曾夢婷，何 虹，劉淑華，查榮蘋

1.南昌大學，江西 330006；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是指病人術(shù)后24～48 h 內(nèi)發(fā)生的惡心、干嘔或嘔吐，其發(fā)生率為30%～50%，嚴重者高達80%，是病人術(shù)后常見的不良反應[1]。術(shù)后惡心嘔吐不僅造成病人胃腸道反應，嚴重可導致脫水、營養(yǎng)缺乏、腹內(nèi)壓升高等不良反應[2-3]。此外，術(shù)后惡心嘔吐導致病人延遲出院，增加醫(yī)療經(jīng)濟負擔。研究顯示，美國治療術(shù)后惡心嘔吐醫(yī)療支出每年增加253 270～519 617 美元[4]。盡管目前止吐藥的有效性得到充分驗證，但止吐藥存在抑制胃腸動力、錐體外系反應等副作用。此外，預防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生也是加速康復外科的核心內(nèi)容之一[5]。風險預測模型可提供臨床決策支持，幫助醫(yī)護人員客觀地評估病人發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的風險，為采取相關(guān)的預防措施提供支持。本研究旨在對近年來國內(nèi)外適用于術(shù)后惡心嘔吐預測模型的研究進行綜述，為術(shù)后惡心嘔吐預測模型的構(gòu)建及臨床應用提供參考依據(jù)。

1 術(shù)后惡心嘔吐的危險因素

目前，已有研究明確了術(shù)后惡心嘔吐受多方面因素影響，這些危險因素可為構(gòu)建術(shù)后惡心嘔吐預測模型提供參考，其主要集中在以下幾個方面[4-7]：1）病人因素。包括性別、年齡、吸煙史、術(shù)后惡心嘔吐史或暈動癥病史。女性術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率是男性的2～3倍。高齡是成人術(shù)后惡心嘔吐的保護因素，病人每增加10 歲，其發(fā)生率下降13%；患兒年齡＞3 歲，青春期后女性術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生風險更大。非吸煙者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐風險是吸煙者的2 倍。既往有術(shù)后惡心嘔吐史或暈動癥病史病人是普通人發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的3～4 倍，且研究發(fā)現(xiàn)一級親屬有術(shù)后惡心嘔吐史，兒童發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐風險將大大增加。2）手術(shù)類型。成人高危手術(shù)，包括膽囊切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及婦產(chǎn)科手術(shù)將增加術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生風險；兒童斜視矯正、腺樣體扁桃體切除和耳廓成形手術(shù)后發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐是其他手術(shù)的1～2 倍。3）麻醉因素。包括麻醉方式、麻醉藥物和麻醉時間。全身麻醉手術(shù)病人術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高于椎管內(nèi)麻醉，靜脈麻醉手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于吸入麻醉。揮發(fā)性麻醉劑劑量對術(shù)后惡心嘔吐具有依賴性，尤其是在術(shù)后2～6 h，使用揮發(fā)性麻醉劑的病人發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐是其他麻醉藥物的1.82倍。此外，吸入氧化亞氮超過1 h 發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐風險增加20%。阿片類藥物劑量導致的術(shù)后惡心嘔吐也具有依賴性，且與藥物種類無關(guān)，術(shù)后使用阿片類藥物病人發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的風險是不使用阿片類藥物病人的1.39 倍。麻醉每持續(xù)1 h 發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的概率約增加1.46 倍。以上這些因素被納入最新專家共識中，是公認的危險因素。但是還有些因素存在爭議，如美國標準協(xié)會（American Standards Association，ASA）分級、經(jīng)期、麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平及圍術(shù)期禁飲食等，未來還需要大量研究進一步證實[4]。

2 術(shù)后惡心嘔吐預測模型研究現(xiàn)狀

2.1 國外研究現(xiàn)狀

2.1.1 成人住院術(shù)后惡心嘔吐風險評分系統(tǒng)

目前,臨床應用最廣泛的術(shù)后惡心嘔吐評分系統(tǒng)是Koivuranta 和Apfel 風險評分系統(tǒng)方法，這2 個成熟評分系統(tǒng)簡單易行，已經(jīng)在臨床上得到了反復驗證。

1997 年Koivuranta 等[8]調(diào)查了4～86 歲1 107 例術(shù)后病人惡心嘔吐情況，最終建立預測模型，其受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.72。Koivuranta 等[8]簡化了預測模型，即當預測因子分別為0、1、2、3、4、5 個時，惡心嘔吐的預測風險分別為17%、18%、42%、54%、74%、87%。1999 年，Apfel 等[9]以芬蘭和德國的2 個中心對2 722 例行全身麻醉手術(shù)的成年病人進行前瞻性隊列研究，利用Logistic 回歸分析設計了簡易的成人術(shù)后惡心嘔吐風險評分系統(tǒng)，并將2 個中心數(shù)據(jù)進行交叉內(nèi)部驗證，其驗證的AUC 為0.75，準確率為0.71。該評分包括女性、術(shù)后惡心嘔吐和（或）暈動癥病史、不吸煙和術(shù)后使用阿片類藥物4 個危險因素，當分別存在0、1、2、3 項和4 項危險因素時，對應的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率約為10%、21%、39%、61%和79%。之后Apfel 等[10]調(diào)查了1 566 例術(shù)后病人驗證不同的術(shù)后惡心嘔吐預測模型，發(fā)現(xiàn)簡化版Apfel 風險評分系統(tǒng)與其他更復雜的風險評分系統(tǒng)相比，具有更好的區(qū)分度和校準性。但是，這2 個評分系統(tǒng)也存在局限性：1）危險因素定義中什么是不吸煙者及術(shù)后惡心嘔吐和（或）暈動癥病史結(jié)合成一個復合變量，未形成很好的定義，易造成結(jié)果偏倚[11]；2）研究過程中無法準確判定術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，有可能低估了危險因素較少病人的術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生風險，而高估了危險因素較大病人的術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生風險，對研究結(jié)果造成一定的影響[12]；3）這2 個評分系統(tǒng)主要針對普外科和骨科病人，使用阿片類藥物這一危險因素不適用所有手術(shù)病人，在神經(jīng)外科等其他手術(shù)中的運用有一定局限性[13]。

2.1.2 兒童術(shù)后惡心嘔吐預測模型

考慮到兒童術(shù)后惡心嘔吐與成人不同的危險因素，2005 年，Eberhart 等[14]調(diào)查了1 257 例0～14 歲行全身麻醉術(shù)后的兒童，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間＞30 min、年齡＞3歲、本人或其一級親屬有術(shù)后惡心嘔吐史和斜視矯正手術(shù)4 個術(shù)后惡心嘔吐的預測因子，并且構(gòu)建了兒童術(shù)后嘔吐（postoperative vomiting in children，POVOC）評分并進行內(nèi)部驗證，其AUC 為0.72，當患兒存在0、1、2、3 項或4 項危險因素，術(shù)后惡心嘔吐風險發(fā)生率分別為9%、10%、30%、55%和70%。之后Kranke 等[15]對Eberhart 模型進行了外部驗證，發(fā)現(xiàn)兒童術(shù)后嘔吐評分由4 個因素組成，但是大部分主要受手術(shù)時間＞30 min、年齡＞3 歲、本人或其一級親屬有術(shù)后惡心嘔吐史3 個因素影響，斜視矯正手術(shù)這一因素會降低兒童術(shù)后嘔吐評分的鑒別能力。

2014 年，Bourdaud 等[16]針對Eberhart 模型的不足建立了新的預測模型，納入了更多的影響因素，調(diào)查了2 393 例行全身麻醉的術(shù)后患兒，發(fā)現(xiàn)年齡、麻醉時間＞45 min、高危手術(shù)（耳郭成形術(shù)、扁桃體切除術(shù)及斜視矯正手術(shù)）、術(shù)后惡心嘔吐易感性（術(shù)后惡心嘔吐史或暈動癥病史或家族術(shù)后惡心嘔吐史）和多劑量的阿片類藥物是術(shù)后惡心嘔吐的預測因子，其中術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為24.1%，AUC 為0.73。Bourdaud等[16]研制了一個簡化評分表，得分0～6 分，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率分別為5%、6%、13%、21%、36%、48% 和52%；0～1 分為低風險，2～3 分為中度風險，＞4 分為高風險。該模型危險因素定義兒童術(shù)后嘔吐評分對預測術(shù)后惡心嘔吐更具鑒別力，但未進行內(nèi)外部臨床驗證，其臨床可行性還需進一步探討。

2.1.3 術(shù)后出院病人惡心嘔吐預測模型

考慮到門診手術(shù)病人立即出院后無法及時使用止吐藥或直接得到快速治療，且目前還沒有門診手術(shù)病人出院術(shù)后惡心嘔吐（postdischarge nausea and vomiting，PDNV）風險評分工具。2012 年，Apfel 等[17]調(diào)查了美國12 個中心2 170 例成人行全身麻醉出院術(shù)后惡心嘔吐情況，發(fā)現(xiàn)出院48 h 術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為37%。該模型發(fā)現(xiàn)，女性、年齡＜50 歲、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生史、麻醉復蘇室（post-anesthesia care unit，PACU）使用阿片類藥物和麻醉復蘇室內(nèi)出現(xiàn)惡心是出院術(shù)后惡心嘔吐的預測因子，并構(gòu)建了預測模型并進行了內(nèi)部驗證?；谏鲜鲱A測因子，Apfel 等[17]簡化了出院術(shù)后惡心嘔吐風險評分，即病人存在0、1、2、3、4、5 項危險因素時，出院術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率分別為10%、20%、30%、50%、60%、80%。該簡化評分系統(tǒng)AUC 為0.71（0.68，0.73），模型的預測能力良好。此外，該預測模型被Odom-Forren 等[18]和Walldén 等[19]先后進行驗證。但出院術(shù)后惡心嘔吐的風險評分工具的建立是基于門診成人手術(shù)病人的數(shù)據(jù)，是否適用于住院病人出院評估仍有待考慮。

2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

我國術(shù)后惡心嘔吐預測模型起步較晚，主要集中在危險因素的研究上，尚未形成屬于我國術(shù)后惡心嘔吐的預測模型。2010 年，王嘉鋒等[20]首次建立了國內(nèi)術(shù)后惡心嘔吐預測模型，調(diào)查了350 例全身麻醉術(shù)后病人，發(fā)現(xiàn)性別、術(shù)后惡心嘔吐史、婦科手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)、暈動癥病史、偏頭痛史是全身麻醉術(shù)后惡心嘔吐的預測因子，其采用Logistic 回歸分析建立了2 種預測模型，其AUC 分別為0.749 和0.755。該模型是國內(nèi)首個全身麻醉術(shù)術(shù)后惡心嘔吐風險預測模型，納入手術(shù)類型和危險因素較全面，但多元回歸預測模型的計算公式復雜，相對國外簡易評分表不易被臨床醫(yī)生所接受，且該模型為單中心、小樣本的模型，未進行內(nèi)外部驗證，其臨床適用性有待進一步研究。

3 其他術(shù)后惡心嘔吐預測模型

目前，Apfel 評分已是公認的術(shù)后惡心嘔吐風險評分系統(tǒng)，但是因其危險因素受限，對于一些特殊的手術(shù)而言，如剖宮產(chǎn)術(shù)病人都是女性，且術(shù)后都使用阿片類藥物；神經(jīng)外科手術(shù)中開顱術(shù)術(shù)后惡心嘔吐可能與顱內(nèi)壓增高有關(guān)；甲狀腺手術(shù)特殊解剖位置，惡心嘔吐發(fā)生率相比其他術(shù)后更高等，Apfel 評分可能會限制其預測性能。因此，國內(nèi)外針對Apfel 評分的不足展開了一些針對性手術(shù)的預測模型構(gòu)建。

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后惡心嘔吐預測模型

Tan 等[21]依據(jù)隨機對照試驗的數(shù)據(jù)納入260 例鞘內(nèi)注射嗎啡剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，構(gòu)建了剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐預測模型，簡化為Duke 評分系統(tǒng)。Duke 評分系統(tǒng)中妊娠期不吸煙、剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐史和/或晨吐史是術(shù)后惡心嘔吐獨立預測因素。該評分系統(tǒng)與Apfel 評分系統(tǒng)進行比較，兩者AUC 分別為0.63 和0.59，預測性能都較差。此外，該模型樣本量少，未進行外部驗證。

3.2 神經(jīng)外科術(shù)術(shù)后惡心嘔吐預測模型

2021 年，吉莉等[22]調(diào)查了326 例神經(jīng)外科全身麻醉擇期手術(shù)病人，發(fā)現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為28.22%，且女性、上消化道疾病史、既往術(shù)后惡心嘔吐史、術(shù)中輸血、開顱手術(shù)為神經(jīng)外科術(shù)后惡心嘔吐的預測因子，其AUC 為0.716，靈敏度為0.750，特異度為0.577，約登指數(shù)為0.327。該模型將Apfel 評分中混合因素[術(shù)后惡心嘔吐史和（或）或暈動癥病史]進行區(qū)分；且納入了區(qū)別Apfel 評分新的危險因素（如術(shù)中輸血、開顱手術(shù)等），發(fā)現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐史在神經(jīng)外科術(shù)后中的獨特性。但是該模型研究對象僅來自1 所醫(yī)院，且未進行外部驗證，未來仍需要進行多中心的臨床驗證。

3.3 甲狀腺術(shù)術(shù)后惡心嘔吐預測模型

2021 年，趙璇等[23]調(diào)查了125 例甲狀腺術(shù)后病人，首次將麻醉因素納入，并繪制可視化列線圖，發(fā)現(xiàn)發(fā)生甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的4 個獨立危險因素，即無吸煙史、有術(shù)后惡心嘔吐史、不使用地塞米松、靜吸復合麻醉。該模型AUC 為0.787，靈敏度為69.23%，特異度為76.71%，該模型預測能力較好。此外，該模型還分析性別和吸煙史2 個因素多重共線性問題，模型預測辨別力較好，但是該模型納入樣本量少，且未進行外部驗證，模型推廣性有待驗證。

4 小結(jié)

術(shù)后惡心嘔吐不僅給病人帶來不適，還對整個醫(yī)療系統(tǒng)經(jīng)濟負擔造成巨大影響。目前，國外通過大樣本試驗開發(fā)了Apfel 評分風險預測模型，使用廣泛，但仍存在一定的局限性；我國對術(shù)后惡心嘔吐預測模型的構(gòu)建局限于單中心、小樣本研究。成熟的預測模型應既能擁有有效的風險預測，也要具有臨床可行性。因此，建議對國內(nèi)外術(shù)后惡心嘔吐預測模型進行比較，整合適合臨床的預測因子，構(gòu)建普適的術(shù)后惡心嘔吐預測模型，并對一些特殊的手術(shù)構(gòu)建有針對性的術(shù)后惡心嘔吐預測模型，對預測模型進行反復、跨種族、多中心的臨床驗證，優(yōu)化預測模型。此外，建議充分利用網(wǎng)絡技術(shù)，實現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐風險預測網(wǎng)絡化，以期為術(shù)后惡心嘔吐病人提供簡便、有效、智能的預測工具，從而早期預防疾病，提高手術(shù)病人的生命質(zhì)量。