曾喜云

【摘要】? 目的? ? 觀察鼻腸管、鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重型顱腦損傷患者營養(yǎng)狀態(tài)、并發(fā)癥及預(yù)后影響。方法? ? 將2018年1月—2021年5月收治的68例重型顱腦損傷患者按治療方式分為觀察組、對(duì)照組，每組34例，觀察組留置鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，對(duì)照組留置鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，治療14 d后，分析2組患者營養(yǎng)指標(biāo)（血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白）變化，統(tǒng)計(jì)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）、急性生理和慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評(píng)分評(píng)估患者病情和預(yù)后。結(jié)果? ? 治療14 d后，觀察組血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白水平均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；治療期間，觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率17.65%，明顯低于對(duì)照組的41.18%（P<0.05）；治療14 d后，觀察組GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）、APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 相比鼻胃管留置，采取鼻腸管留置下腸內(nèi)營養(yǎng)在改善重型顱腦損傷患者營養(yǎng)狀態(tài)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后方面應(yīng)用價(jià)值更高。

【關(guān)鍵詞】? 重型顱腦損傷； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 鼻腸管； 鼻胃管； 營養(yǎng)狀態(tài)； 并發(fā)癥

Effects of naso-intestinal tube indwelling and nasogastric tube indwelling for enteral nutrition intervention on nutritional status， complications and prognosis of severe craniocerebral injury

Zeng Xiyun. The Dongguan Eastern Central Hospital，Dongguan， Guangdong? ?523753

【Abstract】? Objective? ? To observe the effects of naso-intestinal tube or nasogastric tube enteral nutrition on the nutritional status， complications and prognosis of patients with severe craniocerebral injury. Methods? ? 68 patients with severe craniocerebral injury treated between January 2018 and May 2021 were divided into observation group and control group according to the treatment methods， with 34 cases in each group. The observation group received naso-intestinal tube indwelling for enteral nutrition therapy， and the control group was given nasogastric tube indwelling for enteral nutrition therapy. After 14 d of treatment， the changes in nutritional indicators （hemoglobin， serum total protein， serum albumin） were analyzed in the two groups， and the incidence rates of enteral nutrition-related complications were statistically analyzed. Glasgow Coma Scale （GCS） score and Acute Physiology and Chronic HealthEvaluation （APACHE Ⅱ） score were applied to evaluate the disease condition and prognosis of patients. Results? ?After 14 d of treatment， the levels of hemoglobin， total serum protein and serum albumin in observation group were significantly higher than those in control group （P<0.05）. During treatment， the total incidence rate of enteral nutrition-relatedcomplications of 17.65% in observation group was significantly lower than 32.35% in control group （P<0.05）. After 14 d of treatment， the GCS score of observation group was significantly higher than that of control group （P<0.05） while theAPACHE Ⅱ score was significantly lower than that of control group （P<0.05）. Conclusion? ? Compared with nasogastric tube indwelling， enteral nutrition with naso-intestinal tube indwelling has higher application value on improving the nutritional status， risk of complications and prognosis of patients with severe craniocerebral injury.

【Key words】? Severe craniocerebral injury； Enteral nutrition； Naso-intestinal tube； Nasogastric tube； Nutritional status； Complications

中圖分類號(hào)：R473.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）27-0019-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.27.007

重型顱腦損傷是重癥醫(yī)學(xué)科常見急危重癥。患者因創(chuàng)傷應(yīng)激可引起短時(shí)間內(nèi)高代謝、高分解狀態(tài)，患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫力低下的問題，使得感染風(fēng)險(xiǎn)增加，故良好的營養(yǎng)支持對(duì)該類患者十分重要[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)作為營養(yǎng)支持的重要部分，在為患者提供全面、均衡營養(yǎng)物質(zhì)，維護(hù)胃腸道功能方面具有重要價(jià)值[2]。當(dāng)前腸內(nèi)營養(yǎng)的路徑有多種，其中鼻胃管因留置方便、成功率高，在臨床應(yīng)用十分普遍，但鼻胃管引起的反流、誤吸、腹脹等并發(fā)癥也居高不下[3]。相比之下，鼻腸管因留置管已過胃幽門，對(duì)減少胃潴留、食管反流有積極意義，但鼻腸管留置時(shí)需要一定技巧，且置管成本往往更高，是否應(yīng)將鼻腸管作為重型顱腦損傷患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)途徑仍存在一些爭(zhēng)議[4]?；诖?，本研究通過對(duì)比留置鼻腸管與留置鼻胃管對(duì)重型顱腦損傷患者營養(yǎng)狀態(tài)、并發(fā)癥及預(yù)后影響，旨在為臨床該類患者腸內(nèi)營養(yǎng)路徑的選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 納入2018年1月—2021年5月收治的68例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象。將這68例患者按治療方式分為觀察組、對(duì)照組，各34例，觀察組患者男性21例，女性13例；年齡23～57歲，平均年齡（41.68±7.44）歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分，平均（5.18±2.06）分；創(chuàng)傷原因，交通事故17例，墜落傷9例，打擊傷5例，其他3例；顱腦損傷類型廣泛腦挫裂傷17例，腦挫裂傷伴腦血腫8例，彌漫性軸索損傷5例，顱內(nèi)血腫伴腦疝4例。對(duì)照組患者男性19例，女性15例；年齡26～54歲，平均年齡（40.35±6.92）歲；GCS評(píng)分3～8分，平均（5.09±1.97）分；創(chuàng)傷原因，交通事故19例，墜落傷7例，打擊傷7例，其他1例；顱腦損傷類型廣泛腦挫裂傷16例，腦挫裂傷伴腦血腫9例，彌漫性軸索損傷7例，顱內(nèi)血腫伴腦疝2例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確顱腦外傷史及明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分；擬行腸內(nèi)營養(yǎng)治療；家屬簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并上消化道出血、腹腔感染等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌；體質(zhì)過瘦或過度肥胖；合并惡性腫瘤、自身免疫疾病、傳染性疾病、多器官功能衰竭；預(yù)期生存時(shí)間不足2周。

1.2? ? 方法? ? 2組患者均進(jìn)行降顱內(nèi)壓、腦保護(hù)、維持循環(huán)穩(wěn)定、保護(hù)重要臟器功能等對(duì)癥支持治療。在入院24～48 h，觀察組采用鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持：選擇復(fù)爾凱CH10型螺旋鼻腸管，采用盲插法放置，患者取半臥位，先標(biāo)記鼻腸管插入長度，即患者胸骨劍突到鼻尖、再到耳垂距離加10～15 cm；管腔注水以激活引導(dǎo)鋼絲潤滑，然后引導(dǎo)插入鼻腸管，保持鼻腸管頭端伸直；經(jīng)鼻腔將管道緩緩插入，留置長度到標(biāo)記胃腔長度時(shí)，回抽胃液，聽診氣過水聲確保管道留置于胃內(nèi)，撤出引導(dǎo)鋼絲；鼻腸管在胃蠕動(dòng)作用下8～12 h后，可自行經(jīng)幽門進(jìn)入十二指腸和空腸；置管24 h后行腹部X射線片，確定鼻腸管前端達(dá)空腸上段后，妥善固定，避免滑脫；未到目標(biāo)位置者，在床邊內(nèi)窺鏡輔助下操作置管。對(duì)照組經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持：選擇復(fù)爾凱CH10型鼻胃管，胃管插入長度為患者胸骨劍突到鼻尖、再到耳垂距離，經(jīng)鼻腔緩慢插入至標(biāo)記距離，回抽胃液、聽診氣過水聲確保鼻胃管留置胃內(nèi)。2組患者均選擇瑞能腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（華瑞制藥，國藥準(zhǔn)字H20040723，規(guī)格500 mL），經(jīng)注射泵勻速滴入，初始滴速在20～40 mL/h，患者耐受后，可增加至60～80 mL/h，最高攝入量在1 500 mL/d，能量不足者經(jīng)腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，輸注時(shí)采用輸液增溫器維持營養(yǎng)液37～40 ℃。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）營養(yǎng)指標(biāo)。分別于治療前、腸內(nèi)營養(yǎng)治療14 d后，采集患者外周靜脈血，送檢驗(yàn)科檢測(cè)血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白水平。（2）并發(fā)癥。記錄和計(jì)算2組患者治療期間反流、誤吸、胃潴留、腹瀉或腹脹、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。（3）預(yù)后。比較2組患者治療前、治療14 d后GCS評(píng)分、急性生理和慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評(píng)分變化。GCS評(píng)分包括睜眼（自發(fā)睜眼、聽吩咐睜眼、疼痛刺激睜眼、無睜眼分別計(jì)4、3、2、1分）、語言（正常交流、言語錯(cuò)亂、只能說出單詞、只能發(fā)音、無發(fā)音分別計(jì)5、4、3、2、1分）、動(dòng)作（按吩咐動(dòng)作、對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)、對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)、異常屈曲、異常伸展、無反應(yīng)分別計(jì)6、5、4、3、2、1分）3個(gè)部分，評(píng)分范圍3～15分，得分越低，表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。APACHE Ⅱ量表包括急性生理部分（體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸、氧合作用、動(dòng)脈血pH值、碳酸氫根離子、血鈉、血鉀、血肌酐、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等12項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)計(jì)分0～4分）、年齡（≤44、45～54、55～64、65～74、≥75歲分別計(jì)1、2、3、4、5、6分）、慢性健康狀態(tài)（無器官衰竭、常規(guī)手術(shù)前存在器官衰竭或免疫抑制計(jì)2分、急診手術(shù)前或無手術(shù)但存在器官衰竭或免疫抑制計(jì)5分），得分越高，表明病情越嚴(yán)重。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ?營養(yǎng)指標(biāo)? ? 治療14 d后，2組患者血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白水平均較治療前升高（P<0.05），且觀察組各指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 并發(fā)癥發(fā)生情況? ? 治療期間，觀察組患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為17.65%，明顯低于對(duì)照組的41.18%（P<0.05），見表2。

2.3? ? 病情嚴(yán)重程度評(píng)分? ? 治療14 d后，2組患者GCS評(píng)分均較治療前升高（P<0.05）；APACHE Ⅱ評(píng)分較治療前下降（P<0.05），且觀察組患者GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

重型顱腦損傷作為一種重大創(chuàng)傷應(yīng)激，可使得機(jī)體代謝亢進(jìn)，機(jī)體儲(chǔ)存營養(yǎng)物質(zhì)將被消耗殆盡，需及時(shí)補(bǔ)充能量滿足代謝需求，而患者早期無法自主進(jìn)食，因此營養(yǎng)支持治療成為該類患者重要的治療內(nèi)容[5]。腸內(nèi)營養(yǎng)可提供更全面營養(yǎng)物質(zhì)，且有維持患者正常消化功能、腸道屏障功能以及腸道菌群平衡等優(yōu)勢(shì)，是多類重癥患者的首選營養(yǎng)支持方案[6]。對(duì)于重型顱腦損傷患者而言，機(jī)體在強(qiáng)烈創(chuàng)傷應(yīng)激后，會(huì)出現(xiàn)血液重新分布，引起胃腸道低灌注損傷，加上自主神經(jīng)功能紊亂，該類患者往往存在不同程度胃腸功能障礙，故在行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)容易出現(xiàn)反流、誤吸、胃潴留、腹瀉等并發(fā)癥，誤吸還可引發(fā)肺部感染，使得患者病情進(jìn)一步加重[7]。如何在保障患者營養(yǎng)支持同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生是臨床關(guān)注重點(diǎn)。

既往鼻胃管因留置方便在臨床腸內(nèi)營養(yǎng)中廣泛應(yīng)用，但其在重型顱腦損傷等容易合并胃腸動(dòng)力障礙患者中的應(yīng)用弊端也較為突出。一方面，鼻胃管置管位置較淺，可直接增加患者反流、誤吸等風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，營養(yǎng)液注入胃部還需接受胃部消化，再經(jīng)胃腸蠕動(dòng)傳遞至小腸吸收，既可能加重胃部刺激，增加患者不耐受性，又可能導(dǎo)致一部分營養(yǎng)成分被胃酸破壞或流失，最終影響營養(yǎng)吸收[8]。相比之下，鼻腸管置管末端置于遠(yuǎn)端十二指腸或空腸內(nèi)，與胃及近端十二指腸神經(jīng)支配不同，其功能受顱內(nèi)高壓、自主神經(jīng)紊亂影響更??；營養(yǎng)液輸注略過胃部，可明顯減輕胃黏膜刺激，并減少因胃腸動(dòng)力障礙引起的胃潴留、反流和誤吸，確保營養(yǎng)液連續(xù)、完全供給；而且小腸直接吸收營養(yǎng)可避免營養(yǎng)成分流失，利于營養(yǎng)全面吸收[9]。這些優(yōu)勢(shì)可以解釋本研究觀察組患者治療后營養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。鼻腸管管徑細(xì)，刺激小，且經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)液輸注遠(yuǎn)離咽喉支氣管，加上幽門、屈氏韌帶括約作用，故發(fā)生反流、誤吸、腹脹風(fēng)險(xiǎn)更低。還有文獻(xiàn)指出[10]，經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)能改善腸黏膜屏障功能，抑制腸道病原菌繁殖及菌群移位，降低腸源性感染風(fēng)險(xiǎn)。這些優(yōu)勢(shì)可以解釋本研究觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更低（P<0.05）。本研究采用GCS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分變化對(duì)患者病情及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)觀察組治療14 d后GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，而APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。提示行鼻腸管營養(yǎng)支持對(duì)改善患者病情及預(yù)后有積極意義，可能與患者營養(yǎng)吸收更好、并發(fā)癥發(fā)生率更低有關(guān)。

綜上所述，對(duì)重型顱腦損傷患者留置鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療較鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)在增強(qiáng)患者營養(yǎng)狀態(tài)、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、改善病情及預(yù)后方面更具優(yōu)勢(shì)，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2023-06-18）