陳文麗 常杏萍 王俊玲

醫(yī)療工作的核心是醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)療質(zhì)量的高低不僅與醫(yī)院醫(yī)療水平密切相關(guān),還與患者治療效果和安全性密切相關(guān),是醫(yī)院發(fā)展和生存的關(guān)鍵,也是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)[1,2]。臨床科室是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的主戰(zhàn)場(chǎng),但目前大部分臨床科室主要注重業(yè)務(wù)水平方面的提升,在管理方面不夠重視,導(dǎo)致醫(yī)院質(zhì)量管理效果不佳,不利于醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展[3,4]。PDCA屬于持續(xù)改進(jìn)管理模式的一種,具有循環(huán)往復(fù)性,可實(shí)現(xiàn)有效閉環(huán)管理。同質(zhì)化管理既往應(yīng)用于疾病管理中,是一種通過(guò)將管理進(jìn)行系統(tǒng)化和流程化實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的管理,既具備全面性也具備個(gè)性化的管理模式。在本次研究中,我院評(píng)審辦聯(lián)合質(zhì)考辦基于PDCA構(gòu)建同質(zhì)化質(zhì)量管理模式運(yùn)用到本院醫(yī)療質(zhì)量管理上,取得不錯(cuò)效果,現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)同質(zhì)化管理工作實(shí)施時(shí)間2020年10月至2021年9月(管理前)和2021年10月至2022年9月(管理后)各選取200例患者作為研究對(duì)象,2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究納入病例均年齡≥18歲,在我院門(mén)診確診后需要住院治療且生命平穩(wěn)、無(wú)精神性疾病、無(wú)認(rèn)知功能障礙、配合度較高;排除有視聽(tīng)障礙、語(yǔ)言障礙、危重癥患者、合并惡性腫瘤及中途退出研究的患者。見(jiàn)表1。

表1 管理前后患者一般資料 n=200

1.2 方法 我院2021年10月起開(kāi)始實(shí)施基于PDCA的同質(zhì)化質(zhì)量管理模式,2021年10月前按照常規(guī)醫(yī)療質(zhì)量管理,基于PDCA的同質(zhì)化質(zhì)量管理模式實(shí)施方式如下。

1.2.1 P(計(jì)劃):正式實(shí)施新管理措施前,應(yīng)用問(wèn)卷調(diào)查和頭腦風(fēng)暴的方式對(duì)當(dāng)前我院醫(yī)療管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析,對(duì)影響醫(yī)療質(zhì)量和不良事件的因素進(jìn)行分析,并繪制魚(yú)骨圖,繪制魚(yú)骨圖后利用柏拉圖對(duì)各影響因素分析確定5項(xiàng)主要因素:重臨床、輕管理,未確定考核指標(biāo),未指定記錄標(biāo)準(zhǔn)件格式,沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),會(huì)議內(nèi)容不一致;圍繞主要因素制定相關(guān)對(duì)策表,對(duì)具體改進(jìn)管理措施進(jìn)行明確。見(jiàn)圖1。

圖1 我院醫(yī)療管理現(xiàn)狀魚(yú)骨圖

1.2.2 D(實(shí)施)

1.2.2.1 組建CQI小組(質(zhì)控小組):每個(gè)科室或并且均成立質(zhì)量和安全管理小組,科主任作為組長(zhǎng),負(fù)責(zé)統(tǒng)籌制定質(zhì)量與安全管理工作的計(jì)劃,督促成員實(shí)施,監(jiān)控成員落實(shí)情況,及時(shí)對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施;成員由副主任、護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)療骨干組成,主要負(fù)責(zé)具體管理措施的實(shí)施、管理效果匯總。

1.2.2.2 制定同質(zhì)化質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.2.1 明確同質(zhì)化科室醫(yī)療質(zhì)量管理要求:①根據(jù)上月總結(jié)會(huì)議分析的重點(diǎn)整改內(nèi)容和改進(jìn)措施確定本月質(zhì)控重點(diǎn);②每月監(jiān)測(cè)指標(biāo)為科室運(yùn)行指標(biāo)、科室專(zhuān)業(yè)指標(biāo)、單病種管理、臨床路徑管理以及等級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)等;③根據(jù)職能科室反應(yīng)的問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)量檢查和整改;④每月科室從病歷、合理用藥、合理用血、醫(yī)療安全、院感控制等管理方面自行檢查存在問(wèn)題,按月匯總至質(zhì)控小組,小組每月分析后制定整改措施,并告知職能部門(mén)落實(shí);⑤將醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)作為PDCA改進(jìn)項(xiàng)目;每月對(duì)超過(guò)30 d的病例、非計(jì)劃再次入院或再次手術(shù)、非預(yù)期死亡或急救、醫(yī)療投訴和糾紛作為異?；蛱厥馐录治?對(duì)上述事件進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析;⑥實(shí)行閉環(huán)管理,每月對(duì)上月、本月和下月的質(zhì)控重點(diǎn)整改內(nèi)容進(jìn)行探討分析。

1.2.2.2.2 同質(zhì)化管理流程:各科室建立質(zhì)量與安全管理小組,實(shí)施前制定科室《質(zhì)量改進(jìn)和患者安全質(zhì)控主題》,定期召開(kāi)科室質(zhì)控例會(huì),定期組織開(kāi)展自查工作,制定科級(jí)改進(jìn)項(xiàng)目,對(duì)職能部門(mén)督查的問(wèn)題進(jìn)行反饋,并將相關(guān)資料匯編成《臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全自查總結(jié)表》進(jìn)行歸檔管理,主管部門(mén)每季度開(kāi)展督查考核工作,年終進(jìn)行目標(biāo)考核和總結(jié)。

1.2.2.2.3 組織開(kāi)展多層面強(qiáng)化質(zhì)量管理培訓(xùn)會(huì)議:①定期組織全院質(zhì)量管理會(huì)議,對(duì)規(guī)范化科室建設(shè)進(jìn)行重點(diǎn)宣講,并在會(huì)上通報(bào)督查情況;②不定期組織醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會(huì),講解如何開(kāi)展科室規(guī)范化建設(shè)、提升病歷質(zhì)量、落實(shí)核心制度及績(jī)效管理等內(nèi)容;③定期組織科主任和質(zhì)控員會(huì)議,重點(diǎn)對(duì)管理方式、工具及如何結(jié)合實(shí)際應(yīng)用相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn);④組織質(zhì)控管理經(jīng)驗(yàn)交流會(huì),由優(yōu)秀的科室分享管理經(jīng)驗(yàn),還可進(jìn)行組織實(shí)地觀摩活動(dòng);⑤對(duì)于質(zhì)控管理較差的科室,質(zhì)考辦和評(píng)審辦等職能部門(mén)到該科室進(jìn)行“個(gè)體化”培訓(xùn),“面對(duì)面”進(jìn)行質(zhì)量設(shè)計(jì)和工具運(yùn)用的指導(dǎo)工作。

1.2.2.2.4 完善管理制度:制定臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量與安全工作專(zhuān)項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn),每季度由質(zhì)考辦和評(píng)審辦聯(lián)合進(jìn)行全面督查指導(dǎo)工作,重點(diǎn)考核科室質(zhì)控活動(dòng),要求科室全員定期組織開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn),對(duì)相關(guān)制度流程進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí),由科主任復(fù)雜組織和監(jiān)管,對(duì)于管理工作良好的科室優(yōu)先評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng),并給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2.3 C(檢查):由質(zhì)考辦牽頭與各職能部門(mén)參與到各科室質(zhì)控會(huì)議中,對(duì)科室質(zhì)控會(huì)議的開(kāi)展情況和會(huì)議內(nèi)容進(jìn)行督查和補(bǔ)充,對(duì)科室改進(jìn)情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、跟蹤評(píng)價(jià),對(duì)科室質(zhì)控工作進(jìn)行全面評(píng)估,并應(yīng)用對(duì)比定量數(shù)據(jù)的方式對(duì)持續(xù)改進(jìn)結(jié)果進(jìn)行體現(xiàn)。

1.2.4 A(處理):每月對(duì)督查工作進(jìn)行通報(bào)反饋,并將問(wèn)題匯總在全院范圍內(nèi)進(jìn)行公布,對(duì)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的科室給予獎(jiǎng)勵(lì),未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的給予處罰,并責(zé)令整改到與其目標(biāo),要求每個(gè)科室將上月未處理的遺留問(wèn)題作為本月整改的重點(diǎn),將遺留問(wèn)題納入下一PDCA循環(huán)改進(jìn)中。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估方式

1.3.1 醫(yī)療質(zhì)量:對(duì)管理前后醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療流程質(zhì)量和醫(yī)療終末質(zhì)量這三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估[5],每個(gè)方面滿分100分,分?jǐn)?shù)越高表示醫(yī)療質(zhì)量越優(yōu);同時(shí)對(duì)管理前后首診負(fù)責(zé)制落實(shí)率、責(zé)任醫(yī)師落實(shí)率、危急值報(bào)告及時(shí)率[6]進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3.2 患者滿意度:管理前后在患者出院前發(fā)放患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷,讓患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),問(wèn)卷滿分100分,<50分表示不滿意,50～70分表示一般,71～80分表示部分滿意,81～95分表示基本滿意,96～100分表示非常滿意,滿意度=(非常滿意+基本滿意)÷例數(shù)×100%。

1.3.3 不良事件上報(bào)情況及用床均上報(bào)情況:①不良事件上報(bào)率:用每百名出院患者上報(bào)件數(shù)計(jì)算=上報(bào)件數(shù)÷同期內(nèi)出院人數(shù)×100;②用床均上報(bào)率計(jì)算=上報(bào)件數(shù)/床位數(shù)(適用于年度計(jì)算),我們醫(yī)院實(shí)際床位1 155張。

1.3.4 醫(yī)療不良事件發(fā)生情況:統(tǒng)計(jì)管理前后Ⅰ～Ⅳ級(jí)醫(yī)療不良事件發(fā)生率,嚴(yán)重程度Ⅰ級(jí)>Ⅱ級(jí)>Ⅲ級(jí)>Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)(警告事件)非預(yù)期的死亡,或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失;Ⅱ級(jí)(不良后果事件)在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害;Ⅲ級(jí)(未造成后果事件)發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí),未造成損害,或有輕微后果,不需要任何處理可完全康復(fù);Ⅳ級(jí)(隱患事件)由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤,未形成事實(shí)。

1.3.5 患者住院時(shí)間:統(tǒng)計(jì)管理前后住院時(shí)間<3 d、3～7 d和>7 d的例數(shù),計(jì)算對(duì)應(yīng)占比。

2 結(jié)果

2.1 管理前后醫(yī)療質(zhì)量 管理后的醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療流程質(zhì)量和醫(yī)療終末質(zhì)量評(píng)分均高于管理前(P<0.05)。管理后的首診負(fù)責(zé)制落實(shí)率、責(zé)任醫(yī)師落實(shí)率、危急值報(bào)告及時(shí)率(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 管理前后醫(yī)療質(zhì)量 n=200,分,

表3 管理前后醫(yī)療質(zhì)量 n=200,例(%)

2.2 管理前后不良事件上報(bào)情況及用床均上報(bào)情況 通過(guò)統(tǒng)計(jì)管理前后全年不良事件上報(bào)情況和用床上報(bào)情況發(fā)現(xiàn),管理前不良時(shí)間上報(bào)件數(shù)為1 523件,管理后上報(bào)件數(shù)為1 762件。管理前上報(bào)率為3.696件,管理后為4.214件,管理后上報(bào)率高于管理前(χ2=10.896,P<0.05);管理前用床均上報(bào)率1 523÷1 155=1.319件,管理后1 762÷1 155=1.526件,管理后上報(bào)率高于管理前(χ2=19.245,P<0.05)。

2.3 管理前后患者滿意度 管理后患者滿意度高于管理前(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 管理前后患者滿意度 n=200,例(%)

2.4 管理前后醫(yī)療不良事件發(fā)生情況 管理后Ⅰ級(jí)、Ⅲ級(jí)發(fā)生率均低于管理前,但組間差異不顯著(P>0.05),管理后Ⅱ級(jí)發(fā)生率低于管理前且差異顯著(P<0.05),管理后Ⅳ級(jí)發(fā)生率高于管理前(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 管理前后醫(yī)療不良事件發(fā)生情況 件(%)

2.5 管理前后患者住院時(shí)間 管理后住院時(shí)間<3 d占比高于管理前(P<0.05);管理前后住院時(shí)間3～7 d占比對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05);管理后住院時(shí)間>7 d占比低于管理前(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 管理前后患者住院時(shí)間 n=200,例(%)

3 討論

醫(yī)療工作的順利開(kāi)展的前提是醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)療質(zhì)量不僅是一個(gè)醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn),還是患者選擇醫(yī)院最直接的標(biāo)準(zhǔn)[7],因此醫(yī)療質(zhì)量的保障和提升在醫(yī)院管理中十分關(guān)鍵。從目前我國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn),大部分的醫(yī)院質(zhì)量管理尚未達(dá)到質(zhì)量檢控階段,存在對(duì)質(zhì)量管理模式的認(rèn)知不夠、質(zhì)量管理體系不夠完善、質(zhì)量管理流程不夠合理規(guī)范等問(wèn)題[8],且在日常管理中,對(duì)質(zhì)控管理方面不夠重視,導(dǎo)致未能按醫(yī)院實(shí)際情況制定符合實(shí)際管理的措施,導(dǎo)致管理效果不強(qiáng),各種問(wèn)題難以解決,醫(yī)療質(zhì)量未能得到提升[9]。因此對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理模式進(jìn)行改進(jìn)十分必要。

近幾年P(guān)DCA管理模式在醫(yī)院管理中應(yīng)用廣泛,唐曉慶等[10]研究中,將PDCA循環(huán)運(yùn)用基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)可有效減少不良事件的發(fā)生和提升患者滿意度;姚斌[11]研究中,運(yùn)用PDCA循環(huán)模式進(jìn)行管理有效的提升醫(yī)療質(zhì)量,可見(jiàn)PDCA在醫(yī)院管理中應(yīng)用效果良好。同質(zhì)化質(zhì)量管理是一種醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)管理模式,一般應(yīng)用于臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理中,通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化促進(jìn)院區(qū)間醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化發(fā)展,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配,提高對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)水平,更好的滿足患者就醫(yī)需求[12]。基于PDCA的同質(zhì)化質(zhì)量管理模式則轉(zhuǎn)變了管理方式,從事后轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑?通過(guò)事前分析確定影響因素,根據(jù)影響因素制定針對(duì)性、系統(tǒng)性的管理方式和流程,建立長(zhǎng)效同質(zhì)化管理機(jī)制和評(píng)價(jià)機(jī)制,提高了醫(yī)院管理的主動(dòng)性,強(qiáng)化了對(duì)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理,進(jìn)而使得醫(yī)療質(zhì)量得到提升[13]?；赑DCA的同質(zhì)化質(zhì)量管理模式的實(shí)施,有效的規(guī)范了醫(yī)院管理,通過(guò)多部門(mén)溝通交流和互相協(xié)作,不斷的對(duì)管理方式進(jìn)行完善,對(duì)管理中存在的問(wèn)題查漏補(bǔ)缺,不僅體現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化管理,還體現(xiàn)出個(gè)性化管理[14]。同時(shí)借助各種評(píng)估手段對(duì)醫(yī)院管理中的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行篩查,體現(xiàn)了科學(xué)分析的管理理念,可幫助管理人員更好的強(qiáng)化醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理,及時(shí)采取有效措施進(jìn)行應(yīng)對(duì),完善安全管理方式,將風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)醫(yī)院日常管理的影響降到最低,更好的對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行提升[15]。

由上得出結(jié)論,基于PDCA的同質(zhì)化質(zhì)量管理模式可有效提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療不良事件上報(bào)率,使得不良事件及時(shí)得到處理和控制,避免事件惡化,降低事件嚴(yán)重程度,更利于構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系,提高患者滿意度。