陳明玉 曾金秋

（1 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，福建 莆田 351100；2 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院院感科，福建 莆田 351100）

食管癌作為我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率和病死率位居全球之首，占全球新增病例和死亡人數(shù)的1/2[1]。外科手術(shù)是診治食管癌的不可缺少的診療方法，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，電視輔助胸腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于食管癌的治療，具有術(shù)后恢復(fù)快、圍手術(shù)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。但食管癌術(shù)后仍存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于圍手術(shù)期并發(fā)癥的治療，除了對(duì)癥治療以外，還需要患者進(jìn)行一定的治療配合，這對(duì)術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后具有重要意義[3]。但患者由于一些原因很難堅(jiān)持配合堅(jiān)持治療，因此護(hù)理人員需要制訂合理的護(hù)理計(jì)劃，提高患者的治療配合積極性和依從性，從而加快恢復(fù)改善預(yù)后。預(yù)見性護(hù)理是指在患者出現(xiàn)癥狀之前預(yù)測(cè)結(jié)局，預(yù)見可能出現(xiàn)的癥狀，從而實(shí)施針對(duì)性的有效護(hù)理措施。有研究表明，預(yù)見性護(hù)理可以有效提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度[4-5]。而無(wú)縫人文關(guān)懷護(hù)理管理是一種方法，主要包括對(duì)患者病情的詳細(xì)了解和管理，據(jù)此制訂有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，可積極響應(yīng)患者，從而提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者痛苦[6]。本研究的目的是探討預(yù)見性護(hù)理結(jié)合無(wú)縫人文關(guān)懷對(duì)食管癌患者圍手術(shù)期并發(fā)癥和護(hù)理質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集了2019年1月至2022年1月共93例在莆田學(xué)院附屬醫(yī)院接受食管癌手術(shù)患者，并將患者分為聯(lián)合組（46例）和普通組（47例）。所有患者均經(jīng)電子纖維胃鏡或超聲胃鏡病理活檢確診的食管癌，且均接受食管癌根治手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查證實(shí)為食管癌且能耐受食管癌根治手術(shù)的患者；②患者年齡18～80歲；③無(wú)認(rèn)知障礙、抑郁、焦慮等心理疾病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未進(jìn)行手術(shù)的患者；②患者自身原因不接受護(hù)理者；③患者家屬拒絕配合者。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 普通組 普通組給予常規(guī)護(hù)理內(nèi)容，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、持續(xù)給氧、密切觀察病情變化，保持引流管通暢、在位等護(hù)理活動(dòng)。

1.2.2 聯(lián)合組 聯(lián)合組給予預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合無(wú)縫人文關(guān)懷護(hù)理。①組建人文關(guān)懷護(hù)理MDT小組，科主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，由主管醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、4名工作10年以上胸外科主管護(hù)師為主，全科護(hù)士共同參與，培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)。4名護(hù)士輪流上班,以責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)量督查，要求所有成員下載莆田學(xué)院附屬醫(yī)院住院患者信息手機(jī)客戶端，建立微信交流群，動(dòng)態(tài)報(bào)告病情，實(shí)時(shí)關(guān)注病情。②人文關(guān)懷：護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士每日跟隨醫(yī)師查房，積極與患者溝通，傾聽患者訴求，了解患者的病情并做出評(píng)估，根據(jù)患者的病情、麻醉及手術(shù)方式，為患者制訂個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃；利用科室展板、電視等多媒體設(shè)備宣傳術(shù)前術(shù)后健康教育內(nèi)容，責(zé)任護(hù)士一對(duì)一面對(duì)面口頭對(duì)患者進(jìn)行多方位健康教育，講解相關(guān)疾病知識(shí)、術(shù)后注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；了解心理狀態(tài)，實(shí)時(shí)予以關(guān)愛互動(dòng)，糾正負(fù)面情緒，術(shù)前檢查盡可能安排在同一天進(jìn)行，減少患者跑動(dòng)，專人陪檢；手術(shù)前1 d麻醉室和手術(shù)室護(hù)士到病房訪視患者，態(tài)度溫和，介紹手術(shù)環(huán)境，手術(shù)配合；縮短距離感，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，改善就醫(yī)體驗(yàn)，幫助患者積極配合治療和護(hù)理。③肺部感染處理：食管癌手術(shù)患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，為預(yù)防肺部感染，需加強(qiáng)氣道管理。術(shù)前評(píng)估患者肺功能情況，指導(dǎo)呼吸功能鍛煉，戒煙、酒及積極控制原發(fā)疾病，每日吸氧2 h，霧化吸入每日2次，氨溴索（靜脈滴注）90 mg每日1次，術(shù)前0.5 h、術(shù)中預(yù)防性抗生素用藥，術(shù)中麻醉師個(gè)體化選擇最佳插管方式，手術(shù)操作者動(dòng)作輕柔嫻熟，減少對(duì)肺部組織牽拉、擠壓；術(shù)后制訂氣道管理手冊(cè)，霧化吸入每日2～3次，同時(shí)靜脈應(yīng)用氨溴索化痰，并遵醫(yī)囑定時(shí)每8 h 1次或每12 h 1次抗生素予抗感染治療，維持合適的血藥有效濃度；麻醉清醒血壓穩(wěn)定即予斜坡臥位，盡早鼓勵(lì)、協(xié)助患者按胸咳嗽、有效排痰，必要時(shí)行床旁電子纖維支氣管鏡吸痰，每日用醋酸氯己定溶液漱口，保證口腔清潔、濕潤(rùn)，同時(shí)采用空氣凈化加濕器，定期對(duì)環(huán)境空氣進(jìn)行凈化、濕化、控制病房?jī)?nèi)溫度保持在23～25 ℃，濕度在55%左右，以保證患者呼吸道不會(huì)被污染，避免過(guò)度干燥；病情許可盡早下地活動(dòng)。④疼痛管理：術(shù)中麻醉師及醫(yī)師根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念，以全身麻醉為基礎(chǔ)，聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯的多模式組合麻醉，保證無(wú)痛的同時(shí)減少肌松藥、靜脈麻醉藥用量，縮短患者麻醉蘇醒時(shí)間，術(shù)中改用中心靜脈導(dǎo)管代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸腔引流管，減少刺激，減輕疼痛。術(shù)后早期72 h內(nèi)使用自控鎮(zhèn)痛泵，并采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，根據(jù)不同患者的疼痛評(píng)估分值給予不同處理方法，輕度疼痛（1～3分）患者，協(xié)助患者取舒適臥位，通過(guò)做深呼吸、冥想、八段錦促進(jìn)全身放松，也可通過(guò)觀看電影、聽音樂(lè)、和家人聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，避免過(guò)于專注疼痛，加重疼痛感受，若疼痛加重，可每15 min按壓1次自控鎮(zhèn)痛泵追加給藥，中度（4～6分）及重度（＞7分）疼痛患者，則告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，予以適當(dāng)鎮(zhèn)痛，避免過(guò)度疼痛影響患者情緒、睡眠。⑤營(yíng)養(yǎng)支持管理：由于食管癌術(shù)后患者身體比較虛弱，免疫力低下，對(duì)外來(lái)細(xì)菌感染的防御和抵抗力較弱，所以要加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。護(hù)理人員遵醫(yī)囑采用腸外和腸內(nèi)2種營(yíng)養(yǎng)支持方式為患者提供足夠營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后第1天予生理鹽水250 mL經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管緩慢滴注，第2天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑200 mL，滴注速度20 mL/h，第3天增加400 mL，滴注速度30 mL/h，第4天增加600～1 000 mL，滴注速度60～100 mL/h。每日評(píng)估喂養(yǎng)耐受情況，對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液不耐受的患者，可由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者情況選用高蛋白、高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的食材用破壁機(jī)碾煮，量由少到多，由稀到稠，恒溫加熱器加熱，勻速輸注泵泵入。營(yíng)養(yǎng)液調(diào)配過(guò)程中應(yīng)特別注意衛(wèi)生，避免污染，即配即用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液不應(yīng)超過(guò)24 h，自制流質(zhì)不超過(guò)4 h，以免營(yíng)養(yǎng)液變質(zhì)，對(duì)患者造成不必要的影響，裝盛營(yíng)養(yǎng)液的容器應(yīng)干燥無(wú)菌，每日開水消毒，營(yíng)養(yǎng)管用自制的硅膠鼻導(dǎo)管妥善固定，松緊適宜，鼻子和耳后每日石蠟油潤(rùn)滑，定時(shí)移位，防止局部壓迫過(guò)久產(chǎn)生壓迫性潰瘍。另外，手術(shù)醫(yī)師積極改進(jìn)手術(shù)方式，將食管殘端近端與管狀胃吻合時(shí)盡可能右偏，加大弧度，拉高拉長(zhǎng)管狀胃入左頸部縫合，輔以喂養(yǎng)期間及喂養(yǎng)后30～60 min抬高床頭30°～45°右側(cè)臥位，這樣胸腔胃體與頸部切口形成解剖角度大，食管開口位置較高，不易發(fā)生反流，減少反流性食管炎與誤吸，增加舒適感。⑥皮膚傷口護(hù)理：由于食管節(jié)段性血液供應(yīng)解剖特點(diǎn)，手術(shù)切除食管后吻合口處血運(yùn)較差，易發(fā)生吻合口瘺。術(shù)后頸部應(yīng)制動(dòng)，避免過(guò)度扭轉(zhuǎn)、牽拉，影響愈合，且該部位皮膚比較脆弱，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，每日消毒、換藥，密切觀察切口愈合情況，有無(wú)滲血、滲液，引流液顏色、氣味有無(wú)異常。一旦發(fā)現(xiàn)頸部切口出現(xiàn)紅腫、疼痛或發(fā)熱、皮下波動(dòng)感、聞及異味或引流出乳白色液體，應(yīng)警惕感染可能，立即留取組織液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用有效抗生素及時(shí)控制感染。必要時(shí)盡早切開引流，對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，勤做踝泵運(yùn)動(dòng)。使用氣壓治療泵按摩雙下肢每日2次，每次20 min。避免局部壓瘡和靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、胸腔積液、心律失常、聲音嘶啞、乳糜胸、吻合口瘺等。通過(guò)VAS來(lái)評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛程度，評(píng)分范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈。術(shù)后焦慮評(píng)估是通過(guò)焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，得分越高表示焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重。護(hù)理滿意度通過(guò)設(shè)計(jì)滿意度問(wèn)卷，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方式 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，呈正態(tài)分布的定量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；分類變量采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)來(lái)比較兩組患者的臨床數(shù)據(jù)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較 聯(lián)合組與普通組的一般資料基線特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 聯(lián)合組術(shù)后肺部感染及吻合口瘺發(fā)生率明顯低于普通組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組發(fā)生切口感染的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 聯(lián)合組的下床時(shí)間、住院時(shí)間均比普通組的時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（）

2.4 兩組術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比 護(hù)理前，兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，聯(lián)合組的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比（分，）

表4 兩組術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比（分，）

2.5 兩組術(shù)后焦慮情況對(duì)比 護(hù)理前，兩組SAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，聯(lián)合組的SAS評(píng)分明顯低于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后SAS評(píng)分對(duì)比（分，）

表5 兩組術(shù)后SAS評(píng)分對(duì)比（分，）

2.6 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比 聯(lián)合組非常滿意25例，滿意18例，一般8例，無(wú)不滿意者；而普通組非常滿意10例，滿意14例，一般18例，不滿意者3例。聯(lián)合組滿意度明顯高于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組護(hù)理滿意度情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活水平的不斷提高，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也是越來(lái)越高，尤其接受手術(shù)治療的患者護(hù)理需求更高[7]。在食管癌這類大型手術(shù)的術(shù)后醫(yī)療護(hù)理中需提供強(qiáng)而有效的護(hù)理措施，這對(duì)于術(shù)后康復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是十分重要的[5]。良好的護(hù)理措施及制度可以保證護(hù)理過(guò)程的順利進(jìn)行，從而提高護(hù)理質(zhì)量，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，使患者在整個(gè)術(shù)后康復(fù)過(guò)程中得到優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)[8]。本研究為接受食管癌手術(shù)的患者提供了兩種聯(lián)合護(hù)理模式，表明聯(lián)合護(hù)理的模式促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)。

本研究中，兩組相似的基線水平確保了研究組和對(duì)照組之間的可比性，本研究實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，留置引流管時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均縮短。且術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率均有所下降，如術(shù)后出血、肺部感染、吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有所降低。因此，高質(zhì)量護(hù)理干預(yù)的患者生活質(zhì)量也得到了改善。雖然食管癌術(shù)后感染發(fā)生率很高，但通過(guò)有效的早期預(yù)警監(jiān)測(cè)，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，所以優(yōu)質(zhì)的護(hù)理可以促進(jìn)食管癌根治術(shù)后患者身體功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組的術(shù)后VAS評(píng)分及術(shù)后SAS評(píng)分均比普通組低，這可能是由于食管癌手術(shù)較復(fù)雜，術(shù)后引流管留置較多，從而導(dǎo)致患者可能存在多種心理問(wèn)題，如抑郁、焦慮、壓力等，及時(shí)干預(yù)可能發(fā)生的心理問(wèn)題有助于提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量[10]。其次，食管癌手術(shù)會(huì)給患者帶來(lái)很大的身體創(chuàng)傷，這會(huì)影響患者的術(shù)后情緒[11]。所以在此基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行心理和疼痛護(hù)理干預(yù)，高質(zhì)量的護(hù)理模式可有效減輕食管癌患者術(shù)后的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒和疼痛程度。相關(guān)研究表明，給予患者高質(zhì)量護(hù)理可有效減輕食管癌患者圍手術(shù)期的抑郁、焦慮和壓力等負(fù)面情緒[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，說(shuō)明無(wú)縫人文關(guān)懷護(hù)理模式結(jié)合預(yù)見性護(hù)理更有效減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。這得益于對(duì)患者進(jìn)行了心理和疼痛多方位的護(hù)理干預(yù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理可減輕食管癌手術(shù)后的負(fù)性情緒和疼痛，這與游穎娟等[13]研究結(jié)論相符。合理的護(hù)理模式可讓護(hù)理人員充分了解患者的具體情況，提前預(yù)知問(wèn)題，制訂合適的護(hù)理措施，對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)、恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，從而縮短患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕術(shù)后焦慮，同時(shí)提高患者對(duì)于疾病知識(shí)掌握和醫(yī)療滿意度[14]。

本研究存在一定局限性：首先，由于護(hù)理干預(yù)的過(guò)程不可能讓受試者對(duì)研究過(guò)程視而不見。其次，本研究未對(duì)患者長(zhǎng)期并發(fā)癥及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，因此，無(wú)法確定護(hù)理長(zhǎng)生的遠(yuǎn)期效果。在后續(xù)研究中，可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步評(píng)估預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合無(wú)縫人文關(guān)懷的臨床應(yīng)用效果。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合無(wú)縫人文關(guān)懷的聯(lián)合護(hù)理模式在食管癌圍手術(shù)期可有效減輕患者的疼痛及焦慮情緒，預(yù)防可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理滿意度。