謝文慧，葉向紅，姚紅林，徐 瑤，左俊燾，李嘉琪，韓 珍

1.蚌埠醫(yī)學院，安徽 243021；2.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院；3.南京大學

腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）病人最常見的喂養(yǎng)方式，但是喂養(yǎng)過程中也存在各種問題，如胃管固定、胃殘余量監(jiān)測、床頭抬高、管路沖洗等執(zhí)行率較低等護理問題[1-3]。有研究表明，約26%病人發(fā)生的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)中斷是可以避免的[4-5]。針對腸內(nèi)營養(yǎng)護理質(zhì)量缺陷，國內(nèi)外學者多根據(jù)Donabedian三維質(zhì)量評價模式構建腸內(nèi)營養(yǎng)護理質(zhì)量指標體系。三維質(zhì)量評價模式能夠全面反映醫(yī)療環(huán)境與組織結構、護理過程、護理結果3 個維度的質(zhì)量管理水平，可為腸內(nèi)營養(yǎng)護理質(zhì)量指標體系的構建提供成熟的理論基礎。其中過程指標是指標體系的重中之重，可直接影響病人的結局和滿意度[6]。動態(tài)監(jiān)測過程指標的前提是需要有明確、客觀的過程指標體系。但現(xiàn)存腸內(nèi)營養(yǎng)指標構建差異較大，未形成統(tǒng)一體系，針對ICU病人的指標體系研究較少，且存在三級指標內(nèi)容界定不清、質(zhì)量指標的管理標準未明確說明、指標管理執(zhí)行合格率或質(zhì)量等級未明確劃分等問題。因此，本研究聚焦護理過程，構建ICU 病人腸內(nèi)喂養(yǎng)護理過程質(zhì)量指標評價體系。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

本研究小組成員共9 人，包括1 名科主任、2 名科護士長、1 名研究生導師、3 名護理研究生和2 名臨床醫(yī)護工作者。研究小組主要職責包括：1）文獻檢索、篩選與質(zhì)量評價；2）制定專家函詢表，遴選函詢專家，發(fā)放與收集問卷；3）匯總、分析與討論專家意見并進行修改與整理。

1.2 文獻回顧

1.2.1 證據(jù)來源

檢索UpToDate、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（American Society for Parenteral Enteral Nutrition，ASPEN）官網(wǎng)、歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會（European Society of Parenteral Enteralnutrition，ESPEN）官網(wǎng)、美國國立臨床診療指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）官網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（UK National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）官網(wǎng)和醫(yī)脈通。檢索時限為建庫至2022 年4 月30 日。

1.2.2 檢索策略

中文檢索詞為：“腸內(nèi)營養(yǎng)/腸內(nèi)喂養(yǎng)/管飼/鼻飼/鼻腸管/鼻胃管”“護理質(zhì)量/質(zhì)量控制/質(zhì)量管理/質(zhì)量指標/評價指標/敏感指標/評價體系”，英文檢索詞為：“enteral nutrition/enteral feeding/tube feeding/enteral therapy”“quality indicator/quality index/quality control/quality assurance”。以PubMed 為例，檢索式為：＂quality control＂[MeSH] OR ＂quality assurance,health care＂[MeSH]OR ＂quality indicators,health care＂[MeSH] AND ＂enteral nutrition＂[MeSH]。

1.2.3 文獻納入與排除標準

納入標準：1）重癥相關的指南、證據(jù)總結、臨床決策、專家共識及原始文獻；2）與重癥腸內(nèi)營養(yǎng)相關質(zhì)量指標的文獻。排除標準：1）非中英文文獻；2）個案/病例報告、會議類；3）無法獲取全文；4）重復發(fā)表的文獻。

1.2.4 文獻質(zhì)量評價

臨床指南由4 名經(jīng)過循證護理培訓的研究小組成員進行評價，其余類型文獻再由2 名研究小組成員對其進行質(zhì)量評價，有爭議時請第3 名研究者評議。根據(jù)“6S”模型，臨床決策證據(jù)級別最高，對于符合本研究的證據(jù)直接采用。采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（AGREE Ⅱ）對指南進行質(zhì)量評價，AGREE Ⅱ包含分屬于6 個獨立領域的23 個條目和2 個全面評價條目，6 個領域標準化百分比均≥60%為A 級推薦；標準化百分比≥30%～＜60% 的領域數(shù)≥3 個為B 級推薦；標準化百分比＜30%的領域數(shù)≥3 個為C 級推薦。專家共識采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心（2016）對專家意見和專業(yè)共識類文獻進行質(zhì)量評價，研究者對每個項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。對于證據(jù)總結可追溯到研究中該條證據(jù)引用的原始文獻，依據(jù)文獻類型選擇相應的評價標準，除指南外其余類型文獻均采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應的質(zhì)量評價標準進行評價。

1.3 專家函詢法

1.3.1 函詢專家遴選要求

1）從事重癥醫(yī)學、護理管理、營養(yǎng)學相關研究且工作經(jīng)驗10 年及以上；2）本科及以上學歷，中級及以上技術職稱的臨床醫(yī)療及護理專家；3）自愿參加本研究。

1.3.2 實施專家函詢

通過紙質(zhì)問卷和電子郵件的形式發(fā)放第1 輪專家咨詢問卷，根據(jù)專家對各指標提出的意見進行修改、整理；指標納入標準為指標重要性和可行性評分均≥3.5分，且變異系數(shù)＜0.25。將第1 輪專家意見進行整合，形成第2 輪咨詢問卷，再繼續(xù)數(shù)據(jù)收集、意見修改與結果分析。各級指標的重要性和可行性評價，采用Likert 5 級計分法，“非常不重要”計1 分，“非常重要”計5 分，“非常不可行”計1 分，“非?？尚小庇? 分。專家可在每個指標備注欄提出建議與意見，最后對專家的基本情況以及對研究的熟悉程度（Cs）、判斷依據(jù)(Ca)進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2007 軟件收集數(shù)據(jù)，專家基本資料采用人數(shù)、百分比（%）、均數(shù)±標準差（±s）進行統(tǒng)計描述；采用問卷回收率表示專家積極系數(shù)（Cj）；專家權威程度（Cr）=（熟悉程度+判斷依據(jù)）/2，熟悉程度分為很熟悉、較為熟悉、一般熟悉、較不熟悉、很不熟悉5 個等級，分別計1.0、0.8、0.5、0.2、0.0 分，判斷依據(jù)從理論分析、實踐經(jīng)驗、參考文獻、直覺選擇4 個維度評價專家受影響程度；專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)和變異系數(shù)（CV）表示。采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，并對肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性進行檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 初始條目池的構建

共納入2 篇臨床決策[7-8]、2 篇指南[9-10]、5 篇專家共識[11-15]、1 篇證據(jù)總結[16]及4 篇重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)量指標文獻[17-20]，共14 篇研究。2 篇臨床決策[7-8]均來源于Up To Date，直接納入；2 篇指南[9-10]質(zhì)量評價均為A級；5 篇專家共識[11-15]除條目6“提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？”的評價結果為“否”外，其余條目評價結果均為“是”；1 篇證據(jù)總結[16]引用1 條證據(jù)，證據(jù)來源于指南[21]，其質(zhì)量評價為A 級；3 篇橫斷面調(diào)查與1 篇類試驗性研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應的評價工具，評價結果均為“是”。研究小組參考ICU 病人腸內(nèi)營養(yǎng)指標體系相關文獻，從臨床決策、臨床指南、專家共識、證據(jù)總結中提取指標，嚴謹分析各指標的臨床實用性和可行性，最后進行歸納、整理、討論后初步制定ICU 腸內(nèi)喂養(yǎng)護理質(zhì)量過程指標體系，包含10 個二級條目、37 個三級條目。

2.2 函詢結果

2.2.1 專家基本情況

共函詢20 名專家，其分別來自武漢、廣州、長沙、杭州、蕪湖、南京等11 個地區(qū)13 所醫(yī)院。20 名專家年齡（43.55±6.35）歲，工作年限（21.60±7.49）年，工作時間（19.30±7.16）年，專家基本信息見表1。

表1 專家基本信息（n=20）

2.2.2 專家積極系數(shù)

第1 輪函詢發(fā)放問卷23 份，回收20 份，回收率為87%，11 名專家提出意見，意見提出率為55%；第2 輪發(fā)放20 份問卷，回收20 份，回收率為100%，意見提出率為50%。一般認為回收率在70%以上認為專家積極性強。

2.2.3 專家權威程度

第1 輪專家判斷依據(jù)為0.995，熟悉程度為0.920，專家權威系數(shù)為0.958；第2 輪專家判斷依據(jù)為0.975，熟悉程度為0.910，專家權威系數(shù)為0.943。一般認為專家權威程度＞0.7 為可接受程度，說明本研究可信度高。

2.2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

2 輪專家函詢后，計算每輪中二級指標和三級指標的專家意見的變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)?？系聽枀f(xié)調(diào)系數(shù)為0.089～0.237（P＜0.05），說明函詢專家的協(xié)調(diào)程度較好，詳見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.2.5 指標修改內(nèi)容

結合專家意見和統(tǒng)計學分析結果，刪除二級條目“消化液回輸管理”和三級條目“功能鍛煉開始時機”“每日喚醒”“胰島素強化治療方案”，增加條目“腸內(nèi)營養(yǎng)液存放”“腹瀉監(jiān)測與處理”。修改的二級條目：1）“口腔護理”修改為“口鼻腔與氣道管理”；2）“喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測”改為“喂養(yǎng)不耐受管理”；3）“功能鍛煉”改為“早期主動運動”。三級指標修改包括：1）“記錄腸內(nèi)喂養(yǎng)每日攝入情況”改為“腸內(nèi)喂養(yǎng)達標評估”；2）“胃殘余容量（GRV）監(jiān)測”改為“高危病人胃殘余容量監(jiān)測與處理”；3）“腹脹/腹痛時監(jiān)測與處理”改為“腹內(nèi)壓監(jiān)測與處理”；4）“血糖常規(guī)監(jiān)測”與“血糖異常復測率”合并為“血糖動態(tài)監(jiān)測”；5）口腔護理中“2 次評估”“2 次擦洗”“4 次口腔清潔”合并；6）“按需吸痰”改為“氣囊壓監(jiān)測”；7）將早期主動運動中“漸進式原則”改為“運動方式”。2 輪專家函詢后，ICU 病人腸內(nèi)喂養(yǎng)護理過程質(zhì)量評價指標體系包含1 個一級指標（過程指標）、9個二級指標、29 個三級指標。見表3。

表3 ICU 病人腸內(nèi)喂養(yǎng)護理質(zhì)量過程評價指標體系

3 討論

3.1 指標體系的科學性分析

本研究基于循證方法，根據(jù)“6S”證據(jù)模型自上而下進行文獻檢索，由多名研究者進行文獻質(zhì)量評價，納入符合標準的文獻。其次，本研究納入的臨床指南、臨床決策、證據(jù)總結和專家共識多是近5 年內(nèi)文獻，使研究成果具有時效性。通過研究小組間討論、德爾菲專家函詢法使指標體系具有科學性，更加客觀地篩選出ICU 病人腸內(nèi)營養(yǎng)護理質(zhì)量指標。在函詢過程中，遴選的專家分別來自武漢、廣州、杭州等11 個地區(qū)，13 所醫(yī)院，具有較高的權威性（專家權威程度＞0.9），副高級及以上職稱占70%，碩士及以上占70%，平均工作年限＞20 年；2 輪函詢問卷有效回收率均＞70%，意見提出率＞50%，說明專家的積極性高；2 輪函詢后，條目重要性和可操作性的變異系數(shù)分別為0.000～0.148、0.000～0.154，均＜0.25，說明專家意見趨于統(tǒng)一；肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.089～0.116、0.120～0.151（P＜0.05)，說明專家協(xié)調(diào)程度較好。

3.2 指標體系的可行性分析

既往研究制訂的腸內(nèi)營養(yǎng)指標體系對于三級指標的內(nèi)容界定不清楚，沒有具體質(zhì)量管理標準或者執(zhí)行頻率要求，不利于指標的臨床應用和數(shù)據(jù)收集[18，22]。本研究指標體系完善以往研究的不足，增加了三級指標的具體執(zhí)行內(nèi)容和執(zhí)行頻次，將腸內(nèi)營養(yǎng)護理管理工作具體化和數(shù)字化，以期為腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)量控制管理薄弱環(huán)節(jié)提供可靠數(shù)據(jù)。其次，管理者不便于實時監(jiān)測過程指標，本研究指標體系可通過定時自查或者后一班次護士對當班護士檢查的方式，記錄腸內(nèi)營養(yǎng)各指標的執(zhí)行情況。

3.3 指標體系內(nèi)容分析

在二級指標中，“消化液回輸管理”在第1 輪專家意見的離散程度較高（變異系數(shù)＞0.25），考慮到ICU病人消化液回輸證據(jù)不足，所以刪除該指標。指標“功能鍛煉開始時機”“胰島素強化治療方案”主要由醫(yī)生進行臨床決策，無法反映護理質(zhì)量，所以予以刪除?！懊咳諉拘选敝笜私?jīng)研究組討論，與腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)量指標相關度不高，予以刪除。由于國內(nèi)外指南推薦的喂養(yǎng)不耐受標準各有差異，本研究構建指標體系參考的是東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院李維勤教授牽頭制定的喂養(yǎng)不耐受評分表[23]，從惡心/嘔吐、腹脹/腹痛、腹瀉角度評估，在三級指標中也包含了對胃殘余量、腹內(nèi)壓、腹瀉的監(jiān)測與處理。誤吸風險評估表、不耐受分級護理措施參考葉向紅團隊制定的誤吸風險量表及不耐受管理方案[24-26]。指標“功能鍛煉”改為“早期主動運動”，相比于被動運動，主動運動是增加肌肉質(zhì)量的最好運動方式，且能夠改善活動能力和提高存活率[27]。腸內(nèi)營養(yǎng)結合早期主動運動可以促進營養(yǎng)吸收，所以將觀察指標改為對主動運動的監(jiān)測管理，更能體現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)指標體系的特異性。

在三級指標中，由于指南建議胃殘余量不進行常規(guī)監(jiān)測[10,28]，僅對高誤吸風險及喂養(yǎng)不耐受病人建議定時監(jiān)測[14]，所以將三級指標“胃殘余容量監(jiān)測”改為“高危病人胃殘留量監(jiān)測與處理”。口腔護理采用“一二四”口訣法[29]，口腔評估每天1 次，口腔清潔每天2次，4 h 漱口或口腔濕潤1 次，臨床實用性強。專家認為“按需吸痰”作為腸內(nèi)營養(yǎng)三級指標有點牽強，由于高誤吸風險病人易導致營養(yǎng)液反流誤入氣道，所以將指標改為“氣囊壓監(jiān)測”。在第1 輪函詢專家提出增加“腸內(nèi)營養(yǎng)液加溫輸注”，但是由于加熱器加熱后，喂養(yǎng)管外露部分在環(huán)境中散熱導致加熱效果不能達到37 ℃左右[30]，且常溫下腸內(nèi)營養(yǎng)液在經(jīng)過人體生理加溫后到達賁門溫度接近人體溫度[31]，經(jīng)小組討論后不增加此條目。

4 小結

本研究基于循證理念，構建聚焦過程指標的ICU腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)量指標評價體系，進一步完善指標體系的內(nèi)容與標準，使指標體系更加科學性。其次，指標體系便于護理數(shù)字化管理，具有可行性和臨床實用性，便于發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)過程中護理薄弱環(huán)節(jié)，以期減少腸內(nèi)喂養(yǎng)并發(fā)癥，促進ICU 病人高質(zhì)量腸內(nèi)喂養(yǎng)。在后期會增加臨床實證研究，驗證該套過程指標體系的應用效果。