王 芳

（杭州市錢塘醫(yī)院放射科 浙江 杭州 310000）

急性腦梗死為臨床中發(fā)生率較高的一種神經(jīng)內(nèi)科急癥，是因?yàn)槟X供血缺乏而導(dǎo)致腦組織壞死。隨著人口老齡化社會進(jìn)程逐漸加劇及居民生活方式的不斷改變，腦梗死的患病人數(shù)也越來越多，而且其發(fā)病表現(xiàn)出明顯的年輕化趨勢。對于急性腦梗死患者來講，和形態(tài)學(xué)變化相比較，腦灌注改變的出現(xiàn)時間更早；正常情況下，在發(fā)生急性腦梗死后，應(yīng)在3h 內(nèi)開展靜脈溶栓治療，才能充分發(fā)揮治療作用，進(jìn)而改善患者預(yù)后[1-2]。對于處于時間窗內(nèi)的腦梗死患者來講，臨床治療方案主要為靜脈溶栓。然而腦梗死患者的血管異常、腦組織缺血、腦灌注情況不僅能為溶栓治療方案的制定提供指導(dǎo)，而且還能為患者預(yù)后的判斷提供參考[3]。本文選取2021 年1 月—2022 年12 月杭州市錢塘醫(yī)院收治的120 例急性腦梗死患者，主要分析了CT 血管成像與CT 灌注成像對急性腦梗死患者溶栓治療及康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)作用，為急性腦梗死的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年12 月杭州市錢塘醫(yī)院收治的120 例急性腦梗死患者，其中男79 例，女41 例；年齡48 ～77 歲，平均（60.34±6.04）歲；發(fā)病到入院時間為1.0 ～5.5 h，平均（3.47±0.62）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》中有關(guān)急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②入院后采用靜脈溶栓治療，滿足靜脈溶栓的相關(guān)適應(yīng)證；③發(fā)病到入院時間＜6 h；④患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在靜脈溶栓的相關(guān)禁忌證；②入院前曾接受抗凝藥物治療，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5，患者在入院前48 h 內(nèi)采用肝素治療；③伴顱腦腫瘤或顱腦損傷等顱腦疾?。虎馨橐庾R障礙或入院前已處于昏迷狀態(tài)；⑤伴肝功能衰減、心力衰竭等器官功能障礙等。

1.2 方法

采用Somatom Definition AS128 層螺旋CT 開展CT血管成像與CT 灌注成像檢查。CT 血管成像檢查的具體參數(shù)設(shè)置情況如下：管電壓、管電流分別為120 kVp、120 mAs，層厚與層距均為10 mm，具體的掃描范圍為枕骨大孔到顱頂，開展CT 平掃，并靜脈注射50 mL 碘普羅胺注射液，注射速率為5 mL/s，10 s 后開展Shuttle 技術(shù)掃描，圖像信息收集完成后，將其傳輸?shù)綀D像處理工作站，得到最大密度投影、容積再現(xiàn)圖像；大腦中動脈供血區(qū)按照ASPECTS 評分進(jìn)行評分，分值越低則表示供血區(qū)缺血越顯著。CT 灌注成像檢查的具體參數(shù)設(shè)置情況為：管電壓、管電流分別為80 kV、300 mA，層厚為6 mm，矩陣為512×512，首先進(jìn)行4 s 平掃，然后靜脈注射50 mL碘普羅胺，注射速率為4 mL/s，掃描時間為40 s，得到相關(guān)的數(shù)據(jù)信息，將其傳輸?shù)焦ぷ髡?，采用動脈時相，通過容積再現(xiàn)法和曲面重組法進(jìn)行CT 血管成像重建，灌注后對Perfusion 軟件對大腦前動脈、大腦中動脈、上矢狀竇后補(bǔ)進(jìn)行標(biāo)記，對中線進(jìn)行調(diào)整，按照軟件自動得到相關(guān)的參數(shù)值，如達(dá)峰時間（time to peak，TTP）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF）等，并獲得相應(yīng)的偽彩圖。

入院后全部患者均接受抗栓治療，并給予對癥治療，如腦細(xì)胞保護(hù)、抗血小板等，結(jié)合患者入院時的功能評定情況，進(jìn)行有針對性的康復(fù)訓(xùn)練，如作業(yè)訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、語言功能、認(rèn)知功能、偏癱肢體訓(xùn)練等。在康復(fù)訓(xùn)練后半年，選擇改良Rankin 量表（mRS）來評估獨(dú)立生活能力，患者分值越高則表示其預(yù)后越差[5]；如果患者mRS 評分≤2 分，則納入預(yù)后良好組；患者分值＞2 分，則納入預(yù)后不良組。

1.3 觀察指標(biāo)

①對兩組的一般資料、CT 血管成像、CT 灌注成像結(jié)果進(jìn)行觀察；②對患者的CT 血管成像、CT 灌注成像影像學(xué)特征進(jìn)行分析；③對CT 血管成像、CT 灌注成像與NIHSS 評分的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，選擇Spearman 相關(guān)性分析開展相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的一般資料比較

根據(jù)患者的改良Rankin 量表評分，預(yù)后良好組納入90 例，預(yù)后不良組納入30 例。預(yù)后良好組的NIHSS 評分低于預(yù)后不良組（P＜0.05）；兩組性別比例、年齡、發(fā)病時間、病變位置、有無糖尿病、有無高血壓等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組的一般資料比較

2.2 影像學(xué)特征觀察

CT 灌注成像結(jié)果顯示，120 例患者中，出現(xiàn)灌注異常的患者共有99 例，其中70 例為腦梗死核心，60 例患者為缺血半暗帶，10 例大面積梗死患者并未發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶。對于腦梗死核心患者來講，其表現(xiàn)主要為稍低密度區(qū)；CT 灌注成像主要表現(xiàn)為深藍(lán)色到紫色區(qū)域，而缺血半暗帶的分布區(qū)域主要為梗死核心的周圍；CT 灌注成像呈現(xiàn)淺藍(lán)色，有些則呈現(xiàn)為黃色到紅色區(qū)域。CT 血管成像檢查結(jié)果顯示，111 例患者出現(xiàn)一定程度的腦供血動脈狹窄，閉塞或狹窄處一共有159 處，另外99 例患者伴側(cè)支循環(huán)，12 例患者不存在側(cè)支循環(huán)。

2.3 兩組的CT 血管成像、CT 灌注成像結(jié)果觀察

預(yù)后良好組的TTP、MTT 低于預(yù)后不良組，而CBV、CBF 及ASPECTS 高于預(yù)后不良組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的CT 血管成像、CT 灌注成像結(jié)果觀察（± s）

表2 兩組的CT 血管成像、CT 灌注成像結(jié)果觀察（± s）

組別例數(shù)TTP/sMTT/sCBV/（mL·100 g-1）預(yù)后良好組 90 13.82±2.55 5.34±1.1529.38±4.17預(yù)后不良組 30 20.94±3.44 7.39±1.0418.35±3.17 t 12.0838.65213.253 P＜0.001＜0.001＜0.001組別例數(shù) CBF/（mL·100 g-1·min-1）ASPECTS/分預(yù)后良好組 901.31±0.348.13±0.79預(yù)后不良組 301.02±0.276.82±0.62 t 4.2438.265 P＜0.001＜0.001

2.4 CT 血管成像、CT 灌注成像與NIHSS 評分的相關(guān)性分析

NIHSS 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，NIHSS 評分與ASPECTS 評分、CBV、CBF 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與TTP、MTT 呈正相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 CT 血管成像、CT 灌注成像與NIHSS 評分的相關(guān)性分析

3 討論

在多層螺旋CT 技術(shù)逐漸普及和應(yīng)用的過程中，CT血管成像技術(shù)也開始廣泛應(yīng)用于臨床中。CT 血管成像作為一種無創(chuàng)傷性、大范圍、快速和新興的血管成像技術(shù)，掃描一次在對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行采集之后，利用容積重建、最大密度投影、表面遮蔽顯示、多層面重建，對掃描后影像開展任意層厚、任意位置的高質(zhì)量三維成像及影像重建。原始掃描層厚越薄，則能獲得質(zhì)量越高的三維成像。CT 血管成像技術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢主要表現(xiàn)為顯著提高時間分辨率。采用CT 血管成像技術(shù)能明顯減少心跳、呼吸、腸蠕動等運(yùn)動偽影，有效滿足血管期分別顯示靜脈、動脈血管成像的實(shí)際需求；其次采用CT 血管成像技術(shù)能讓Z 軸空間分辨率顯著提高；采用薄層掃描能讓部分容積效應(yīng)顯著降低，讓診斷準(zhǔn)確性顯著提高，能對＜1 mm 的血管進(jìn)行顯示。在短時間內(nèi)進(jìn)行大范圍的掃描，能讓腦部等血管檢查的實(shí)際需求得以充分滿足。除此之外，采用CT 血管成像技術(shù)，因?yàn)楹芏虝r間內(nèi)就能完成掃描告知，能較快注入對比劑，讓血管內(nèi)對比劑濃度顯著提高，能更清晰地顯示富血管、靜脈、動脈病變。采用CT 血管成像能從各個方位角度來觀察和評估腦組織血管，進(jìn)而了解腦血管狹窄程度，對側(cè)支循環(huán)建立情況進(jìn)行觀察[6]。

CT 灌注成像技術(shù)則是最近十年開始逐漸在神經(jīng)內(nèi)科中開展并應(yīng)用于臨床的檢查技術(shù)之一，其理論基礎(chǔ)來源主要為放射性核素的數(shù)據(jù)處理技術(shù)。采用CT 灌注成像技術(shù)首先向受檢者靜脈團(tuán)注對比劑，然后同層動態(tài)掃描選定層面，得到該層面內(nèi)每一像素的時間-密度曲線，進(jìn)而來對組織灌注量的變化情況進(jìn)行反映。CT 灌注成像技術(shù)是通過比較注射注射劑前后的感興趣區(qū)域組織的時間-密度曲線，通過工作站對血流灌注的相關(guān)參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行計算，能對腦組織的血流灌注情況進(jìn)行準(zhǔn)確反映，進(jìn)而對腦動脈的血流分布情況進(jìn)行評估，對半暗帶、腦梗死區(qū)域進(jìn)行準(zhǔn)確和快速的診斷[7]。急性腦梗死患者有些腦動脈血管閉塞，而尚存的側(cè)支循環(huán)則能提供一定的血供，避免患者快速發(fā)展成組織損傷，利用CT 血管成像檢查能對低灌注區(qū)的腦血管病變進(jìn)行有效評估，而采用CT 灌注成像檢查則能對腦細(xì)胞的病理性水腫進(jìn)行準(zhǔn)確反映，進(jìn)而來對腦細(xì)胞的細(xì)胞凋亡和能量代謝障礙進(jìn)行判斷，而腦缺血程度則會直接影響水腫程度[8]。現(xiàn)階段，臨床通過CT 血管成像與CT 灌注成像能對腦梗死進(jìn)行有效診斷，而且能對患者的近期預(yù)后和神經(jīng)功能損傷情況進(jìn)行判斷[9]。

本研究中，預(yù)后良好組的NIHSS 評分、TTP、MTT低于預(yù)后不良組，而CBV、CBF 及ASPECTS 高于預(yù)后不良組（P＜0.05）；結(jié)果表明，利用CT 灌注成像能對病灶位置進(jìn)行快速明確，CBF 能對腦組織缺血情況進(jìn)行準(zhǔn)確反映，而CBV 則能對半暗帶區(qū)、梗死區(qū)進(jìn)行準(zhǔn)確區(qū)分，CBF、CBV 水平較低則表示腦組織存在嚴(yán)重缺血，同時反應(yīng)能力喪失[10]；TTP、MTT 水平較高則表示腦組織灌注水平較低，血流速度減緩，有些患者不能測得時則表明腦組織存在嚴(yán)重的血供障礙[11]。本研究中，NIHSS 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，NIHSS 評分與ASPECTS評分、CBV、CBF 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與TTP、MTT 呈正相關(guān)（P＜0.05）；研究結(jié)果表明，通過CT血管成像與CT 灌注成像檢查能判斷腦梗死患者的短期預(yù)后情況。通過CT 血管成像檢查，能準(zhǔn)確評估顱內(nèi)動脈、頸內(nèi)動脈的狹窄情況，如狹窄范圍、狹窄程度以及狹窄位置等，同時對血管閉塞的具體原因進(jìn)行了解，特別是鈣化引起的狹窄[12]；聯(lián)合應(yīng)用CT 灌注成像檢查，能對異常灌注區(qū)進(jìn)行明確，兩種方法互補(bǔ)，能從不同方面來準(zhǔn)確評估血管，得到更直觀的結(jié)果，為臨床提供詳細(xì)、準(zhǔn)確和客觀的信息。

綜上所述，CT 血管成像與CT 灌注成像能準(zhǔn)確預(yù)測急性腦梗死患者的康復(fù)預(yù)后，能為溶栓治療及康復(fù)訓(xùn)練提供指導(dǎo)，值得推廣。