劉晨欣，李志云，崔希鵬，董宏利

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215007）

中風(fēng)后便秘是指發(fā)生急性腦血管意外后出現(xiàn)的排便次數(shù)減少（每周少于3次），大便干結(jié)難下，排出困難或者排便反射減弱等需要借外力輔助排便的一類表現(xiàn)[1]。而便秘又易再次導(dǎo)致中風(fēng)，兩者?；橐蚬?。目前臨床上對中風(fēng)后便秘的治療以藥物為主，西藥常選用開塞露納肛，口服促動力藥、瀉藥及灌腸等，但其治療效果不穩(wěn)定，長期使用可導(dǎo)致結(jié)腸黑變病，產(chǎn)生藥物依賴等。因此尋求既能通便又能改善預(yù)后的通便新途徑變得十分迫切。中醫(yī)學(xué)從整體出發(fā)，在通便之余，還能改善中風(fēng)及其他后遺癥狀。吳門醫(yī)派發(fā)源于蘇州地區(qū)，其繼承發(fā)揚了傷寒、易水等眾多學(xué)術(shù)流派，創(chuàng)立了溫病學(xué)說、胃陰學(xué)說、絡(luò)病學(xué)說等?，F(xiàn)從吳門醫(yī)派胃陰學(xué)說入手，闡述中風(fēng)后便秘的相關(guān)發(fā)病機制，從而探討其辨治思路。

1 胃陰學(xué)說與中風(fēng)后便秘的理論基礎(chǔ)

1.1 胃陰學(xué)說 自《黃帝內(nèi)經(jīng)》起，歷代醫(yī)家從“五臟六腑皆稟氣于胃”[2]出發(fā)，不斷鉆研從脾胃論治各種疾病，從張仲景的《傷寒論》至李東垣的《脾胃論》，脾胃理論已日臻完善。在此基礎(chǔ)上，葉天士推崇李東垣，認(rèn)為臨床辨病多從脾胃入手，但師法張仲景，主張在重視脾氣同時，注重滋養(yǎng)胃陰。他認(rèn)為“脾喜剛燥，胃喜柔潤”[3]，從而提出胃陰理論及脾胃分治思想，彌補了李東垣詳于治脾、略于治胃，重在溫補、養(yǎng)陰不足的短板，強調(diào)“胃為陽明之土，非陰柔不肯協(xié)和”[3]，由此提出甘涼柔潤、滋養(yǎng)胃陰的見解。結(jié)合其醫(yī)案進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)形成胃陰虛的病因病機可分以下幾類：外感溫?zé)嵩镄?，耗傷胃津腎液；飲食有所偏勝或過食肥甘厚味，內(nèi)傷胃津；誤治誤服辛溫之藥，助火灼津，損傷胃陰；素體陰虛或年老液衰，疾病易向陰虛轉(zhuǎn)化，易損胃陰；五志過極，陽升火熾，化火劫陰，燔灼胃陰[4]。從《臨證指南醫(yī)案》可知葉天士認(rèn)為口干口苦、饑不欲食、煩渴不寐、大便干結(jié)，形體消瘦、舌絳咽干等癥皆為胃陰虧虛所致。治療上提倡順胃之性，涼潤得宜，以通為降，復(fù)其津液。由此，胃陰學(xué)說是脾胃理論的重要組成部分，更是吳門醫(yī)派重要的學(xué)術(shù)分支。

1.2 中風(fēng)后便秘 在中醫(yī)內(nèi)科四大證“風(fēng)癆臌膈”中，中風(fēng)居于首位，可見中風(fēng)發(fā)病率之高。中風(fēng)可后遺多種并發(fā)癥，如吞咽困難、認(rèn)知障礙等，并發(fā)胃腸道障礙尤其是便秘的患者不在少數(shù)。有研究表明，中風(fēng)急性期患者便秘的發(fā)生率可占45%，康復(fù)期便秘發(fā)生率為48%[5]，其中后遺有肢體障礙的患者便秘發(fā)生率更是高達75%[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為此病的發(fā)生與中風(fēng)患者飲食結(jié)構(gòu)改變、長期臥床致胃腸道蠕動減慢、中樞神經(jīng)損傷使腦腸軸功能障礙等因素有關(guān)[7]。部分患者還存在使用脫水劑降顱內(nèi)壓的情況，這也是引發(fā)中風(fēng)后便秘的原因之一。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對中風(fēng)及便秘的相關(guān)論述，但尚未將兩者相聯(lián)系。至金元時期，劉完素在《素問病機氣宜保命集·中風(fēng)論》中提出：“中臟者，唇吻不收，舌不轉(zhuǎn)而失音，鼻不聞香臭，耳聾而眼瞀，大小便秘結(jié)……若忽中臟者，則大便多秘澀，宜以三化湯通其滯。”[8]其指出中風(fēng)中臟者多有大便秘結(jié)之證。明代孫文胤在《丹臺玉案·中風(fēng)門》中云：“中臟者，多滯九竅，故有唇緩矢音，鼻塞耳聾，目瞀便秘之癥……則中臟者，宜下。”[9]其提出中風(fēng)中臟者可用下法治療。明代皇甫中《明醫(yī)指掌卷二·真中風(fēng)一》曰：“中臟者，內(nèi)閉九竅……故可下之，亦不可過下，損其榮血。”[10]其提示中風(fēng)病使用下法時應(yīng)注意不可過下以防傷營血。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出：“中風(fēng)之證……或猝然昏倒，或言語謇澀，或溲便不利，或溲便不覺，或兼肢體痿廢偏枯，此乃至險之證……邪或從毛孔出，從二便出，不能復(fù)留，此從治之法也?！盵11]又言“其人之血隨氣而行……是以治此證者以通大便為要務(wù)?！盵11]這些都表明便秘是中風(fēng)的常見癥狀，治療應(yīng)以通便為要，使邪從便出，則病可解?？v觀各家觀點雖不盡相同，但總不外九竅內(nèi)閉，氣機不暢，腑氣不通所致。

2 胃陰不足是中風(fēng)后便秘的基本病機

2.1 中風(fēng)的病機 葉天士總結(jié)前人經(jīng)驗，延續(xù)“真中風(fēng)、類中風(fēng)”之分，認(rèn)為真中風(fēng)多由內(nèi)里虧虛，外風(fēng)乘虛而入，而類中風(fēng)多由肝腎精血不足等因而致虛風(fēng)內(nèi)動。但不論真中風(fēng)還是類中風(fēng)，都因“身中陽氣之變動”[3]所引發(fā)，其根本都為肝腎陰虛，水不涵木，即“肝血腎液內(nèi)枯，陽擾風(fēng)旋乘竅”[3]?？傄愿文I虛損為本，風(fēng)、痰、火、瘀為標(biāo)。因肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，依賴腎水以涵之。若腎水虧虛，不能滋養(yǎng)肝陽，則肝陽失于潛藏。一方面，肝陽上越，蒙蔽清竅；另一方面，肝陽劫爍真陰，陰液大虧，致肝陽上亢化風(fēng)、煽火，又木橫土，土衰生痰，遂致猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜等中風(fēng)表現(xiàn)。

2.2 肝陰、腎陰、胃陰三者關(guān)系 生理上，腎者水臟，主津液。《黃帝八十一難經(jīng)》曰：“腎之液，復(fù)入心而為血，入肝為淚，入肺為涕，入脾為涎，自入為唾，是以五液皆咸。”[12]故五臟之液皆來源于腎水，胃中陰液也由腎水滋生[13]。同樣，腎之陰精也依靠后天之津液充養(yǎng)，此即先天生后天，后天養(yǎng)先天，可見腎陰與之胃陰是相互依存、相互為用的關(guān)系。肝脾宜升，膽胃宜降，肝氣的升發(fā)有賴于肝陰與肝陽的協(xié)調(diào)。肝陰主涼潤、柔和，可防止肝陽偏盛而升發(fā)太過。肝氣升發(fā)有度，保證了肝之疏泄作用，又可協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降運動，協(xié)助胃的通降，促進飲食物的消化、水谷精微的吸收和糟粕的排泄。而胃的通降又能防止肝疏泄太過，兩者一升一降，相互制約。肝之陽氣之所以能被抑制而不生發(fā)太過，不僅有肝陰的抑制，還是依賴上焦之肺氣清肅、中焦之胃液滋溉、下焦之腎陰潛藏，故三者相輔相成。故在病理情況下，腎陰、肝陰、胃陰三者自然相互影響。

2.3 中風(fēng)后易向胃陰不足轉(zhuǎn)歸而發(fā)生便秘 “肝為起病之源，胃為傳病之所?！盵3]通過對《臨證指南醫(yī)案》相關(guān)條文的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)肝與胃在病理狀態(tài)下的相乘關(guān)系可見兩種類型，即：厥陰沖逆，木亢乘土；陽明素虛，土虛木乘。若肝陰不足，肝陽沖逆上亢，首犯胃土，即其醫(yī)案中“木乘土位，以致胃衰”，“肝風(fēng)鴟張，胃氣必虛”[3]的描述；若素體陰虛，胃陰制約之力不足，必遭乘克，一如“陽明素弱，厥陰來乘”，“厥陰內(nèi)風(fēng)乘胃虛以上僭，胃脈日虛”[3]?？梢娭酗L(fēng)之后，肝陽乘逆，勢必影響陽明胃土。中風(fēng)急性期及恢復(fù)期，患者多存在風(fēng)火痰瘀等標(biāo)實之證，陽升火熾，燔灼胃津，以虛實夾雜為主；后遺癥期，患者疾病日久遷延，傷陰耗液，更進一步損及胃陰，以虛證居多。

現(xiàn)代生活環(huán)境的改變，更易使人耗傷胃陰。如現(xiàn)代人飲食口味較重，長期食用辛辣香燥或肥甘厚味，易致脾胃運化失職，積熱內(nèi)蘊，傷及胃陰；工作生活節(jié)奏加快，精神壓力較重，情緒上易郁久化火，煎灼胃陰；平素熬夜過勞，又可損及腎精，使胃陰乏源。由此可見，現(xiàn)代社會胃陰不足證者日益增多，中風(fēng)后也易向胃陰虛轉(zhuǎn)化發(fā)展。

《素問·天元紀(jì)大論篇》云：“陽明之上，燥氣主之?！盵14]此為六氣分陰陽，燥主陽明，即足陽明胃經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)皆稟燥氣。而其稟燥，卻惡燥太過，且易生燥，故依賴水以濟燥，遂曰：“陽明陽土，得陰自安?！盵3]胃之受納腐熟水谷的功能，不僅需要胃陽的蒸化，更依靠胃陰的濡潤，只有胃中津液充足，食入之水谷才能得以正常消化，維持胃通降下行之性。當(dāng)胃陰漸虧時，水谷精微難以腐熟，腸燥失去濡潤，津液不能上承下行，則出現(xiàn)口干口苦、納運不良、糟粕內(nèi)停、大便干結(jié)、肌肉枯槁等癥狀，即“胃汁之枯，則腸中之垢不行”[3]。由此可見，便秘由胃中津液匱乏所致。

研究[15]表明，針灸治療中風(fēng)后便秘以重用足陽明胃經(jīng)上腧穴為多，占總頻數(shù)的37.2%。因足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，中風(fēng)之后胃陰虧耗，氣血不足，取之可補氣血、滋胃陰，此亦為佐證。

綜上所述，胃陰不足是中風(fēng)后便秘發(fā)生的基本病機。

3 吳門醫(yī)派治療中風(fēng)后便秘的特色

吳門醫(yī)派以胃陰學(xué)說為指導(dǎo)，總結(jié)出以下3點中風(fēng)后便秘的治療特色。

3.1 以滋補胃陰為基礎(chǔ)，分期論治 在胃陰學(xué)說的指導(dǎo)下，吳門醫(yī)派重視胃陰在降胃和胃中的作用，且“胃為陽明之土，非陰柔不肯協(xié)和”[3]，若單單使用苦寒降瀉之法，則會使津液更傷，不僅使大便更難，還不利于中風(fēng)的恢復(fù)。故通降不行應(yīng)配以甘平或甘涼濡潤之藥，以養(yǎng)胃陰，使津液來復(fù)，通降自成。治療時常根據(jù)中風(fēng)分期論治。

3.1.1 急性期 中風(fēng)急性期陰液耗傷而肝陽亢盛，陽化內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)或招致外風(fēng)，或攜體內(nèi)蓄積的痰、瘀、火毒上犯腦絡(luò)。此時若大便不利，腑氣不通，污邪濁氣下降無門，易與風(fēng)火痰瘀互結(jié)，而致躁擾不寧，竅閉神昏，加重病情。應(yīng)及時通導(dǎo)大便，才能使邪有出路，對預(yù)后起到關(guān)鍵作用。雖此期以標(biāo)實為主要矛盾，但風(fēng)火乃內(nèi)風(fēng)引動，只需養(yǎng)肝腎之陰，風(fēng)火自退；痰乃木橫土衰，脾胃失于運化，只需培中，則痰自消，故仍不能忘滋補肝腎、脾胃陰液。?？蛇x用增液承氣湯加減。此方在增液湯基礎(chǔ)上加入通便泄熱之大黃、潤燥軟堅之芒硝，意在急下糟粕，滋陰存陰，以通胃結(jié)、救胃陰、順胃氣。研究[16-17]表明，通腑降濁之法可減輕中風(fēng)急性期的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減輕神經(jīng)功能損傷，改善腦血流等指標(biāo)水平。但使用時需考慮患者體質(zhì)及病程，做到中病即止，不可過量。

3.1.2 恢復(fù)期 恢復(fù)期是疾病起承轉(zhuǎn)折之時，病情已無急性期時來勢峻猛，但體內(nèi)蓄積之瘀血痰濁仍有部分膠結(jié)未清，極有可能再次化火動風(fēng)，引發(fā)復(fù)中。而此時陰液隨著病程進展又進一步虧損?！熬徃沃币韵L(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱”[3]，故此期多喜用柔潤之品作用于肝腎，以柔藥克制標(biāo)實之剛，從而清理余濁。常用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，方中諸藥入肝腎益陰潛陽，白芍、玄參、天冬、麥芽、甘草等滋養(yǎng)陽明陰液，又配以清泄肝熱、疏肝理氣之品，標(biāo)本虛實兼顧?；蚴褂眯录狱S龍湯加減，此方以調(diào)胃承氣湯為主緩下熱結(jié),兼顧氣陰之虛，用于已有正氣虧虛之象者，使正氣得運，陰血得復(fù)，通降自行。

3.1.3 后遺癥期 后遺癥期病情已基本穩(wěn)定，但因病程日久，胃陰虧損較重，此時便秘以虛證為主，亦有氣虛而推動無力之嫌。治療應(yīng)遵循“斷勿欲速，惟靜藥補潤為宜”[3]的原則，以益胃湯之意化裁用藥，選用麥冬、沙參、玉竹、石斛、扁豆、山藥、甘草等甘平、甘涼濡潤之品濡養(yǎng)胃陰?；蛞栽鲆簻珵橹鞣郊訙p，“以補藥之體，作瀉藥之用”[18]，即增水行舟。再酌加枸杞子、地黃、肉蓯蓉、牛膝等滋水涵木，白芍、生地黃、阿膠、麻仁等養(yǎng)肝柔肝，黃精、石斛等通便排垢之藥。氣虛較重者亦可與補陽還五湯合方使用，滋陰同時補氣助力通便。

分期治療同時仍要注意根據(jù)實際情況隨證加減，因中風(fēng)為重病、危癥，故雖僅為便秘，亦不可輕視。

3.2 重用生白術(shù) 早在《傷寒論》174條（“若其人大便硬，小自利者，去桂加白術(shù)湯主之”[19]）就提出大量白術(shù)可治療便秘。吳門醫(yī)派在治療中風(fēng)后便秘的臨床實踐中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)重用生白術(shù)對治療此病有良好療效，其作用可能有以下兩點：

其一，可生津潤腸。中醫(yī)通常認(rèn)為白術(shù)性燥，能燥濕利水，陰虛津虧之人不宜使用。但《本草新編》有云：“夫白術(shù)甘溫，正能去熱，脾胃有火者，安在不相宜……倘胃中虛火作祟，非白術(shù)之甘溫，又何以解熱哉?！盵20]又言：“雖然白術(shù)性雖燥，終是健脾之物，脾健而津液自生，用潤藥以佐其燥，則白術(shù)且自失其燥矣，又何能助燥哉?！盵20]可見，白術(shù)并非不可治津虧燥病，只需配伍得當(dāng)，即有佳效。治療便秘時常重用生白術(shù)，因生白術(shù)燥性較弱且助運之力強，長于生津通便，重用又可健脾行氣，終使土津潤澤，糞質(zhì)不燥。若有陰虛化熱之象，又可甘溫解熱，可謂一舉三得。

其二，可培土息風(fēng)。肝具疏土之職，脾有培木之德，兩者相互為用，相互影響。故《知醫(yī)必辨·論肝氣》曰：“肝氣一動，即乘脾土?！盵21]在《臨證指南醫(yī)案》中用于治療中風(fēng)使用頻數(shù)前14位的藥物中培土藥就占到36%[22]，其中便有白術(shù)，意在使中氣健旺，培脾土而息肝風(fēng)。此正所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”[23]。

現(xiàn)代藥理研究亦證實，白術(shù)含有揮發(fā)油、多糖、內(nèi)酯類等多種活性成分，可通過加速胃腸蠕動、調(diào)節(jié)水液代謝及腸道菌群等多種途徑起效[24]。且運用時需大劑量生用，臨床常予45~60 g，并隨證配伍。

3.3 善用種仁 《醫(yī)林纂要探源》曰：“凡用子用仁，皆有潤意?！盵25]種仁類中藥質(zhì)潤多脂，有潤燥滑腸之效。且種仁藥多藥性平和，作用和緩，涼而不寒，溫而不燥，利而不峻，瀉而不猛。中風(fēng)恢復(fù)期已無大熱大寒之象，此時運用平和之藥，可緩下而不傷正。諸子皆降，種仁類藥質(zhì)重而降，氣味俱厚，不僅有降泄之意，還可下行以滋補肝腎精血，用于中風(fēng)后便秘患者再合適不過。通過對《臨證指南醫(yī)案》的數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)：葉天士善用種仁類藥物治療便秘，如選用苦杏仁、當(dāng)歸、桃仁、柏子仁、郁李仁，取五仁丸之意[26]。

吳門醫(yī)派總結(jié)其經(jīng)驗，常用火麻仁等甘緩潤腸，以養(yǎng)脾胃之陰，且根據(jù)中風(fēng)后便秘不同兼證酌情選用其他種仁藥潤腸助瀉：兼有遺尿、尿失禁者，可予金櫻子固精縮尿；兼有小便不利、尿潴留者，可予郁李仁利水通淋；兼有視物不清者，可予枸杞子、決明子、女貞子養(yǎng)肝明目；病程較久有血瘀之嫌者，可予桃仁活血通絡(luò)；兼有胸腹脹滿者，可予萊菔子、瓜蔞仁下氣消脹；兼有心神不安，夜寐欠佳者，可予酸棗仁、柏子仁寧心安神；兼有認(rèn)知障礙者，可予益智仁益智強智。另外常加用杏仁、荔枝核、檳榔等行氣之品，既可調(diào)氣助便，又可通達上下，以防滯藥。

4 驗案舉隅

患者，男，70歲，2021年9月25日初診。主訴：大便秘結(jié)反復(fù)發(fā)作3年余?；颊?018年5月發(fā)生腦梗死后出現(xiàn)便秘，三四日一行，需借助開塞露方能排便。近期大便四至六日一行，便意較弱，使用開塞露后仍排便困難，便質(zhì)干硬如羊屎狀。伴有口干，腹脹，納差，起步緩慢、步態(tài)不穩(wěn)，頻繁跌倒，小便偶有失禁，情緒時有急躁易生氣。舌紅苔中薄膩微黃邊少，脈沉細數(shù)。診斷：中風(fēng)后便秘。辨證：胃陰不足，通降不行。治以滋陰通便，方用增液湯加減。處方：生地黃15 g，玄參10 g，麥冬10 g，何首烏10 g，石斛10 g，瓜蔞仁20 g，火麻仁15 g，炒苦杏仁10 g，檳榔10 g，麩炒枳實10 g，炒萊菔子15 g，焦六神曲10 g，白術(shù)45 g，益智仁15 g，金櫻子15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。并囑患者多食蔬菜水果及果仁類食物，適當(dāng)飲用梨汁、甘蔗汁等，輔以摩腹。

2診：2021年10月9日。服藥后便秘好轉(zhuǎn)，大便一至三日一行，便質(zhì)不硬。夜尿多，偶有失禁，日間稍覺乏力。口干、腹脹較前好轉(zhuǎn)。舌紅苔少，脈沉細數(shù)。予上方加黃芪20 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2021年10月23日。便秘明顯好轉(zhuǎn)，一至二日一行，質(zhì)軟成形。夜尿及尿失禁次數(shù)較前減少，情緒較平穩(wěn)。舌淡紅邊稍暗苔薄，脈沉細。予2診處方加丹參10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。服藥7劑后，若大便仍正常，改為2 d服1劑再服用1周。

1個月后隨訪，患者大便情況基本正常。

按語：此患者病程較長，屬后遺癥期。其便秘歸因于中風(fēng)后肝腎陰虧及胃，胃陰不足，通降不行。舌苔雖中有薄膩微黃，實為大便不通，濁邪上泛之象。故以增液湯為主方，意在滋陰增液，再加入白術(shù)培土息風(fēng)，生津潤腸，焦六神曲健脾開胃；何首烏、石斛養(yǎng)陰潤燥，補肝益腎；枳實、檳榔消積導(dǎo)滯；火麻仁、苦杏仁行氣布津；萊菔子、瓜蔞仁行氣消脹；益智仁增智強智；金櫻子固精縮尿。全方柔潤而不滋膩，理氣而不破氣，共奏滋陰通便之目的。2診時患者大便得通，則苔膩自去，仍存陰虛，且夜尿頻多易失禁，結(jié)合其病程日久正氣虧虛，故加黃芪補氣固攝。3診時患者陰虛之象已較前改善，再加丹參祛瘀養(yǎng)血，通竅利絡(luò)，有助于中風(fēng)后遺癥的恢復(fù)。