郭海峰 孟昱彤 黃 宏△

先秦兩漢時(shí)代對于嘔吐的理論認(rèn)識,主要集中在《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)《傷寒雜病論》中。《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)嘔吐的論述,散見于《靈樞》《素問》多篇,基本確立了嘔吐的生理和病因病機(jī)框架,提出了嘔吐病證辨治的基本原則。張仲景在《傷寒論》《金匱要略》中均有提及嘔吐,詳盡論述了外感嘔吐與內(nèi)傷嘔吐,極大地豐富了嘔吐的病機(jī)及方藥。先秦兩漢時(shí)代中醫(yī)藥學(xué)的全面發(fā)展,為嘔吐的防治奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ),積累了辨證施治的經(jīng)驗(yàn)。

1 釋名

嘔吐一詞,既是多種疾病的主要癥狀,又是獨(dú)立的病名?！秲?nèi)經(jīng)》首次提出嘔吐的病名、定義及病位[1],但未具體區(qū)分嘔與吐,如《素問·至真要大論》云:“吐而有物有聲曰嘔,病在胃口也”,指出有物有聲的“吐”即是“嘔”,且病位在胃?！秲?nèi)經(jīng)》對嘔吐病名的記載有多種不同的提法,多以嘔吐物不同進(jìn)行區(qū)分,或反映出嘔吐的不同病勢,如嘔、吐、嘔吐、嘔苦、嘔膽、嘔逆、嘔汁等。張仲景論外感嘔吐的名稱,根據(jù)嘔吐的頻率及伴見癥,主要有喜嘔、微嘔、干嘔、嘔不止、嘔渴、吐利等。在《金匱要略》中,嘔吐亦有多種名稱,如《金匱要略方論·嘔吐噦下利病脈證治》中的“干嘔,吐逆,吐涎沫”。

2 病因病機(jī)

2.1 《內(nèi)經(jīng)》對病因病機(jī)的認(rèn)識《內(nèi)經(jīng)》列舉嘔吐的病因病機(jī),主要有外邪侵襲、飲食失宜、失治誤治。胃的生理功能是主受納和腐熟水谷,其氣主降,以下行為順。若邪氣犯胃,氣逆而上,則發(fā)生嘔吐;或多食苦味,或濕勝為邪,擾及脾胃,胃氣上逆而致嘔;而失治誤治所出現(xiàn)的嘔吐,則是壞證的表現(xiàn)。①火熱上炎,氣逆不降。水谷在六腑,自上而下,乃為其順。若熱邪與宿食互結(jié),壅積在胃,胃氣不降而反上逆,可致嘔吐。如《素問·至真要大論》:“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”。②寒客腸胃,厥逆而上。寒氣客犯腸胃,清濁相干,上逆則為嘔吐。如《素問·舉痛論》:“寒氣客于腸胃,厥逆上出,故痛而嘔也”。③氣候異常,臟腑受邪。氣候的異常變化,影響及臟腑;或濕濁泛濫,脾運(yùn)失健, 或燥邪淫勝,肺金克木,肝膽受傷;或風(fēng)邪淫勝,肝木克土,擾及脾胃。如《素問·至真要大論》曰:“歲厥陰在泉,風(fēng)淫所勝……飲食不下,膈咽不通,食則嘔,腹脹善噫……”。《素問·至真要大論》提及與嘔吐有關(guān)的食痹之名,亦因風(fēng)邪淫勝,肝木克土所致。④外邪日久,內(nèi)舍于臟。風(fēng)寒濕三氣,侵襲人體,入于筋脈、皮肉、肌膚;久而不已,則入五臟;內(nèi)合于肺為肺痹,內(nèi)合于脾則為脾痹,皆可見嘔吐。肺在上焦,其脈循胃口,肺氣壅塞,胃氣不降,故見嘔吐。脾脈絡(luò)胃,上膈挾咽,氣滯不行,故嘔汁,甚則上焦痞隔。如《素問·痹論》:“凡痹之客五臟者,肺痹者,煩滿喘而嘔……脾痹者,四支懈墮,發(fā)咳嘔汁,上為大塞”。⑤肺素有熱,外受風(fēng)寒。肺素有熱,腠理開泄,風(fēng)寒外襲,而致癉瘧。陽氣獨(dú)盛,熱擾及胃,氣逆而嘔;伴見氣短,心煩,手足熱等癥。如《素問·瘧論》:“……其但熱而不寒者,陰氣先絕,陽氣獨(dú)發(fā),則少氣煩冤,手足熱而欲嘔,名曰癉瘧”。⑥陽氣衰弱,飲食不化。陽氣衰竭之太陰之厥、少陰厥逆,俱可見嘔吐。脾陽衰竭,運(yùn)化不健,則如《素問·厥論》言:“……太陰之厥,則腹?jié)M脹,后不利,不欲食,食則嘔,不得臥……”。腎陽衰竭,則下焦不化而為虛滿嘔吐,則如 “……少陰厥逆,虛滿嘔變,下泄清,治主病者”。⑦過食苦味,三焦閉塞。飲食偏嗜者,味過于苦,苦味助心而閉氣,氣閉使脾無津液濡潤;脾主為胃行津液,津液不化,而胃中厚濁之氣反壅,故過食苦味,可致嘔逆。如《靈樞·五味》云:“苦走骨,多食之,令人變嘔”。⑧失治誤治,胃土敗絕。外傷或癰疽等病,因失治誤治而見嘔者,為病情惡化的表現(xiàn)之一。如《靈樞·玉版》曰:“內(nèi)藥而嘔者,是二逆也……除此五者,為順矣”。此內(nèi)藥而嘔,乃胃土敗絕而氣逆上行之候。同時(shí)《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,嘔吐不僅與胃有關(guān),而且與肝、膽、脾、三焦異常密切相關(guān)[2]。如《靈樞·經(jīng)脈》云:“肝足厥陰之脈……是主肝所生病者,胸滿嘔逆……”。又如,《靈樞·四時(shí)氣》云:“善嘔……邪在膽,逆在胃,膽液泄,則口苦,胃氣逆,則嘔苦,故曰嘔膽……”?？梢?《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為嘔吐可由肝膽之氣犯胃而引起。再如,《靈樞·經(jīng)脈》云:“脾足太陰之脈……是動則病舌本,強(qiáng)食則嘔,胃脘痛,腹脹善噫……”。說明了嘔吐的發(fā)生與脾的密切聯(lián)系。

2.2 張仲景對病因病機(jī)的認(rèn)識張仲景根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》基本理論,運(yùn)用六經(jīng)辨證或臟腑辨證,診治嘔吐及相關(guān)病證?！秱摗分饕粤?jīng)辨證,因此將其歸于外感嘔吐,即由六經(jīng)感受邪氣,或發(fā)生傳變,或失治、誤治而致變證的疾病癥狀的反映?！督饏T要略》則以臟腑辨證為主,因此以內(nèi)傷嘔吐探究?！督饏T要略方論·嘔吐噦下利病脈證治》即以專篇論述嘔吐。內(nèi)傷嘔吐主要由臟腑功能失調(diào),胃失和降所致。而寒、熱、虛、實(shí)皆可致嘔,寒則濁陰上逆,熱則胃火上炎,虛則氣逆不降,實(shí)則胃氣上壅。

3 辨證施治

3.1 《內(nèi)經(jīng)》對嘔吐的辨證論治《內(nèi)經(jīng)》對嘔吐提出了多種治療原則,如《素問·至真要大論》提出的“盛者瀉之”“虛則補(bǔ)之”“勞者溫之”“損者益之”“逆者正治,從者反治”,均適用于嘔吐病證的治療。《內(nèi)經(jīng)》中對于嘔吐的辨證論治方法,有脈診、望診以及分經(jīng)論嘔此3種。依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》確立的治則,肝木克土者,可用盛者瀉之;真寒假熱者,可用寒者熱之的治療方法?！秲?nèi)經(jīng)》載方僅13首,無完全切合嘔吐的方劑。①肝木克土:《內(nèi)經(jīng)》初步論述了與嘔吐相關(guān)的脈象,主要論及肝脈與嘔吐有密切關(guān)系。緩脈本為脾之脈,肝脈本弦而緩甚,是因木來克土,脾不健運(yùn),胃失和降而嘔;肝脈大甚,是肝火旺盛之象,木火交熾,熱擾于上,侵及肺胃,故見嘔衄。如《靈樞·邪氣臟腑病形》:“肝脈急甚者為惡言……緩甚為善嘔……大甚為內(nèi)癰,善嘔衄……”。②真寒假熱:在辨別真寒假熱證中,如發(fā)熱但欲近衣被,伴見四肢厥逆、嘔吐、腹痛、小便清長、下利清谷、脈沉而細(xì)或弱而遲等證,此為陰盛格陽于外。如《素問·至真要大論》:“如寒熱之真假者,真寒則脈沉而細(xì),或弱而遲,為厥逆,為嘔吐,為腹痛,為飧泄下利,為小便清頻,即有發(fā)熱,必欲得衣,此浮熱在外而沉寒在內(nèi)也”。 ③分經(jīng)治嘔:《內(nèi)經(jīng)》主要在足太陰與足少陰之瘧中涉及嘔吐。如《素問·刺瘧》云:“足太陰之瘧,令人不樂,好太息,不嗜食,多寒熱汗出,病至則善嘔,嘔已乃衰,即取之”。又如《素問·刺瘧》云:“足少陰之瘧,令人嘔吐甚,多寒熱,熱多寒少,欲閉戶牖而處,其病難已”。在針灸治療臟腑疾病中,《素問·咳論》提出“治臟者治其俞,治腑者治其合……”,成為針刺治療嘔吐的原則。并提及刺法的禁忌證及禁刺部位,如《素問·刺禁論》言:“刺中膽,一日半死,其動為嘔”。具體而論,則《靈樞·邪氣臟腑病形》有云:“膽病者……嘔宿汁……在足少陽之本末,亦視其脈之陷下者,灸之,其寒熱者,取陽陵泉”。 又有《靈樞·四時(shí)氣》云:“善嘔,嘔有苦,長太息,心中憺憺,恐人將捕之,邪在膽,逆在胃……取三里以下胃氣逆,則刺少陽血絡(luò)以閉膽逆,卻調(diào)其虛實(shí),以去其邪”。故膽病嘔吐,取陽陵泉;胃病嘔吐,取足三里。

3.2 張仲景對嘔吐的辨證論治張仲景認(rèn)識到,嘔吐有時(shí)是人體排出胃中有害物質(zhì)的保護(hù)性反射,如胃中有痰飲、宿食、癰膿以及誤吞毒物等,均可出現(xiàn)嘔吐。此時(shí)不應(yīng)見嘔止嘔,而應(yīng)見病治源、因勢利導(dǎo)、驅(qū)邪外出[3]。如《金匱要略方論·嘔吐噦下利病脈證并治》云:“夫嘔家有癰膿,不可治嘔,膿盡自愈”“噦而腹?jié)M,視其前后,知何部不利,利之則愈”。

3.2.1 外感嘔吐張仲景以六經(jīng)辨證治療外感嘔吐及相關(guān)病證,總以解表散邪為主;若有兼證、變證,則依其寒熱虛實(shí)辨證論治。其理論發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》中分經(jīng)論嘔的方法[4]。太陽病嘔吐。太陽病嘔吐,包括太陽病本證嘔吐、兼證嘔吐與失治、誤治的變證嘔吐。①太陽病本證嘔吐。太陽中風(fēng)嘔吐:太陽經(jīng)循行體表,外邪侵襲,衛(wèi)陽不固,內(nèi)犯于胃,升降氣機(jī)不利,胃氣隨之上逆而嘔。癥見干嘔、汗出、惡風(fēng)、發(fā)熱、頭痛,治以調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)汗,方用桂枝湯。太陽蓄水嘔吐:太陽表邪隨經(jīng)入腑,阻礙膀胱氣化,氣化不利則水氣上逆于胃,胃失和降而發(fā)為嘔吐。癥見渴欲飲水,水入則吐,小腹脹滿,小便不利;治以通陽化氣、外散風(fēng)寒,可用五苓散。②太陽兼證嘔吐。太陽陽明合病:太陽與陽明皆感受外邪,浸淫于里,本當(dāng)下利,邪氣得熱而上行,故見嘔吐,當(dāng)以葛根加半夏湯,解兩陽之邪、以降逆下氣。外寒兼有內(nèi)飲:平素內(nèi)停水飲,又外感風(fēng)寒,外寒引動內(nèi)飲。癥見發(fā)熱、喘咳、發(fā)熱、或渴或利等癥;治以小青龍湯,解表散寒、溫肺化飲。③太陽變證嘔吐。誤下寒熱錯雜:外感風(fēng)寒,醫(yī)者卻用瀉下之法,重傷胃氣,邪氣上逆而致嘔吐。治以甘草瀉心湯,調(diào)和寒熱、和胃降逆。誤下邪熱互結(jié):傷寒若見嘔吐發(fā)熱者,是小柴胡湯證,若誤用瀉下藥,可見水熱互結(jié)與寒熱錯雜兩證。心下滿痛,不可觸近者,則為水熱互結(jié),當(dāng)用大陷胸湯瀉水逐飲。見心下痞滿而無疼痛者,則以半夏瀉心湯平調(diào)寒熱,消痞散結(jié)。陽明病嘔吐。①少陽陽明合病:少陽邪氣不解,傳之于陽明。癥見發(fā)熱汗出、心下痞硬、嘔吐下利,治以大柴胡湯,外解少陽之邪、內(nèi)清陽明郁熱。②陽明寒證嘔吐:中陽虧虛,寒飲內(nèi)停,胃失和降而嘔吐,此屬寒嘔。癥見不欲食,食即嘔吐,嘔吐物無酸腐氣味,或嘔吐痰涎清水,或伴有胃脘疼痛、喜溫喜按等。治以吳茱萸湯,溫中散寒、和胃降逆。少陽病嘔吐。外邪侵襲少陽,膽火內(nèi)郁,邪熱犯胃,胃失和降,發(fā)為嘔吐。癥見口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲食、心煩喜嘔、脈弦等,治以小柴胡湯,和解少陽、調(diào)解樞機(jī)。太陰病嘔吐。足太陰脾與足陽明胃經(jīng)相表里,脾以升為常,胃以降為順,若脾胃功能失司,胃失和降,發(fā)為嘔吐。癥見嘔吐,腹?jié)M,飲食不下,自利,時(shí)有腹痛,舌淡苔白,脈濡緩;治以四逆湯,溫里散寒。少陰病嘔吐。少陰病有陽虛寒化與陰虛化熱的病理變化。①陽虛寒化:陽氣虛弱,陰寒犯胃,胃失和降,發(fā)為嘔吐。癥見腹痛、小便不利,治以真武湯,溫陽化氣。若見下利,脈微澀,嘔而汗出,可用溫灸,灸厥陰經(jīng)以溫中止嘔。若未影響膀胱氣化,則治以吳茱萸湯,溫中補(bǔ)虛、降逆止嘔。②陰虛化熱:傷寒傳里化熱,與水互結(jié),氣化不利,灼傷陰津,水氣流注于胃則為嘔惡。治以豬苓湯,利水滲濕、養(yǎng)陰清熱。厥陰病嘔吐。①蛔厥嘔吐:上焦有熱,中、下焦有寒,加之蛔蟲擾動,胃氣上逆所致嘔吐。癥見得食則嘔,食則嘔蛔,并有繞臍腹痛,或右上腹痛,甚則痛引右肩,兼心煩,且時(shí)作時(shí)休;治以烏梅丸,寒溫并用、安蛔止痛。②寒格嘔吐:因脾胃虛寒,醫(yī)者誤用下法,致上熱下寒較甚,下寒格拒上熱,胃氣上逆而嘔吐。癥見食入即吐,下利便溏,伴腹脹腹痛、口渴等;治以干姜黃芩黃連人參湯,清上溫下、辛開苦降。③肝寒嘔吐:肝寒犯胃,濁陰上逆,胃氣升降失司,發(fā)為嘔吐。癥見干嘔,或僅吐清冷涎沫,巔頂痛,苔白滑,脈弦遲,多因受寒或情志刺激而加劇;治以吳茱萸湯,溫胃止嘔。④厥陰變證:厥陰轉(zhuǎn)入少陽之嘔吐變證,是病邪由陰轉(zhuǎn)陽,此為向愈的轉(zhuǎn)機(jī),當(dāng)因勢利導(dǎo),以小柴胡和解之。

3.2.2 內(nèi)傷嘔吐內(nèi)傷嘔吐主要由臟腑功能失調(diào),胃失和降所致。另因有婦人篇,故加以婦人嘔吐。①水飲內(nèi)停[5]。脾胃虛弱,健運(yùn)失常,津液停聚,多從寒化而為飲,飲停于中,影響氣機(jī)升降,飲隨胃氣上逆,發(fā)為嘔吐?？梢妵I吐痰涎,或吐清水、口渴等癥;治以小半夏湯,散寒化飲、和胃降逆,即“諸嘔吐,谷不得下者,小半夏湯主之”。此方也被后世譽(yù)為治嘔之祖方,或以小半夏加茯苓湯以增其健脾滲濕之力,或以半夏干姜散增其溫中之效。寒飲搏結(jié)胸胃者,治以生姜半夏湯;脾虛停飲者,治以茯苓澤瀉湯。若出現(xiàn)欲飲水,是病邪欲解的佳兆,以豬苓散健脾化飲。飲停下焦,氣化不利,水飲逆動所致的嘔吐,以五苓散溫化水飲。②脾胃虛寒。醫(yī)者誤用發(fā)汗,損傷中焦陽氣,或素體脾胃虛寒,胃中虛冷,不能腐熟運(yùn)化水谷和降濁,出現(xiàn)嘔吐?？梢妵I不能食,腹痛等癥;治以大建中湯,溫陽建中。如《金匱要略方論·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》云:“心胸中大寒痛,嘔不能飲食,腹中寒,上沖皮起,出見有頭足,上下痛而不可觸近,大建中湯主之”。或以附子粳米湯溫中散寒、降逆止嘔。胃寒氣逆,癥見干嘔、噦、手足厥者;以桔皮湯,溫中行氣治之。③脾腎陽衰。脾腎陽衰,陰寒內(nèi)盛,陰盛格陽,陰寒上逆犯胃,發(fā)為嘔吐[6]。癥見嘔吐,身微熱而四肢厥冷,脈弱;治宜四逆湯,溫陽救逆。如《金匱要略方論·嘔吐噦下利病脈證并治》:“嘔而脈弱,小便復(fù)利,身有微熱,見厥者難治,四逆湯主之”。④實(shí)熱嘔吐。胃腸實(shí)熱:若素體陽氣偏盛,或嗜食辛辣之物或肥甘厚味,腸胃蘊(yùn)熱,胃熱上泛,胃失和降,發(fā)為嘔吐。癥見食入即吐,發(fā)熱,口渴,口臭,便秘,苔黃,脈實(shí)等癥;治以大黃甘草湯,清熱瀉火嘔,使?jié)峤刀迳Ｄc熱犯胃:邪熱客犯腸胃,熱迫于腸則利,擾于胃則嘔。治以黃芩加半夏生姜湯,以疏解清熱、和胃降逆。膽熱犯胃:少陽邪熱迫胃,胃氣上逆,發(fā)為嘔吐。治以小柴胡湯,和解退熱而止嘔。黃疸兼見腹痛嘔吐,亦選用小柴胡湯。此條與外感病少陽嘔吐同。⑤胃虛有熱。胃虛夾熱,胃氣上逆而嘔吐者,治以橘皮竹茹湯,清熱益氣、和胃降逆,即“噦逆者,橘皮竹茹湯主之”。⑥表寒里熱。風(fēng)濕郁而化熱入里,擾及于胃而嘔吐。癥見時(shí)欲嘔吐,關(guān)節(jié)疼痛,身熱不寒;治以白虎湯清熱,加桂枝通利肢節(jié),即“溫瘧者,其脈如平,身無寒但熱,骨節(jié)疼煩,時(shí)嘔,白虎加桂枝湯主之”。表寒里熱兼津傷者,治以文蛤湯。⑦婦人嘔吐。妊娠胃寒嘔吐:妊娠時(shí)期嘔吐不止,多由沖脈上逆犯胃所致。治用干姜人參半夏丸,溫中散寒、化飲降逆。如《金匱要略方論·婦人妊娠病脈證并治》云:“妊娠,嘔吐不止,干姜人參半夏丸主之”。產(chǎn)后血虛嘔吐:婦人產(chǎn)后血虛,胃失通降,發(fā)為嘔吐。用小柴胡湯和解樞機(jī),即“產(chǎn)婦郁冒,其脈微弱,嘔不能食,大便反堅(jiān),但頭汗出。所以然者,血虛而厥……大便堅(jiān),嘔不能食,小柴胡湯主之”。

4 小結(jié)

秦漢時(shí)代是中醫(yī)學(xué)理論體系起源與形成的時(shí)期,綜觀這一時(shí)期的《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等中醫(yī)經(jīng)典對于嘔吐病證的診治,可謂理法方藥皆備?！秲?nèi)經(jīng)》提出了嘔吐的基礎(chǔ)理論,仲景承之揚(yáng)之,另立新篇,已認(rèn)識到嘔吐作為機(jī)體保護(hù)機(jī)制之一的特殊意義。審嘔吐之癥發(fā),內(nèi)外病因皆可,寒熱病機(jī)皆有,然多以胃氣上逆為直接原因,或兼有其他臟腑病變?！秲?nèi)經(jīng)》載方13首,無完全切合嘔吐后方劑,但診法多樣,仲景則善用湯藥,創(chuàng)各經(jīng)方以應(yīng)不同病機(jī),二者皆蘊(yùn)含了審因論治的精神,靈活生動。本文從釋各病因病機(jī)、辨證論治角度對《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》進(jìn)行文獻(xiàn)整理,以期為臨床提供借鑒參考。