王 靜，張 茜，許恒毅，易宇玲*

1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 330006；2.南昌大學(xué)食品學(xué)院

2002 年，Lanzer 和Topol 2 位學(xué)者基于對(duì)血管病變?yōu)楣餐±硖卣鞯南到y(tǒng)性疾病的統(tǒng)一認(rèn)知，首次提出“泛血管疾?。╬anvascular disease）”的概念，其是一組全身動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，可同時(shí)累及大、中血管以及微血管等，主要危害的靶器官包括心、腦、外周血管、腎臟等[1]，是近年來心血管領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。盡管泛血管疾病的概念涵蓋范圍較大，但在臨床診療及科研方面多集中于頭、頸、冠狀動(dòng)脈，以心腦血管聯(lián)合病變?yōu)橹鱗2]。2020 年，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院建立以神經(jīng)病學(xué)及心臟病學(xué)為基礎(chǔ)的交叉學(xué)科，以心腦血管病聯(lián)合共治為目的[3]。與泛血管疾病相關(guān)的睡眠障礙、焦慮、抑郁、認(rèn)知障礙等均受到了研究人員的重視，而營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測篩查在國內(nèi)罕見報(bào)道。2002 年，歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)提出了“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”這一概念，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)即為使病人出現(xiàn)不良臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的潛在或現(xiàn)有的與營養(yǎng)有關(guān)的因素，歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002（NRS 2002）是目前最為常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表，其優(yōu)勢在于可預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，且簡便易行，病人接受度較高，適合住院病人使用[4-6]。泛血管疾病病人通常面臨老齡化、代謝危險(xiǎn)因素、慢性病，如腦卒中、冠心病等多重的影響[7]，2015 年，單秋菊等[8]采用NRS 2002 對(duì)180 例冠心病合并腦梗死的病人進(jìn)行了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，發(fā)現(xiàn)了45%的冠心病合并腦梗死病人存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，由此可見，泛血管疾病病人存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率較高，而營養(yǎng)不良會(huì)降低病人自身免疫力，加重病情，誘發(fā)各種并發(fā)癥，延長病人住院時(shí)間，因此，本研究使用NRS 2002 量表進(jìn)行篩查，分析泛血管疾病病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建預(yù)測模型，以期為臨床早期評(píng)估、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，回顧性選擇2022 年6 月—2023年6 月于南昌市某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科住院的314 例泛血管疾病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）合并心、腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變的病人，經(jīng)CT 或磁共振成像（MRI）等影像學(xué)證實(shí)為泛血管疾?。?）年齡≥18 歲；3）意識(shí)清楚，具備正常溝通能力；4）知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重精神疾患；2）伴有其他消耗性疾病者；3）入院前接受過營養(yǎng)支持者；4）臨床資料不齊全。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集

由經(jīng)過培訓(xùn)后的固定人員統(tǒng)一收集信息，包括社會(huì)人口學(xué)資料：性別、年齡、職業(yè)狀態(tài)、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）；疾病相關(guān)資料：血壓、血糖、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、清蛋白（albumin，ALB）、D-二聚體、B 型鈉尿肽(Brain natriuretic peptide，BNP)、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)、既往病史，生化指標(biāo)均在病人入院第2 天清晨空腹?fàn)顟B(tài)采集標(biāo)本，其他指標(biāo)均在病人入院時(shí)收集。

1.2.2 營養(yǎng)篩查

采用歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS 2002 篩查病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，NRS 2002 評(píng)估量表包括疾病對(duì)營養(yǎng)狀況影響程度評(píng)分(最高3 分)、營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分（從近3個(gè)月體重變化、近1 周飲食攝入量改變、BMI 和病人一般情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，最高3 分）和年齡評(píng)分（≥70 歲則評(píng)為1 分）3 部分?？偡譃? 項(xiàng)評(píng)分相加，最高7 分，評(píng)分≥3 分即可認(rèn)為病人存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分＜3 分認(rèn)為病人暫不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，NRS 2002 具有良好效度和信度，且可操作性強(qiáng)[4]。

1.2.3 吞咽功能

采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)病人吞咽功能進(jìn)行評(píng)定[9]，具體操作為：協(xié)助病人取坐位或30°半臥位，囑其吞咽30 mL 溫水，根據(jù)吞咽動(dòng)作和伴隨的嗆咳情況將結(jié)果分為5 級(jí)，不嗆咳，1 次吞咽成功為Ⅰ級(jí)；分2 次吞咽成功，無嗆咳發(fā)生為Ⅱ級(jí)；能1 次吞咽成功，但伴有嗆咳為Ⅲ級(jí)；分2 次以上吞咽，伴有嗆咳為Ⅳ級(jí)；頻繁嗆咳，難以全部將水咽下為Ⅴ級(jí)。Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)為吞咽功能正常，Ⅲ～Ⅴ級(jí)為吞咽功能異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic 回歸分析，根據(jù)影響因素構(gòu)建預(yù)測模型，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析模型預(yù)測效能。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 泛血管疾病病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

本研究共納入314 例研究對(duì)象，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組143例，非營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組171 例，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為45.54%（143/314）。單因素分析結(jié)果顯示，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與非營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組在BMI、吞咽功能、高血壓、清蛋白水平、Hcy 水平方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 泛血管疾病病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析結(jié)果

2.2 泛血管疾病病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic 回歸分析

以是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，清蛋白偏低、吞咽功能異常、Hcy、高血壓是泛血管疾病病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），詳見表2、表3。

表2 自變量賦值方式

表3 泛血管疾病病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 泛血管疾病病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建及檢驗(yàn)

根據(jù)回歸系數(shù)與常數(shù)項(xiàng)得出預(yù)測模型的表達(dá)方程為：Logit(P)=1.849×清蛋白+2.496×吞咽功能+0.953×Hcy+0.352×高血壓-2.293。ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，該模型的ROC 曲線下面積為0.845[95%CI（0.824，0.933）]，Youden 指數(shù)為0.553，靈敏度為80.6%，特異度為76.7%，詳見圖1。

圖1 泛血管疾病病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的ROC 曲線

3 討論

3.1 泛血管疾病病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀

隨著人民群眾生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，血管性疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)日益增加，尤其是心腦血管疾病的發(fā)生率逐年攀升，加重了社會(huì)的疾病負(fù)擔(dān)。泛血管疾病這一概念也逐漸引起眾多醫(yī)學(xué)學(xué)者的關(guān)注和重視，本研究使用NRS 2002 量表對(duì)泛血管疾病病人進(jìn)行篩查，結(jié)果顯示，泛血管疾病病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為45.54%（143/314），發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，與單秋菊等[8]的研究結(jié)果一致。而營養(yǎng)不良是病人死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[10]。因此，有必要分析泛血管疾病病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，構(gòu)建預(yù)測模型，為高危人群的識(shí)別和預(yù)防策略的制定提供參考依據(jù)。

3.2 泛血管疾病病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素

3.2.1 清蛋白

清蛋白是由肝臟合成的一種蛋白質(zhì)，其與人體的營養(yǎng)和炎癥反應(yīng)有關(guān)。研究表明，低水平的清蛋白能反映機(jī)體嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致病人消耗增加及吸收障礙，最終引起營養(yǎng)不良的發(fā)生[11]。此外，低水平的清蛋白與泛素-蛋白酶體系統(tǒng)的合成相互影響，泛素-蛋白酶體系統(tǒng)在血管病變的氧化應(yīng)激、炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化等病理生理學(xué)反應(yīng)中起著核心的作用，其功能的不良容易引起心力衰竭、心肌病及動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的發(fā)生[12]，進(jìn)一步加重泛血管疾病病人的病情，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。

3.2.2 吞咽功能

本研究采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估病人的吞咽功能，該方法取材容易且操作簡便，能快速對(duì)病人的吞咽功能進(jìn)行篩查評(píng)估。病人機(jī)體處于疾病狀態(tài)時(shí)，其對(duì)于營養(yǎng)的需求會(huì)更大，而吞咽功能異常會(huì)影響病人食物攝入的種類及進(jìn)食的速度和進(jìn)食量，不能安全、有效地將食物輸送到胃內(nèi)[13]，若不及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)，很容易造成病人水電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良的發(fā)生。此外，吞咽障礙病人在經(jīng)口進(jìn)食時(shí)容易發(fā)生嗆咳和誤吸，引起吸入性肺炎的發(fā)生，進(jìn)一步增加病人營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 Hcy

血清Hcy 在機(jī)體內(nèi)可介導(dǎo)炎癥因子及氧自由基生成，Hcy 升高可引起機(jī)體慢性炎癥浸潤，誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷。研究表明，Hcy 是心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Hcy 超過13.4 μmol/L，病人發(fā)生腦卒中、死亡及心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[14]。我國腦卒中中心聯(lián)盟的研究表明，Hcy 水平升高與腦卒中病情嚴(yán)重程度和出院時(shí)的不良預(yù)后顯著相關(guān)[15]。Hcy 水平越高，病人血管及對(duì)應(yīng)的心腦組織損傷的面積越大，病人病情越危重，越容易產(chǎn)生營養(yǎng)不良。

3.2.4 高血壓

高血壓是我國老年人心腦血管病發(fā)病和死亡的最重要危險(xiǎn)因素之一。研究表明，以收縮壓控制良好（≤150 mmHg）為參照，收縮壓控制不佳是社區(qū)高血壓病人衰弱和營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素[16]。高血壓使病人血管壁壓力持續(xù)處于增高狀態(tài)，容易造成血管內(nèi)皮的損傷，導(dǎo)致血管粥樣硬化發(fā)生或加重，引起衰弱與營養(yǎng)不良的發(fā)生。此外，Liu 等[17]的研究表明，高血壓與衰弱的發(fā)生密切相關(guān)，而衰弱與營養(yǎng)不良又相互影響。因此，高血壓病人更容易發(fā)生營養(yǎng)不良。

3.3 預(yù)測模型效能分析

本研究利用臨床病例數(shù)據(jù)，采用Logistic 回歸分析構(gòu)建泛血管疾病病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，預(yù)測模型ROC 曲線下面積為0.845，靈敏度為80.6%，特異度為76.7%，表明預(yù)測模型區(qū)分能力和鑒別效度尚可,可用于預(yù)測泛血管病病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

泛血管疾病病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率較高，清蛋白水平、吞咽功能、Hcy 水平及高血壓是其危險(xiǎn)因素，本研究構(gòu)建的預(yù)測模型可用于預(yù)測營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究存在以下不足：1）臨床病例數(shù)據(jù)均來自某所三級(jí)甲等醫(yī)院，樣本來源單一，代表性不足；2）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素復(fù)雜，本研究僅分析了常見的因素，可能存在偏倚。后續(xù)的研究可納入更全面的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)影響因素，設(shè)計(jì)多中心、大樣本的研究，為臨床提供可靠的泛血管疾病病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。