文/北京醫(yī)院醫(yī)療保險管理處 韓曉菲 王貞慧

王阿姨今年78歲，患有糖尿病、高血壓、高血脂、慢阻肺等多種老年基礎(chǔ)病，需要長期用藥。剛到年中，她的門診醫(yī)療費用就超過了門診封頂線限額，后面再看病就需要全額付費了。王阿姨聽說鄰居李奶奶的報銷比例高，且沒有封頂限額，她就想借李奶奶的醫(yī)?？ㄈメt(yī)院看病開藥。李奶奶的女兒聽說此事，趕緊阻止，并耐心地解釋，醫(yī)?？ㄖ荒鼙救司歪t(yī)使用，拿別人的醫(yī)?？懊歪t(yī)是欺詐騙保行為。今天，筆者就帶大家一起了解一下參保人應(yīng)該掌握的欺詐騙保常識。

哪些行為屬于參保人員欺詐騙保

1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。

2.使用他人的醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥。

3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或獲得其他非法利益。

4.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)、醫(yī)療文書等，騙取醫(yī)?；?。

5.重復享受醫(yī)療保障待遇騙取醫(yī)保基金。

6.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

參保人員欺詐騙保將受到哪些處理

為了加強監(jiān)督管理醫(yī)療保障基金的合理使用，保障基金的安全運行，促進基金的有效使用，國務(wù)院發(fā)布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》），并于2021 年5 月1 日起正式施行。

《條例》第四十一條規(guī)定，個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3 個月至12 個月：①將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。②重復享受醫(yī)療保障待遇。③利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或獲得其他非法利益。

個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前文規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2 倍以上5 倍以下的罰款。

涉嫌騙保且拒不配合調(diào)查，會如何處罰

《條例》第三十條第二款規(guī)定：參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本《條例》第四十一條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。

慢病患者提前開藥算欺詐騙保嗎

慢病患者長期規(guī)律用藥，實際就醫(yī)時，經(jīng)常會出現(xiàn)提前開藥的現(xiàn)象，即在上次開出的藥沒有用完的情況下，再次到醫(yī)院開具同一個藥品，導致累計藥量過多的情況。為保證參保人用藥的連續(xù)性，并防止個別人員利用政策漏洞，多次開藥、囤藥、倒藥等，醫(yī)保管理部門已經(jīng)通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)了不同醫(yī)院之間處方共享。當參保人上次門診開出的藥品還有部分剩余藥量時，再次開具同一個藥品時，將視為異常情況。以北京市為例，參保人員手中的藥品還有5 天以上藥量時，無法開出同一個藥品。

近年來，國家醫(yī)保局聯(lián)合多部門開展了醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作，參保人也需要了解本《條例》。如果因個人違規(guī)行為，可能會被記入醫(yī)療保險信用信息系統(tǒng)，被“重點監(jiān)督檢查”即“?？ā?，甚至將參保人納入失信人員黑名單，影響參保人今后的醫(yī)保待遇，情節(jié)嚴重者將移交司法部門。守護醫(yī)?；鸢踩?，促進基金有效使用，人人有責。