吳旭明，徐宇浩，朱圓圓

1江蘇大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2江蘇大學附屬宜興醫(yī)院老年病科，江蘇 宜興 214221

早期神經(jīng)功能惡化（early neurologic deterioration，END）是腦梗死常見的并發(fā)癥，是導致腦梗死不良預后的主要原因之一［1］。隨著對END 認識的不斷加深，炎癥免疫機制紊亂與腦梗死患者END的關系得到肯定［2］。白介素（interleukin，IL）-9 作為輔助性T細胞分泌的多效能炎性因子，既往研究在缺血性腦卒中大鼠模型的梗死區(qū)和血清中檢測到其表達升高［3］，且臨床研究也發(fā)現(xiàn)IL-9 在腦梗死患者血清中升高［4］。Tan 等［5］在此基礎上進一步探索了IL-9 對腦梗死的可能作用，證實梗死后高水平IL-9可以通過增加星形膠質(zhì)細胞中血管內(nèi)皮細胞生長因子A的水平而造成血-腦屏障（blood brain barrier，BBB）的破壞；IL-9 中和治療則顯著減少了梗死體積和BBB破壞程度，高度提示了IL-9升高可能促進腦梗死的進展。然而，臨床層面揭示的腦梗死患者血清IL-9升高對END的發(fā)生是否具有預測價值，尚無研究報道。本研究在此基礎上，對首診腦梗死患者早期血清IL-9水平進行觀察，評估其對END發(fā)生的預測價值，并分析了其與腦梗死炎性機制經(jīng)典指標的相關性，以期為腦梗死患者END的發(fā)生提供一個良好的早期預警指標。

1 對象和方法

1.1 對象

收集2020年1月—2021年8月江蘇大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診并住院治療的首發(fā)腦梗死患者?；颊咂鸩r間在24 h內(nèi)，腦梗死診斷標準參照2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南［6］，并且經(jīng)頭顱磁共振成像或頭顱CT 等影像學檢查進一步確認。所有受試者首診時均由專科醫(yī)生完成美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分［7］。排除標準：①既往診斷為急性腦梗死；②此次發(fā)病后在時間窗內(nèi)給予靜脈溶栓或取栓治療；③合并肢體功能障礙疾病影響NIHSS評分；④合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病等研究者判斷具有不合適入組的既往病史；⑤患者存在嚴重的腎功能、肝功能、心功能不全；⑥入院前有免疫抑制劑、激素類等藥物治療史。共納入受試者106 例，根據(jù)患者是否在入院后72 h 內(nèi)NIHSS 評分升高≥2 分或運動功能評分升高≥1 分［8］，將患者分為END 組42 例，非END 組64 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核（倫理編號：SWYXLL20210401），受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集

收集腦梗死患者的一般資料，資料內(nèi)容包括：年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、飲酒史、吸煙史、既往高血壓史、糖尿病史、冠心病史、心房顫動史、高脂血癥史和頸動脈狹窄＞50%、基礎用藥如抗血小板、抗凝和他汀藥物使用情況，并統(tǒng)計患者發(fā)病到入院就診時間。

1.2.2 血清學指標檢測

所有受試者抽取5 mL空腹肘正中靜脈血，按標準流程采用生化檢測儀檢測其血清中血脂代謝指標，包括高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇。檢測血清空腹血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸。采用酶聯(lián)免疫吸附法參照說明書，測定腦梗死患者基線期血清IL-9、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和IL-6水平。

1.2.3 腦梗死體積和部位的評估

所有入組的腦梗死患者均在入院后48 h 內(nèi)進行頭顱磁共振檢查，在彌散加權(quán)成像上勾選出腦梗死的高亮信號區(qū)域。將勾選區(qū)域的面積進行相加并乘以掃描厚度和間隙，所得值為腦梗死體積。腦梗死部位的分組參考張君芳等［9］方法，根據(jù)腦梗死所在區(qū)域分為4組，A組包括額葉、顳葉、頂葉、枕葉中的1 個或幾個區(qū)域，B 組包括側(cè)腦室旁、基底核、丘腦、胼胝體中1 個或幾個區(qū)域，C 組包括小腦和/或腦干，D組累及以上3組中任意≥2個區(qū)域。

1.2.4 NIHSS評分和END判斷

本研究中的END 判定和NIHSS 評分由兩位高年資神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師執(zhí)行，END 的判斷標準［8］為入院后72 h 內(nèi)NIHSS 評分升高≥2 分或運動功能評分升高≥1分。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究中數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0軟件包、圖形繪制采用GraphPad Prism 7.0 軟件包。連續(xù)性變量采用偏度-峰度正態(tài)性檢驗法進行正態(tài)性檢驗，數(shù)據(jù)均符合正態(tài)性，以均數(shù)±標準差（）表示。分類變量采用例數(shù)和構(gòu)成比［n（%）］表示。END 組和非END 組間的單因素比較采用卡方（χ2）檢驗或兩獨立樣本t檢驗。連續(xù)性變量間的相關性評估采用Pearson 相關性分析，需校正協(xié)變量時采用Pearson偏相關分析。連續(xù)性變量與分類變量間的相關性評估采用Spearman 相關性分析。對單因素分析存在差異的變量，采用Logistic向前逐步回歸分析篩選腦梗死患者發(fā)生END的危險因素，并繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 END組和非END組一般資料比較

END 組糖尿病比例、頸動脈狹窄＞50%比例、低密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白、腦梗死體積和入院時NIHSS 評分均高于非END 組（P＜0.05）。兩組間年齡、性別、BMI、飲酒史、吸煙史、高血壓比例、冠心病比例、心房顫動比例、高脂血癥比例、基礎用藥情況、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇、空腹血糖、同型半胱氨酸、發(fā)病至入院時間和腦梗死部位均無明顯差異（P＞0.05，表1）。

表1 END組與非END組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the END group and the non-END group

2.2 END組和非END組血清IL-9水平比較

END 組血清IL-9 水平［（220.41±21.56）pg/mL］較非END組［（189.79±22.31）pg/mL］顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.003，P＜0.01，圖1）。

圖1 END組與非END組血清IL-9水平比較Figure 1 Comparison of serum IL-9 levels between the END group and the non-END group

2.3 血清IL-9水平與臨床資料的相關性分析

腦梗死患者血清IL-9水平與糖尿病史、頸動脈狹窄＞50%、糖化血紅蛋白、腦梗死體積和NIHSS評分間均呈正相關，相關系數(shù)r分別為0.227、0.316、0.284、0.514 和0.535，P均＜0.05。血清IL-9 水平與低密度脂蛋白膽固醇水平無明顯相關性（P＞0.05，表2）。同時，將糖尿病史、頸動脈狹窄＞50%、糖化血紅蛋白、腦梗死體積作為協(xié)變量對血清IL-9 水平和NIHSS 評分進行偏相關分析時，偏相關系數(shù)r=0.582，P＜0.01。

表2 血清IL-9水平與臨床資料的相關性分析Table 2 Correlation analysis between serum IL-9 level and clinical data

2.4 腦梗死患者發(fā)生END的危險因素分析

以入院后是否發(fā)生END 為因變量（發(fā)生END=1，不發(fā)生END=0），采用Logistic 回歸對兩組間糖尿病比例、頸動脈狹窄＞50%比例、低密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白、入院時NIHSS評分和血清IL-9水平進行分析，結(jié)果顯示血清IL-9 水平、頸動脈狹窄＞50%、腦梗死體積和入院時NIHSS 評分為END的危險因素（P＜0.01，表3）。

表3 腦梗死患者發(fā)生END的危險因素分析Table 3 Analysis of risk factors of END in patients with cerebral infarction

2.5 血清IL-9 水平對腦梗死患者發(fā)生END 的預測價值評估

血清IL-9 水平預測END 的ROC 曲線下面積為0.815，靈敏度為73.31%，特異度為81.43%，預測界值為205.43 pg/mL（圖2A）。聯(lián)合血清IL-9 水平、頸動脈狹窄＞50%、腦梗死體積和入院NIHSS評分預測END的ROC曲線下面積為0.896，靈敏度為81.13%，特異度為88.11%（圖2B）。

圖2 基于血清IL-9水平預測END發(fā)生的ROC曲線Figure 2 ROC curve for predicting the occurrence of END based on serum IL-9 level

2.6 血清IL-9水平與血清CRP、IL-6水平的相關性分析

Pearson 相關性分析顯示，血清IL-9 水平與血清CRP水平呈正相關（相關系數(shù)r=0.648，P＜0.01）；與血清IL-6 水平亦呈正相關（相關系數(shù)r=0.765，P＜0.01，圖3）。

圖3 血清IL-9水平與血清CRP、IL-6水平的相關性分析Figure 3 Correlation analysis between serum IL-9 level and serum CRP and IL-6 level

3 討論

END與腦梗死3個月不良預后間明確的相關性已得到公認，對END危險因素的篩查和早期預測也一直是卒中領域研究的重點［10-13］。炎癥反應在END的發(fā)生中具有重要作用。有研究從血清學水平揭示了入院時IL-6 和IL-10 水平高的患者有較高的END 發(fā)生風險［13］。Nam、Gong 等［14-15］也發(fā)現(xiàn)血清NLR 水平與大動脈粥樣硬化型缺血性卒中患者的END 事件相關。研究顯示IL-10和IL-4 在內(nèi)的Th2型細胞因子參與腦損傷的修復和中風相關炎癥的抑制［16-17］。這些研究為血清炎性標志物異常與END發(fā)生的關系提供了更多證據(jù)。IL-9 是輔助性T細胞分泌的標志性細胞因子［18］，Ormstad等［4］首次報道了腦梗死患者血清IL-9水平的升高，提示IL-9可能參與卒中后的免疫炎性環(huán)節(jié)。后續(xù)Moaaz等［19］也在動脈閉塞患者中發(fā)現(xiàn)IL-9 的表達增加。Lin 等［3］同樣在大腦中動脈閉塞大鼠血清中觀察到了IL-9升高的變化。隨后，Tan等［5］在此基礎上，使用抗IL-9中和抗體治療實驗性中風大鼠，證實抗IL-9治療可以通過阻斷血管內(nèi)皮細胞生長因子A 的作用逆轉(zhuǎn)BBB 的破壞，從動物實驗層面高度證實了高水平的IL-9在卒中后免疫中發(fā)揮危險因素的作用。本研究從臨床角度出發(fā)，在既往研究證實IL-9與腦梗死的密切關聯(lián)后，首次分析了腦梗死患者血清IL-9 水平與END發(fā)生間的關系，結(jié)果證實了早期高血清IL-9水平是END的危險因素。

影響END發(fā)生的因素眾多，本研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病史、頸動脈狹窄＞50%病史、血清低密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白、腦梗死體積和入院時NIHSS評分在END和非END組間具有差異，這與既往大量END 相關危險因素的研究結(jié)果一致［20-22］，再次印證了END 的發(fā)生涉及了血糖、血脂、血流動力學等多方面異常的復雜病理生理學改變，并可能通過影響卒中后的循環(huán)重建從而影響END 的發(fā)生［23-25］。相關分析顯示血清IL-9水平與入院時NIHSS評分相關性最強，在校正協(xié)變量后更為顯著，提示血清IL-9水平在一定程度上可用于反映腦梗死初期的病情嚴重程度。Xie等［26］通過對急性腦梗死患者的回顧性研究顯示，NIHSS評分、腦中動脈狹窄和頸動脈狹窄≥50%構(gòu)建的預測模型可以識別END 高風險患者，與本研究的Logistic回歸結(jié)果一致，提示高NIHSS評分和高程度的頸動脈狹窄在卒中早期應重點關注，另外，本研究結(jié)果也顯示血清IL-9 水平和腦梗死體積是腦梗死END發(fā)生的獨立危險因素，為血清IL-9 水平與END 發(fā)生間的關系提供了有力證據(jù)。不僅如此，本研究通過ROC曲線進一步評估了血清IL-9水平對腦梗死患者發(fā)生END的預測價值，單一和聯(lián)合檢測的ROC 曲線下面積均提示具有良好的實用性，且血清IL-9水平在腦梗死患者中易于收集和檢測，可在臨床常規(guī)開展，有利于幫助臨床醫(yī)生對患者病情的評估和預測，實現(xiàn)早期干預，建立更好的醫(yī)患溝通。

既往大量研究揭示了卒中后炎癥反應在END中的重要作用，其中經(jīng)典因子CRP和IL-6更是證實了與END 的發(fā)生密切相關［13，27］。本研究在此基礎上分析了IL-9 與CRP 和IL-6 在血清表達中的相關性，結(jié)果顯示IL-9 與CRP 和IL-6 的表達密切相關，高度提示IL-9 參與了在腦梗死后END 發(fā)生的復雜炎性調(diào)控機制，這也需要動物實驗層面的研究進一步探索。

本研究同樣存在一些不足之處：回顧性研究的樣本量較小，缺乏多中心數(shù)據(jù)的支持；早期的血管內(nèi)治療對END的發(fā)生具有重要影響［28］，未納入進行血管內(nèi)治療的腦梗死患者，而血管內(nèi)治療對血清IL-9表達的影響也需要進一步探索；并未對心源性梗死、腔隙性梗死和大動脈粥樣硬化型梗死進行分類，相關研究仍需跟進和完善。