王 姜，王道成，薛 剛，屈長宏，吳文娟，孟令棟，陳 玉，魯月鳳，殷 俊，于麗敏

（1.揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚州 225009；2.揚州大學(xué)臨床中醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚州 225009；3.揚州市江都區(qū)中醫(yī)院，江蘇 揚州 225200）

失眠是各種原因?qū)е禄颊唛L期不能獲得正常睡眠并影響日常生活質(zhì)量的主觀體驗性疾病[1]，并常與其他神經(jīng)精神疾病共病[2]。病程6個月及以上，且排除軀體疾病或重度精神障礙癥狀所導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠稱為頑固性失眠。目前，臨床上治療失眠的方式較為單一，西醫(yī)以藥物治療即苯二氮艸卓類和非苯二氮艸卓類催眠藥物為主，并在此基礎(chǔ)上加用一些抗抑郁的藥物，對于病情輕的患者可起到一定作用。但對于頑固性失眠患者，長期使用不僅療效降低，需不斷加大藥量，且易產(chǎn)生依賴性及停止用藥后反彈等問題。中醫(yī)對此類慢性、頑固性疾病更注重整體觀，審證求機，在寧（鎮(zhèn)）心安神的同時，予以疏肝理氣、健脾益胃、交通心腎等治法，從而達(dá)到標(biāo)本兼治，療效迭增。

王道成教授是全國名中醫(yī)王少華學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，江蘇省第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，南京中醫(yī)藥大學(xué)首屆名中醫(yī)，從醫(yī)35年，對于頑固性失眠治療具有豐富的臨床經(jīng)驗。王道成教授認(rèn)為“痰瘀互結(jié)”是頑固性失眠重要病機，痰瘀既是久病產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，又是重要的致病因素。王道成教授治療本病喜用藥對兼顧化痰祛瘀，兼以疏肝理氣，健脾化痰。筆者有幸?guī)煆耐醯莱山淌冢找骖H多，現(xiàn)將其治療頑固性失眠的理論思想及臨床用藥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 頑固性失眠痰瘀互結(jié)證的理論溯源

頑固性失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“目不瞑”范疇，其病機多以肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、心脾兩虛等為主。王道成教授認(rèn)為痰濁、血瘀互結(jié)常是頑固性失眠發(fā)生發(fā)展的重要病機之一。正如《素問·逆調(diào)論篇》曰：“陽明逆不得從其道，故不得臥也?！盵3]蓋“不得臥”[3]乃陰陽相通“不得從其道”[3]，或痰濕中阻，或瘀血內(nèi)遏，痰濁擾心，以致寤寐異常，此其一。其二，痰既是病理產(chǎn)物，又是重要的致病因素，如：痰熱內(nèi)擾，心神不寧即致“不寐”；或痰瘀互結(jié)，膠著難化，阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，心神失養(yǎng)，亦發(fā)為病。正如王清任《醫(yī)林改錯》所言，“夜睡夢多是血瘀”，“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)，又欲睡，一夜無寧刻。重者滿床亂滾，此血府血瘀”[4]。王清任創(chuàng)制血府逐瘀湯，治療“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方如神”[4]。其三，現(xiàn)代人日益增加的生活、工作壓力，使精神長期處于緊繃狀態(tài)，久則易生焦慮抑郁，情緒不暢，氣機郁滯，血行受阻，氣滯血瘀。同時現(xiàn)代人生活條件日益提高，暴飲暴食、飲食不節(jié)等使脾胃受損，聚生痰濕，痰濕阻滯氣機，久則致瘀。老年人肝腎自虧、氣陰不足或有先天稟賦不足、氣血虧虛者，亦可因虛致瘀等。瘀血使陰陽運行通路受到影響發(fā)而為病。

2 從痰瘀論治是頑固性失眠的重要治法

2.1 痰與頑固性失眠 《靈樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六府，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛故目不瞑。”[5]此條文論述了失眠的機理，認(rèn)為五臟六腑受厥氣（逆亂之氣）所害，則致臟腑氣機失調(diào)，且衛(wèi)氣亦不能循正常通路運行，至夜則不能入陰而致失眠；再者，脾胃為臟腑氣機升降的樞紐，脾胃運行失常則易致痰濕，痰濕不除，失眠難以向愈。痰亦可隨氣機升降到達(dá)身體各處。機體可傷于飲食，久則脾胃受損聚生痰濕。正如《諸病源候論》所云：“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也?！盵6]亦或生活節(jié)奏快，工作壓力大，情志不遂，氣機郁滯，積濕生痰；或氣郁化火，肝旺克土，脾胃亦失調(diào)攝；或勞逸失調(diào)，脾胃受損或脾胃虛弱。以上因素均可導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，上擾心神，亦可阻滯陰陽運行通路而發(fā)為失眠。同時，痰亦為長期頑固性失眠而生的病理產(chǎn)物。因頑固性失眠，機體得不到及時休整，久之則陰陽氣血失調(diào)、焦慮抑郁等，痰隨之而生，進(jìn)一步加重病情。張介賓云：“痰則無處不到……凡五臟之傷皆能致之?！盵7]凡頑固性失眠患者多胃納不佳，說明多兼有脾胃失調(diào)。痰濕與失眠相互影響，使病纏綿難愈。痰與頑固性失眠存在相關(guān)性，如趙海丹[8]主張對病程較長，服安神藥少效或無效，且病情遷延難愈的頑固性失眠患者，宜以化痰為主。溫膽湯加味方治療可有效提升睡眠質(zhì)量，療效滿意。張偉霞[9]從痰論治老年頑固性失眠，取得較好療效，可明顯改善睡眠質(zhì)量。

在治療方面，王道成教授認(rèn)為，祛痰不能只局限于“痰”，當(dāng)追本溯源，究其根本。若患者出現(xiàn)齒痕舌、苔白膩、脘腹痞滿、大便溏等，則應(yīng)健脾化痰；若患者有情志不暢的病史，喜噯氣、脈弦等，則應(yīng)疏肝理氣；若患者腰膝酸軟、小便清長等，則當(dāng)溫腎化痰?！蹲C治準(zhǔn)繩》云：“治痰固宜補脾，以復(fù)健運之常，使痰自化?！盵10]故王道成教授臨證在疏肝化痰、溫腎祛痰的同時會酌情加入茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁等健脾祛濕藥以助化痰。

2.2 瘀與頑固性失眠 久病入絡(luò)，久病血瘀。瘀血阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，氣血運行失常，衛(wèi)氣亦不能正常運行而致失眠。正如《血證論》云：“內(nèi)有瘀血則阻礙氣道，不得升降?！盵11]可見瘀血是頑固性失眠的重要致病因素之一。同時，瘀血亦為頑固性失眠的病理產(chǎn)物，蓋長期失眠患者多伴發(fā)嚴(yán)重的焦慮抑郁等。氣行則血行，氣機郁滯，血行不暢則致血瘀，亦進(jìn)一步加重病情，使失眠更加頑固。因此，瘀血是失眠頑固化和惡化的關(guān)鍵。清代名醫(yī)王清任提出了從瘀論治失眠的思路，認(rèn)為血府逐瘀湯對于“夜不安者……此方服十余付，可除根”[4]。

現(xiàn)有臨床研究也證實瘀血與頑固性失眠存在相關(guān)性，從瘀論治頑固性失眠可獲良效。如馬鶴等[12]對頑固性失眠與瘀血的相關(guān)性及診治規(guī)律進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)血瘀證是失眠的常見中醫(yī)證型，且血瘀證與頑固性失眠密切相關(guān)。曾偉剛[13]治療頑固性失眠常在辨證基礎(chǔ)上予活血化瘀，屢獲良效。

王道成教授認(rèn)為頑固性失眠患者普遍存在焦慮甚至抑郁的狀態(tài)，即肝氣郁結(jié)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機與情志。若患者出現(xiàn)氣結(jié)、氣滯等，則會導(dǎo)致血液運行不暢。正如《血證論·陰陽水火氣血論》所言：“運血者，即是氣?！盵11]故氣機調(diào)暢舒達(dá)是血液運行的必備條件。王道成教授治療瘀血阻滯患者時，不僅著重于活血，還同時注重疏肝理氣，調(diào)暢全身氣機。

2.3 痰瘀互結(jié)與頑固性失眠 頑證治痰，怪病治痰?！兜は姆āぬ怠分赋觯骸疤抵疄槲铮S氣升降，無處不到。”[14]張介賓謂：“飲惟停積腸胃，而痰則無處不到……無處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之?！盵7]久病入絡(luò)，久病多瘀，故臨床上多從痰、瘀論治久治不愈的失眠。痰瘀與頑固性失眠存在相關(guān)性，如李延認(rèn)為痰瘀內(nèi)阻是頑固性失眠的主要病機[15]。其運用化瘀祛痰湯治療頑固性失眠，可明顯改善癥狀，降低炎癥因子水平[15]。宋春俠等[16]采用“瀉土化瘀湯”，即《千金方》之溫膽湯加減方（法半夏、竹茹、瓜蔞、桔梗、黃芩、厚樸、紫蘇子、枳實、炒酸棗仁、炒神曲、郁金、丹參、地龍、地鱉蟲、夜交藤）治療頑固性失眠取得較好的療效。

3 從痰瘀論治頑固性失眠的常用藥對

3.1 九節(jié)菖蒲與遠(yuǎn)志 九節(jié)菖蒲具有化痰開竅、醒脾安神之功效，可用于熱病神昏、癲癇、神經(jīng)官能癥等。此外九節(jié)菖蒲中的琥珀酸具有鎮(zhèn)靜抗驚厥的作用[17]?！兜崮媳静荨费裕骸斑h(yuǎn)志養(yǎng)心血，鎮(zhèn)驚，寧心，散痰涎?！盵18]現(xiàn)代藥理研究表明，遠(yuǎn)志具有鎮(zhèn)靜抗焦慮作用[19]。同時遠(yuǎn)志提取物遠(yuǎn)志苗多酚具有抗血小板聚集及抗血栓作用[20]。王道成教授認(rèn)為，兩者搭配使用，可化痰祛瘀，養(yǎng)心安神。兩者均具有鎮(zhèn)靜的作用，實屬治療痰瘀互結(jié)型不寐的佳選。

3.2 半夏與丹參 半夏性辛、溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之功。現(xiàn)代藥理研究證實半夏具有鎮(zhèn)靜、催眠作用[21]，無論寒熱均可為治療失眠的主藥，且半夏適當(dāng)配伍其他藥物可用于許多失眠癥。丹參性寒，入心經(jīng)，具有活血祛瘀、清心除煩、涼血消癰之功效[22]。現(xiàn)代研究表明丹參可用于治療頑固性失眠且能減少安眠藥的不良反應(yīng)[23]。兩者搭配使用，半夏歸脾經(jīng)，可杜生痰之源；丹參歸心經(jīng)，直達(dá)清心除煩。兩者一溫一寒，化痰祛瘀，可謂佳對。

3.3 天南星與蓮子心 天南星味苦、辛，性溫，有毒，具有燥濕化痰、祛風(fēng)止痛、散結(jié)等功效?，F(xiàn)代藥理研究證實天南星煎劑有明顯鎮(zhèn)靜作用，亦可延長戊巴比妥對小鼠的睡眠時間[24]。蓮子心性苦寒，具有清心安神、交通心腎、澀精止血之功效?，F(xiàn)代藥理研究證實蓮子心提取物生物堿甲基蓮心堿能強烈抑制小鼠自發(fā)運動，延長硫噴妥鈉誘導(dǎo)小鼠睡眠的時間，具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗焦慮、抗血小板聚集和抗凝血作用[25-26]。兩者合用既保留原有各自的功效，同時又能活血化痰，寧心安神。

4 驗案舉隅

4.1 病案1 患者，男，58歲，2015年6月30日初診。主訴：失眠15年，加重5年?；颊呒韧袛U(kuò)張型心肌病10年，5年來長期服抗抑郁、抗焦慮和安眠藥，現(xiàn)服鹽酸文拉法辛緩釋片（75 mg/次，3次/d），米氮平片（30 mg/次，每晚1次），右佐匹克隆片（3 mg/次，每晚1次）?？滔掳Y見：失眠，不易入睡，夜睡1～2 h，多夢不實，伴煩躁不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，胸悶心慌出汗，午后頭痛，白日急躁易怒，焦慮不安，納可，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄白，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：失眠，抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：不寐；辨證：氣郁化火，痰瘀互結(jié)，心神不寧。治法：疏肝解郁，清熱柔肝，化痰活血，寧心安神。方選越鞠丸加減。處方：牡丹皮10 g，丹參10 g，山梔子10 g，醋柴胡10 g，炒赤芍10 g，炒白芍20 g，黃芩10 g，郁金10 g，川芎15 g，九節(jié)菖蒲15 g，炙遠(yuǎn)志10 g，柏子仁15 g，酸棗仁15 g，珍珠母（先煎）60 g，紫貝齒（先煎）60 g，代赭石（先煎）60 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。

2診：2015年7月7日，訴藥后睡眠質(zhì)量和時長較前改善，夜寐增加1 h，焦躁情緒好轉(zhuǎn)，胸悶、心慌、出汗、頭痛未作。舌淡紅，苔薄白，脈弱。予原方去代赭石，加煅磁石（先煎）60 g，柏子仁增至30 g，酸棗仁增至30 g，丹參增至30 g。14劑，煎服法同前。

3診：2015年7月21日，訴睡眠顯著改善，入睡時間明顯縮短，睡眠時間增至5 h，醒后易復(fù)睡。舌淡紅，舌下絡(luò)脈色紫，苔薄白，脈弦滑。效不更方，續(xù)服2診方，14劑，煎服法同前。

后隨訪得知，患者堅持服用2診方，并逐漸停用西藥，情緒逐漸趨穩(wěn)，睡眠明顯改善如常人。

按語：患者平素?zé)┰暌着?、焦慮不安，致肝郁氣滯，化火傷陰，煉液成痰，上擾于心，久則心脈運行不暢，瘀阻血脈，再結(jié)合舌脈辨證屬肝氣郁滯，化火傷陰，痰瘀互阻，心神不寧。治當(dāng)疏肝解郁、清熱柔肝為先，化痰活血、寧心安神為要。方選越鞠丸加減解郁化火，化痰祛瘀。方中牡丹皮入心肝能清熱涼血，入肝腎能瀉火存陰，又善治血中伏火；梔子降瀉三焦之火而利小便導(dǎo)熱下行，且入心肝血分而涼血止血，為泄熱除煩之要藥。兩者合用，相輔相成，氣血同治，涼血而不留瘀，活血而不妄行。醋柴胡辛行苦泄，條達(dá)肝氣，用以疏肝氣，解郁滯；白芍養(yǎng)血柔肝斂陰。柴胡配白芍，疏肝不傷陰，斂肝不滯氣，一疏一斂，相互為用，相得益彰，符合肝“體陰用陽”的特性[27]。黃芩入氣分清瀉肝火，配醋柴胡，可起到疏散肝膽郁熱之效；郁金行氣解郁，活血通脈，兼能清心降火；赤芍清熱涼血，散瘀止痛；丹參活血止痛，清熱涼血，除煩安神；川芎活血行氣止痛，中開郁結(jié)，治療心胸氣滯血瘀?，F(xiàn)代藥理研究表明，川芎中的芳香類成分能預(yù)防血栓形成[28]。石菖蒲辟濁化痰，開竅寧神，與遠(yuǎn)志相合，共奏化痰寧神之功；酸棗仁甘酸收斂，補肝膽，寧心神，主治驚悸多夢、虛煩不得眠；柏子仁養(yǎng)心安神；珍珠母、紫貝齒、代赭石入肝經(jīng)，平肝陽，清瀉肝火，入心經(jīng)鎮(zhèn)靜安眠定悸。2診時患者失眠、情緒等均較前好轉(zhuǎn)，藥證相符，遂增丹參加強活血涼血安神，增柏子仁、酸棗仁用量更益于養(yǎng)心安神，改代赭石為磁石以益腎陰，鎮(zhèn)浮陽，鎮(zhèn)心神。后患者堅持服用2診中藥，失眠等諸癥顯著好轉(zhuǎn)。

4.2 病案2 患者，女，39歲。2016年3月15日初診。主訴：間斷失眠十余年，加重1周。既往無特殊病史?？滔掳Y見：失眠，夜睡2 h，甚則夜不寐，情緒低落，頭脹重，受風(fēng)后明顯，納少不馨，便溏，月經(jīng)量少，有血塊。舌淡，苔白潤，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐；辨證：肝郁氣滯，痰凝血瘀，心神不寧。治法：疏肝健脾，化痰祛瘀，寧心安神。方選柴胡疏肝散加減，處方：醋柴胡10 g，制香附10 g，甘松6 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，川芎10 g，炒山梔子10 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g，合歡皮30 g，珍珠母（先煎）60 g，九節(jié)菖蒲15 g，炙遠(yuǎn)志10 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。

2診：2016年3月24日，患者訴睡眠較前改善，七日中約四日可睡7 h，另兩日寐差，甚徹夜不寐，頭脹昏痛，日來胸悶，情緒尚穩(wěn)，晨醒時身有微汗，月經(jīng)來潮前數(shù)日易盜汗、寐更差，月經(jīng)量少或提前，足冷，頭怕風(fēng)。舌胖淡紅，苔薄白，脈浮弦滑數(shù)。予上方加防風(fēng)10 g。14劑，煎服法同前。

3診：2016年4月10日，患者訴睡眠明顯改善，每晚睡眠5～7 h，納可，偶有頭暈，頭怕風(fēng)，情緒尚可。舌淡紅，苔薄白，脈滑數(shù)。予2診方加蔓荊子10 g。14劑，煎服法同前。

4診：2016年4月25日，患者訴睡眠良好，每晚睡眠約7 h，頭怕風(fēng)好轉(zhuǎn)。舌淡，苔薄白，脈滑數(shù)。續(xù)服2診方，14劑，煎服法同前。后隨訪患者訴情緒平穩(wěn)，夜寐可，無頭暈頭昏。

按語：本案患者病程日久，因寐差而心情不暢，又因氣郁而難入睡。如此循環(huán)往復(fù)，致整體身體機能低下，肝郁氣結(jié)，肝病犯胃，脾胃運化功能失司，氣血津液運行不暢，久則痰凝血瘀。結(jié)合舌脈辨證屬肝郁氣滯，痰凝血瘀，心神不寧。治當(dāng)疏肝健脾，化痰祛瘀，寧心安神。方選柴胡疏肝散加減。方中香附疏肝理氣，寬中止痛；川芎行氣解郁，活血止痛；二藥與柴胡配伍使用解肝郁，并行氣活血止痛。《本草綱目》言：“甘松芳香能開脾郁，少加入脾胃藥中，甚醒脾氣。”[29]開郁醒脾之甘松與炒麥芽、炒谷芽合用，健脾開胃；丹參活血涼血，除煩安神；牡丹皮涼血祛瘀；石菖蒲辟濁化痰，開竅寧神，與遠(yuǎn)志相合，共奏化痰寧神之功；甘酸收斂之酸棗仁與養(yǎng)心安神之柏子仁共用，可斂心氣，養(yǎng)心神；合歡皮解郁安神的同時又可活血；珍珠母清瀉肝火，鎮(zhèn)靜安眠；炒山梔子涼血?，F(xiàn)代藥理研究表明，焦梔子有抗抑郁作用[30]。2診時患者失眠及情緒較前均有好轉(zhuǎn)，藥證相符。患者訴頭怕風(fēng)，遂增一味風(fēng)藥——防風(fēng)，祛風(fēng)止痛。3診時患者訴失眠等情況明顯好轉(zhuǎn)，但頭暈間作，怕風(fēng)，故在2診基礎(chǔ)上加“氣輕味辛，體輕而浮，上行而散”[29]之蔓荊子以疏風(fēng)清利頭目。4診患者訴諸癥狀皆有好轉(zhuǎn)，蔓荊子苦寒，結(jié)合患者平素月經(jīng)史，故繼用2診方藥。

5 結(jié) 語

近年不寐的發(fā)病率逐年升高。王道成教授臨證時注重結(jié)合癥狀、體征進(jìn)行辨證施治，以化痰活血祛瘀為基本治法，輔以疏肝解郁、清心除煩、養(yǎng)心安神等治法，以求全功。