劉美宏 付玲娣 羅寶萍 蔣靜

近年來(lái),與糖尿病相關(guān)的健康支出給全世界帶來(lái)了沉重的社會(huì)、財(cái)政和醫(yī)療保健系統(tǒng)負(fù)擔(dān)[1]。約有12.8%的中國(guó)人患有糖尿病,其中≥60歲的老年糖尿病患者(餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L,空腹血糖≥7 mmol/L, Hba1c≥6.5%)占比超過(guò)60%[2]。糖尿病的控制不僅僅依托于藥物的治療,還依靠患者飲食、運(yùn)動(dòng)、教育、血糖監(jiān)測(cè)等生活習(xí)慣的干預(yù)。建議所有糖尿病患者進(jìn)行糖尿病自我管理以管理急性并發(fā)癥預(yù)防、長(zhǎng)期并發(fā)癥減少和血糖控制。然而,我國(guó)2型糖尿病患者自我管理行為得分普遍較低,自我管理行為水平和血糖控制仍有待提高[3]?，F(xiàn)代2型糖尿病的管理不僅僅追求患者生理上的健康,還需要同時(shí)兼顧心理上健康,因此進(jìn)行科學(xué)有效的糖尿病健康管理干預(yù)尤為重要。體驗(yàn)式教育是一種在傳統(tǒng)教育基礎(chǔ)上通過(guò)增加護(hù)士和患者之間的互動(dòng),協(xié)助病人進(jìn)行角色扮演體驗(yàn)提高學(xué)習(xí)效果,進(jìn)而更好地掌握疾病相關(guān)知識(shí)的新型護(hù)理模式[4]。這種教育模式已被證明可以有效緩解老年糖尿病患者的社會(huì)和心理負(fù)擔(dān),降低其心理應(yīng)激反應(yīng)[5]。胰島素訪談工具是一種新型的糖尿病患者的教育模式,旨在幫助護(hù)士進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員和患者的理解與溝通,探究患者對(duì)胰島素使用知識(shí)的掌握程度和進(jìn)行適當(dāng)針對(duì)性的干預(yù)措施,以及提供患者居家健康管理的指導(dǎo)等[6]。本研究對(duì)我院收治的69例老年2型糖尿病患者進(jìn)行體驗(yàn)式教育結(jié)合胰島素訪談工具護(hù)理干預(yù),有效提高了老年2型糖尿病患者的自我管理能力,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2021年3月至2022年3月于我院收治的2型糖尿病患者69例,使用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(35例)和對(duì)照組(34例),對(duì)照組男17例,女17例;年齡60～74歲,平均(65.1±2.7)歲;病程為1～28年;其中高中學(xué)歷5例,初中學(xué)歷及以下29例。觀察組男19例,女16例;年齡60～76歲,平均(66.5±2.4)歲;病程9個(gè)月～24年;其中本科學(xué)歷1例,高中學(xué)歷8例,初中及以下26例。2組患者的性別比、年齡、文化程度等一般資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②參考中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)[7]確診為2型糖尿病;③患者及家屬知情并同意參加此項(xiàng)研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心、肝等并發(fā)癥和惡性腫瘤的患者;②患有有嚴(yán)重精神障礙的患者;③中途中斷研究并退出的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組:對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù),主要包括常規(guī)健康宣教,護(hù)士在入院時(shí)向患者糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和注意事項(xiàng),對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估, 充分了解患者心理狀態(tài),使患者保持積極樂(lè)觀心態(tài), 積極配合治療?？刂苹颊叩娜粘ｏ嬍?保證攝入低脂、低鹽和低糖的食物(如魚(yú)肉,瘦肉,蔬菜等),控制患者每日的熱量攝入,給予適量的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),血糖控制等各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,患者出院后定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。

1.3.2 觀察組:觀察組患者在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上接受體驗(yàn)式教育結(jié)合胰島素訪談工具護(hù)理干預(yù)。①成立包括護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士和心理咨詢師在內(nèi)的護(hù)理小組,為每位患者建立個(gè)人健康管理檔案,共同討論并制定體驗(yàn)式教育方案,定期召開(kāi)會(huì)議,根據(jù)患者對(duì)課程的接受程度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,授課接受后評(píng)估患者對(duì)本節(jié)課程的掌握情況(可以采用小測(cè)驗(yàn)的方式進(jìn)行),預(yù)防可能出現(xiàn)的意外事件,提前做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。②授課護(hù)士接受系統(tǒng)的培訓(xùn),包括基礎(chǔ)授課技巧,語(yǔ)言表達(dá)方式的培訓(xùn),培訓(xùn)老師邀請(qǐng)富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)教授進(jìn)行,主要目的在于提高授課護(hù)士的理論知識(shí)和語(yǔ)言感染力,加強(qiáng)與患者之間的互動(dòng),提高課堂趣味性等。③實(shí)施體驗(yàn)式教育。許多老年患者對(duì)糖尿病并沒(méi)有一個(gè)系統(tǒng)清晰的認(rèn)識(shí),在加上老年人思維不夠靈活,無(wú)法通過(guò)常規(guī)教育方式取得較好的效果,因此體驗(yàn)式教育方案著重考慮了老年群體的特點(diǎn)。④胰島素訪談工具。該部分干預(yù)方式由四部分組成,即我對(duì)胰島素看法(DAWN)、專業(yè)訪談參考手冊(cè)、畫(huà)說(shuō)胰島素、我的胰島素治療?；颊呤紫雀鶕?jù)實(shí)際情況填寫(xiě)DAWN問(wèn)卷,護(hù)理人員根據(jù)收回的量表進(jìn)行分析,評(píng)估參與培訓(xùn)的患者對(duì)胰島素基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度,并參考專業(yè)訪談參考手冊(cè)在體驗(yàn)式教育的課堂或者日常護(hù)理過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行深入提問(wèn),發(fā)現(xiàn)患者存在的問(wèn)題,常規(guī)問(wèn)題可有護(hù)士根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)給予講解,對(duì)于較難回答的問(wèn)題,可對(duì)問(wèn)題進(jìn)行記錄并在每周的小組討論上進(jìn)行匯報(bào),由小組成員相互討論后確定答案?！爱?huà)說(shuō)胰島素”旨在通過(guò)自制的簡(jiǎn)潔科普?qǐng)D片向患者講解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和胰島素使用的注意事項(xiàng)。可以通過(guò)一對(duì)一的教育方式進(jìn)行?；颊叱鲈汉蟀凑铡拔业囊葝u素治療” 正確使用胰島素及進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),良好控制血糖。⑤最后由責(zé)任護(hù)士通過(guò)電話定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪,及時(shí)了解患者的身體狀況和自我管理的執(zhí)行情況,解決患者存在的健康問(wèn)題。見(jiàn)表1。

表1 體驗(yàn)式教育方案

1.4 調(diào)查工具

1.4.1 一般情況問(wèn)卷:問(wèn)卷通過(guò)護(hù)理小組會(huì)議討論制作,并根據(jù)小組成員意見(jiàn)進(jìn)行修改。主要包括患者的姓名、年齡、性別、住院號(hào)、文化程度、病程等信息。

1.4.2 DAWN量表:DAWN量表主要包括對(duì)胰島素的優(yōu)點(diǎn)、認(rèn)知、生活管理、態(tài)度、胰島素注射、胰島素副反應(yīng)6個(gè)維度共計(jì)20個(gè)問(wèn)題,使用 Likert5分評(píng)分,分值從1-5分代表患者從非常不同意到非常同意的接受程度,滿分100分[6]。Snoek等[8]對(duì)DAWN量表的信效度進(jìn)行了檢驗(yàn),結(jié)果顯示,DAWN Cronbach’s α系數(shù)為0.79,內(nèi)容效度指數(shù)為 0.75,條目一致性為 0.85,具有很高的信效性。

1.4.3 糖尿病自我管理行為量表(SDSCA):SDSCA 是一種簡(jiǎn)短的自我報(bào)告工具,用于測(cè)量糖尿病患者自我管理水平的組成部分,內(nèi)容涉及飲食管理,運(yùn)動(dòng)管理,血糖管理,足部護(hù)理和吸煙水平5個(gè)維度,共12個(gè)條目,總分為100分。SDSCA已經(jīng)在許多研究中作為評(píng)判糖尿病自我管理能力的標(biāo)準(zhǔn)使用[9]。李超群等[10]對(duì)SDSCA的信效度進(jìn)行了評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,SDSCA的Cronbach’s α系數(shù)是0.764, Spearman相關(guān)系數(shù)為0.587, 維度的相關(guān)系數(shù)為0.221～0.645。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后DAWN評(píng)分比較 與對(duì)照組相比,觀察組的所有內(nèi)容條目評(píng)分在干預(yù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后觀察組DAMN各條目評(píng)分和總分均顯著高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后DAWN評(píng)分比較 分,

2.2 2組干預(yù)前后血糖管理能力評(píng)分比較 與對(duì)照組相比,觀察組的所有內(nèi)容條目評(píng)分在干預(yù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后觀察組在血糖管理能力評(píng)分各維度(飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖管理、足部護(hù)理、吸煙水平)評(píng)分和總分上均顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組干預(yù)前后血糖管理能力評(píng)分比較 分,

3 討論

糖尿病自我管理是指?jìng)€(gè)人長(zhǎng)期有效地管理其行為的能力,例如飲食調(diào)整、體育鍛煉、足部護(hù)理、堅(jiān)持按照醫(yī)生的處方服藥或注射胰島素,以及自我監(jiān)測(cè)血糖。文獻(xiàn)表明,自我管理對(duì)糖尿病患者有益,是降低HbA1c、延緩急性和慢性并發(fā)癥及改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵[11]。Emery等[12]的研究表明,糖尿病患者進(jìn)行自我管理能夠有效提高糖尿病患者的認(rèn)知水平和自我效能感,充分調(diào)動(dòng)患者的主觀意識(shí),更好的實(shí)現(xiàn)良好血糖控制。

本研究結(jié)果表明,與對(duì)照組相比,體驗(yàn)式教育聯(lián)合胰島素訪談工具可以顯著提高患者對(duì)胰島素的優(yōu)點(diǎn)、注射、不良反應(yīng)、認(rèn)知和生活管理水平。倪秀梅等[6]對(duì)134例2型糖尿病患者進(jìn)行了為期兩周的胰島素訪談工具的干預(yù)[6]。研究結(jié)果顯示,胰島素訪談工具可以顯著提高患者DAWN主表和各維度得分,然而,干預(yù)后2組患者的血糖水平并無(wú)明顯差異。本研究有以下不同:(1)干預(yù)人群不同,參與我們研究的人群年齡均為≥60歲的老年糖尿病患者,而倪秀梅等[6]納入研究的人群為全年齡段的2型糖尿病患者。由于年齡的影響和教育水平的差異,老年患者的思維和知識(shí)的理解能力低于年輕患者,因此提升患者自我管理能力的過(guò)程可能更加困難,這可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生潛在的影響。(2)干預(yù)方式不同,本研究中,患者除接受胰島素訪談治療之外,還接受了12個(gè)課時(shí)的體驗(yàn)式教育干預(yù),干預(yù)方案和課程是根據(jù)本組老年人的年齡、性格等特點(diǎn)通過(guò)會(huì)議反復(fù)修改確認(rèn)的,旨在全方面的提高患者對(duì)糖尿病自我管理能力,這其中也包括了對(duì)胰島素使用知識(shí)的教育。而倪秀梅等[6]僅進(jìn)行了胰島素訪談工具的干預(yù),因此這可能是干預(yù)后我們研究中患者的DAWN得分水平較高的原因之一。

針對(duì)性的體驗(yàn)式教育部分在此次研究中同樣取得了顯著的療效。患者的血糖管理能力在干預(yù)后也有顯著提高,主要表現(xiàn)在飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖管理、足部護(hù)理和吸煙水平等方面。王凱等[13]指出,體驗(yàn)式健康教育除了可以患者的自理能力外,還可以明顯改善患者的血糖水平,有效控制病情,縮短住院時(shí)間,患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握程度,預(yù)防糖尿病并發(fā)癥;主要是針對(duì)糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行體驗(yàn)式健康教育,1次/周舉行教育活動(dòng),通過(guò)情景模擬、合作授課等方式重點(diǎn)培訓(xùn)糖尿病并發(fā)癥相關(guān)知識(shí),因此體驗(yàn)式健康教育有效提高了患者健康知識(shí)的掌握情況。我們的研究側(cè)重于通過(guò)體驗(yàn)式教育對(duì)糖尿病患者進(jìn)行糖尿病簡(jiǎn)介、飲食、運(yùn)動(dòng)、自我管理多方面的綜合培訓(xùn)。教育方案的側(cè)重點(diǎn)不同,可能取得不同的教育效果。

此外,在本研究實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn),授課護(hù)士的教學(xué)能力同樣是提高體驗(yàn)式健康教育療效重要的一環(huán),講課生動(dòng)有趣、富有感染力的護(hù)士更能活躍課堂氣氛,帶動(dòng)老年糖尿病患者學(xué)習(xí)的積極性。本研究著重于對(duì)老年糖尿病患者體驗(yàn)式教育授課內(nèi)容的編寫(xiě)和完善,未將重點(diǎn)放在授課護(hù)士對(duì)體驗(yàn)式教育教育方案的授課技能培訓(xùn)上,因此本研究的授課護(hù)士?jī)H僅進(jìn)行了教學(xué)技能的基礎(chǔ)培訓(xùn),授課護(hù)士接受的教學(xué)技能培訓(xùn)知識(shí)有限,因此出現(xiàn)了少數(shù)授課護(hù)士未能很好的融入體驗(yàn)式教學(xué)課程中,因此對(duì)授課護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn),讓她們掌握更多的授課技巧和語(yǔ)言表達(dá)能力是研究未來(lái)的方向。吳遼芳等[14]探究了糖尿病?？谱o(hù)士的培訓(xùn)模式,在新冠肺炎疫情流行期間,在互聯(lián)網(wǎng)支持下利用手機(jī)等移動(dòng)設(shè)備,不受時(shí)間、地點(diǎn)、空間等限制的線上培訓(xùn)是未來(lái)糖尿病專科護(hù)士培訓(xùn)的主要方式,這既能滿足培訓(xùn)要求,又符合當(dāng)前疫情防控形勢(shì),減少不必要的聚集,且不影響學(xué)員常規(guī)工作。在培訓(xùn)內(nèi)容方面,應(yīng)根據(jù)糖尿病?？谱o(hù)士現(xiàn)有能力體系構(gòu)建合適的培訓(xùn)課程,以一對(duì)一教育示范視頻、看圖對(duì)話、情境模擬和教學(xué)實(shí)踐等方式進(jìn)行培訓(xùn),最后采用理論測(cè)試、視頻反饋及問(wèn)卷調(diào)查等方式評(píng)價(jià)學(xué)員的糖尿病知識(shí)、教育技巧。該培訓(xùn)模式經(jīng)過(guò)實(shí)踐表明,可以有效提高學(xué)員的理論考核成績(jī)和教育技巧運(yùn)用。護(hù)理小組的成立在一定程度上促進(jìn)了研究的實(shí)施過(guò)程。潘愛(ài)蘭等[15]認(rèn)為,成立包括主任護(hù)師、副主任醫(yī)師、,糖尿病?？谱o(hù)士在內(nèi)的糖尿病護(hù)理小組可以幫助糖尿病工作人員員熟練掌握糖尿病知識(shí)、糖尿病護(hù)理技能及溝通技巧等方面的知識(shí),有利于提高糖尿病教育效果。

通過(guò)此次研究,本中心的護(hù)士積累了豐富的授課經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步提升了對(duì)老年糖尿病患者護(hù)理管理的能力,在之后的工作中,我們將進(jìn)一步擴(kuò)大老年糖尿病患者護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè),提高糖尿病專科護(hù)士的授課能力的培訓(xùn),規(guī)范胰島素訪談工具的干預(yù)過(guò)程,從而進(jìn)一步提升體驗(yàn)式教育聯(lián)合胰島素訪談工具對(duì)老年糖尿病患者的干預(yù)效果。