邱文鳳

【摘要】? 目的? ? 探討采用不同足月妊娠分娩方案在單次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)史產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果及對(duì)母嬰結(jié)局的影響。方法? ? 回顧性分析2019年6月—2021年6月于東莞市康華醫(yī)院分娩的120例剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，將行剖宮產(chǎn)分娩的63例產(chǎn)婦設(shè)為對(duì)照組，將行陰道試產(chǎn)的57例產(chǎn)婦設(shè)為觀察組。比較2組分娩情況、新生兒狀況、產(chǎn)后生活質(zhì)量、母嬰結(jié)局。結(jié)果? ? 觀察組產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后2 h出血量均少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組新生兒體質(zhì)量、新生兒阿普加（Apgar）評(píng)分及臍動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓、pH值相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率為3.51%，低于對(duì)照組的14.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 對(duì)于符合陰道試產(chǎn)條件的剖宮產(chǎn)再次足月妊娠產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)，能夠減少產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血量，減輕機(jī)體損傷，改善母嬰結(jié)局，值得廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】? 剖宮產(chǎn)； 足月妊娠； 陰道分娩； 母嬰結(jié)局

中圖分類號(hào)：R719.8； R714.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）28-0139-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.046

剖宮產(chǎn)術(shù)為產(chǎn)科重要術(shù)式，已成為解決產(chǎn)婦合并癥及難產(chǎn)、挽救母嬰生命的有效手段之一。剖宮產(chǎn)術(shù)以子宮下段橫切口為主，此部位肌肉層較薄，有利于減少術(shù)中出血量，且子宮下段橫切口不處于子宮分娩強(qiáng)有力收縮范圍，故傷口破裂風(fēng)險(xiǎn)低[1-2]。剖宮產(chǎn)技術(shù)雖得到不斷更新改進(jìn)，仍不可避免遺留瘢痕，而瘢痕子宮再次妊娠后，子宮結(jié)構(gòu)可發(fā)生較大變化，增加胎盤植入、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于該類群體再次妊娠后分娩方案的選取成為臨床研究重點(diǎn)之一。相關(guān)研究顯示[3-4]，伴有剖宮產(chǎn)史再次足月妊娠產(chǎn)婦分娩方式選取仍以剖宮產(chǎn)為主。但再次剖宮產(chǎn)可加重機(jī)體損傷，術(shù)后感染、盆腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，甚至可誘發(fā)多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，危害女性身心健康。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠陰道試產(chǎn)理念被提出，臨床認(rèn)為在產(chǎn)婦分娩前詳細(xì)詢問(wèn)和監(jiān)測(cè)瘢痕愈合狀況后，對(duì)于符合陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦可行陰道分娩，以避免再次剖宮產(chǎn)對(duì)機(jī)體造成的損害[5-6]。但剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦畢竟屬于特殊群體，陰道試產(chǎn)的安全性與可行性仍需研究加以論證。鑒于此，本研究旨在分析不同足月妊娠分娩方案在剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析2019年6月—2021年6月于東莞市康華醫(yī)院分娩的120例剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，將行剖宮產(chǎn)分娩的63例產(chǎn)婦設(shè)為對(duì)照組，將行陰道試產(chǎn)的57例產(chǎn)婦設(shè)為觀察組。對(duì)照組年齡24～39歲，平均年齡（32.85±3.19）歲；體質(zhì)量59～86 kg，平均（71.41±5.18）kg；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～9年，平均（4.32±0.77）年；孕周37～41周，平均（38.86±0.75）周；孕次1～5次，平均（2.41±0.63）次；文化程度，大專及以上23例，高中26例，初中及以下14例；上次剖宮產(chǎn)原因，主觀要求17例，胎兒過(guò)大18例，胎位不正16例，產(chǎn)科合并癥12例。觀察組年齡23～40歲，平均年齡（32.92±4.25）歲；體質(zhì)量57～87 kg，平均（71.46±5.22）kg；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～9年，平均（4.35±0.79）年；孕周37～41周，平均（38.92±0.79）周；孕次1～5次，平均（2.39±0.65）次；文化程度，大專及以上21例，高中23例，初中及以下13例；上次剖宮產(chǎn)原因，主觀要求15例，胎兒過(guò)大17例，胎位不正15例，產(chǎn)科合并癥10例。2組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：均存在單次剖宮產(chǎn)史，且子宮下段橫切口；妊娠≥37周；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥2年；產(chǎn)婦恢復(fù)良好，切口愈合良好；精神狀態(tài)良好；均為單胎妊娠；產(chǎn)婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；合并妊娠并發(fā)癥；伴有急慢性感染；合并嚴(yán)重心血管疾病；存在循環(huán)系統(tǒng)障礙；肝腎功能障礙；臨床資料不完整。

1.3? ? 方法? ? 2組均完善產(chǎn)前檢查，仔細(xì)觀察子宮瘢痕厚度、宮頸成熟度、軟產(chǎn)道和胎先露高低等情況，根據(jù)產(chǎn)婦個(gè)人意愿和陰道分娩指征符合情況選取分娩方式。對(duì)照組再次剖宮產(chǎn)分娩，腰硬聯(lián)合麻醉后開(kāi)展常規(guī)子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，待胎兒娩出后于宮體注射縮宮素，縫合子宮全肌層，并探查是否存在盆腹腔出血等現(xiàn)象，清除積血后關(guān)閉腹腔。

觀察組行陰道試產(chǎn)。（1）陰道試產(chǎn)指征。距上次剖宮產(chǎn)≥2年；均存在1次剖宮產(chǎn)史；此次妊娠未出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征；上次為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，且術(shù)中無(wú)切口延裂、術(shù)后感染等并發(fā)癥；經(jīng)B超示子宮切口處愈合良好，延續(xù)性好，瘢痕部位厚度超過(guò)2 mm，未伴有自發(fā)痛、壓痛；自愿選擇陰道試產(chǎn)。（2）陰道試產(chǎn)。指導(dǎo)產(chǎn)婦等待自然臨產(chǎn)，并完善輸血、搶救等準(zhǔn)備，采用無(wú)保護(hù)會(huì)陰陰道自然分娩法，由助產(chǎn)人員全程陪護(hù)，為產(chǎn)婦提供鼓勵(lì)及指導(dǎo)，臨產(chǎn)期間做好血壓、心率、胎心等監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注產(chǎn)婦子宮形態(tài)等變化，必要時(shí)可人工破膜加速產(chǎn)程；第二產(chǎn)程階段，可考慮以胎頭吸引或低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)等方式縮短第二產(chǎn)程，其間慎用鎮(zhèn)痛藥物、縮宮素等；若試產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)胎兒窘迫、先兆子宮破裂或產(chǎn)程停滯等現(xiàn)象，則需立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)；待胎兒娩出后需探查子宮瘢痕部位有無(wú)破裂。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）分娩情況。比較2組產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后2 h出血量、住院時(shí)間。（2）新生兒狀況。比較2組新生兒體質(zhì)量、新生兒Apgar評(píng)分及娩出后臍動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓、pH值，其中新生兒Apgar評(píng)分總分10分，得分越高越好。（3）母嬰結(jié)局。記錄2組產(chǎn)褥感染、新生兒窒息、腹膜粘連的發(fā)生率。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 分娩情況? ? 觀察組產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后2 h出血量均少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 新生兒狀況? ? 2組新生兒體質(zhì)量、新生兒Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓及pH值相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 母嬰結(jié)局? ? 觀察組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? ? 討論

剖宮產(chǎn)為臨床常見(jiàn)分娩方式之一，既往廣泛應(yīng)用于合并高危因素、異常妊娠產(chǎn)婦中，能夠保障母嬰安全。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展及當(dāng)今女性生育理念的改變，剖宮產(chǎn)率逐漸升高。剖宮產(chǎn)雖可縮短產(chǎn)程，減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，但屬于創(chuàng)傷性操作，對(duì)子宮肌層造成嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)后可形成瘢痕子宮。而瘢痕子宮對(duì)女性再次妊娠影響較大，一旦受精卵著床于子宮瘢痕處則會(huì)增加子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，威脅孕婦生命健康，即使正常分娩也會(huì)使得盆腹腔粘連、產(chǎn)后出血、切口不愈合等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，影響分娩順利進(jìn)行及產(chǎn)婦機(jī)體健康[7-8]。而隨著三孩政策的開(kāi)放，高齡產(chǎn)婦群體大幅增加，剖宮產(chǎn)后再次妊娠率逐漸升高，使得該類群體足月妊娠后分娩方式的選取成為婦產(chǎn)科難點(diǎn)之一。

既往受醫(yī)療技術(shù)水平、傳統(tǒng)觀念和醫(yī)患關(guān)系等因素影響，臨床提出“一次剖宮產(chǎn)，終生剖宮產(chǎn)”理念，認(rèn)為子宮瘢痕部位組織彈性差、質(zhì)地脆、薄弱，收縮力大幅下降，一旦經(jīng)陰道分娩則會(huì)增加大出血、子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響母嬰健康，而再次剖宮產(chǎn)有助于降低分娩過(guò)程中子宮瘢痕部位破裂風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于該類產(chǎn)婦多推薦再次剖宮產(chǎn)分娩，確保胎兒正常娩出。但前一次剖宮產(chǎn)已對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體及子宮造成一定創(chuàng)傷，若再次行剖宮產(chǎn)分娩，可進(jìn)一步加重產(chǎn)婦子宮肌層及機(jī)體創(chuàng)傷，增加產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血量，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較初次剖宮產(chǎn)更高，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦遠(yuǎn)期預(yù)后，故再次分娩方式的選取備受臨床關(guān)注[9-10]?，F(xiàn)今醫(yī)療技術(shù)水平不斷進(jìn)步，加之多種先進(jìn)儀器用于分娩輔助過(guò)程中，若產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)切口愈合良好，且無(wú)新的剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)，陰道試產(chǎn)亦存在較高可行性。吳兆晴等[10]研究顯示，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩安全可行，能夠減少圍生期并發(fā)癥，降低剖宮產(chǎn)率，并縮短產(chǎn)婦住院時(shí)間，改善母嬰結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后2 h出血量均少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，不良母嬰結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），2組新生兒體質(zhì)量、新生兒Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓、pH值相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示對(duì)于滿足陰道試產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)再次足月妊娠產(chǎn)婦而言，陰道分娩安全可行，利于減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，降低產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)增加新生兒風(fēng)險(xiǎn)，與上述研究相類似。究其原因，陰道分娩是符合人類自然生理結(jié)構(gòu)的分娩方式，在分娩過(guò)程中產(chǎn)婦與胎兒均能主動(dòng)參與并完成分娩。規(guī)律性的子宮收縮，不僅有助于惡露排出及減少產(chǎn)后出血，還可鍛煉胎兒肺部，使胎兒出生后更快建立呼吸，從而促進(jìn)肺成熟，且產(chǎn)道不斷擠壓過(guò)程中能夠加快胎兒呼吸道內(nèi)黏液、羊水等物質(zhì)排出，降低吸入性肺炎、新生兒濕肺等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相較于剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦經(jīng)自然分娩后雖經(jīng)歷子宮收縮痛，但可避免剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)機(jī)體及子宮造成的損傷，分娩完成后可盡早下床活動(dòng)及縮短泌乳始動(dòng)時(shí)間，利于分娩后母乳喂養(yǎng)[11-12]。剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦情況較為特殊，若行陰道試產(chǎn)需充分滿足陰道試產(chǎn)指征，確保子宮瘢痕處愈合良好，且無(wú)新的剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)，方可依據(jù)產(chǎn)婦意愿選擇陰道試產(chǎn)。同時(shí)，在現(xiàn)代化醫(yī)療水平提高的背景下，多種先進(jìn)監(jiān)護(hù)儀器也廣泛應(yīng)用于圍生期，能夠幫助臨床更好地評(píng)估產(chǎn)婦及胎兒狀況，及時(shí)明確分娩過(guò)程中存在的危險(xiǎn)因素，以便于針對(duì)性解決，確保順利分娩。陰道試產(chǎn)成功與否不僅在于熟練的分娩技術(shù)、先進(jìn)的儀器輔助，還會(huì)受到產(chǎn)婦自身的心理狀態(tài)和配合程度影響，故分娩前需加強(qiáng)產(chǎn)婦心理教育及相關(guān)注意事項(xiàng)指導(dǎo)，使得產(chǎn)婦保持良好心態(tài)，充分信任醫(yī)務(wù)人員，并積極配合分娩中各項(xiàng)操作，以提高陰道分娩成功率。剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)仍存在一定失敗風(fēng)險(xiǎn)，分娩前需準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)婦具體狀況，嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證，準(zhǔn)確納入可行產(chǎn)婦，并向產(chǎn)婦及家屬正確解釋陰道試產(chǎn)的可行性及風(fēng)險(xiǎn)，且分娩過(guò)程中需密切觀察羊水性狀、胎心、宮縮等情況，一旦出現(xiàn)異常，需及時(shí)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，確保母嬰安全。總之，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者還需依據(jù)個(gè)體化情況指導(dǎo)分娩方案的選取，確保安全的前提下盡可能進(jìn)行陰道試產(chǎn)，著重考慮產(chǎn)婦機(jī)體遠(yuǎn)期恢復(fù)情況，避免多次剖宮產(chǎn)對(duì)機(jī)體造成的傷害。但本研究樣本量較小，所得研究結(jié)果仍可能存在一定偏倚，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量，并增加相應(yīng)觀察指標(biāo)，開(kāi)展證據(jù)等級(jí)更高的臨床研究，以進(jìn)一步論證陰道試產(chǎn)在剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦足月分娩中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，對(duì)于符合陰道試產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦而言，陰道試產(chǎn)具有較高可行性，能夠減少機(jī)體創(chuàng)傷，降低不良母嬰結(jié)局發(fā)生率，值得廣泛應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] ZHANG W T，CHEN J.Diffusion tensor imaging（DTI）of the cesarean - scarred uterus in vivo at 3T：comparison study of DTI parameters between nonpregnant and pregnant cases[J].J Magn Reson Imaging，2020，51（1）：124-130.

[2] 韓冰，陳友國(guó)，趙亞丹，等.影響剖宮產(chǎn)后再孕婦女選擇分娩方式的因素[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（11）：1112-1119.

[3] 徐冬香，趙應(yīng)梅，游慶華.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式影響因素及產(chǎn)前檢查預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2019，27（8）：1087-1090，1094.

[4] 李婭男，黃麗君，趙紅花.剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦分娩方式相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為狀況調(diào)查及分娩方式影響因素分析[J].中國(guó)婦幼保健，2020，35（7）：1319-1322.

[5] 錢程，劉芳，閆華，等.剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇及經(jīng)陰道分娩安全性研究[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，46（7）：900-903.

[6] 孫玉蘭.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式對(duì)母嬰結(jié)局及出血量的影響[J].中國(guó)性科學(xué)，2019，28（11）：82-85.

[7] KORB D，DENEUX-THARAUX C，GOFFINET F，et al.Severe maternal morbidity by mode of delivery in women with twin pregnancy and planned vaginal delivery[J].Sci Rep，2020，10（1）：4944.

[8] 邢媛，范裕如.剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道試產(chǎn)的影響因素及不同分娩方式妊娠結(jié)局[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2020，28（3）：370-373，377.

[9] 鄭娟，侯祎.剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床選擇及安全性分析[J].中國(guó)婦幼保健，2019，34（7）：1470-1472.

[10] 吳兆晴，徐金霞.剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩孕婦的妊娠結(jié)局分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2019，20（3）：247-248.

[11] 林敏秀.“二胎全面放開(kāi)”背景下瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩方式的選擇及對(duì)母嬰結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2019，34（10）：2227-2229.

[12] 黃晶，李文影，蔡貞玉，等.224例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠孕婦陰道試產(chǎn)結(jié)果、成功分娩的影響因素[J].山東醫(yī)藥，2020，60（21）：70-72.

（收稿日期：2023-07-16）