）分、（3.34±0.61）分，蘇醒期躁動評分低于參考組（P＜0.05）；兩組拔管時、拔管后5 min、拔管后30 min 時鎮(zhèn)靜評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這與黃曉曉[15]研究結(jié)果基本一致，其研究中應(yīng)用地佐辛聯(lián)合丙泊酚患者術(shù)后疼痛評分（2.11±0.38）分低于對照組（4.65±0.21）分（P＜0.05），且患者蘇醒期躁動評分（0.69±0.42）分低于對照組（1.07±0.11）分（P＜0.05）?？梢娐?lián)合地佐辛能夠降低患者術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛、預(yù)防蘇醒期躁動效果更佳，地佐辛能夠發(fā)揮其強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用，維持時間長，拔管后30 min 仍能體現(xiàn)出優(yōu)勢。該藥物體內(nèi)吸收、分布容積大，對μ 受體有激動、拮抗雙重作用，鎮(zhèn)痛效果突出，有效預(yù)防蘇醒期躁動。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合丙泊酚麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果突出，能夠維持腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)快，鎮(zhèn)痛效果好，值得參考和應(yīng)用。