鹿振輝 蓋恬恬 陳愛華 郭春蕾 趙海穎

重癥顱腦外傷(traumatic brain injury,TBI)是由鈍性、穿透性或加減速性顱腦損傷,跌倒(35%)和機動車碰撞(17%)是最常見的,大多數(shù)人死于機動車碰撞[1,2]。TBI導(dǎo)致意識或意識水平下降、記憶喪失或遺忘、其他神經(jīng)或神經(jīng)心理異常,是患者死亡和致殘的主要原因之一[3,4]。也是<45歲人群發(fā)病和死亡的主要原因[5]。創(chuàng)傷性顱腦損傷通常發(fā)生在兩個階段,即原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷[6]。根據(jù)格拉斯哥昏迷評分(GCS),TBI可分為輕度、中度和重度,相關(guān)的永久致殘率分別為10%、60%和100%,總死亡率為20%～30%,重型顱腦損傷指廣泛顱骨骨折,廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫;表現(xiàn)為昏迷>12 h,意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷,有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,體溫呼吸脈搏血壓有明顯改變,GCS 3～8分[7-9]。TBI患者病情變化較快,且病情兇險,常規(guī)的護理措施難以滿足臨床的需求,強化康復(fù)干預(yù)是一種新的護理干預(yù)模式[10]。研究表明,有效的護理措施可以減少藥物的使用,而且能夠發(fā)揮更大的治療效果[11]。因此,本研究采取強化康復(fù)護理模式對TBI患者進行干預(yù),觀察患者在住院期間院內(nèi)感染、功能恢復(fù)情況并分析其對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年4月于我院重癥醫(yī)學科TBI住院患者100例,其中男53例,女47例;平均年齡(54.12±4.56)歲;平均住院(25.13±2.12)d;平均受教育(9.03±1.22)年。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為強化組和常規(guī)組,每組50例,常規(guī)組采用常規(guī)護理干預(yù)措施,2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。強化組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用強化康復(fù)干預(yù)措施。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準,患者均對本試驗知情同意,并簽署了知情同意書。見表1。

表1 2組重癥顱腦外傷患者一般資料對比

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①符合《現(xiàn)代顱腦損傷學》標準,影像檢查確診,經(jīng)臨床醫(yī)師診斷為重癥顱腦外傷,②預(yù)計生存時間>3個月;③年齡18～65歲;④患者及其家屬知情同意,并簽署知情同意書。(2)排除標準:①嚴重的肝腎功能不全;②合并其他惡性腫瘤;③全身免疫力低下,患有血液病;④患有嚴重精神疾病的患者,無法配合本研究者;⑤中途轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或死亡患者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組:采用常規(guī)護理模式。包括基礎(chǔ)護理、病情監(jiān)護、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練等。由科室護理人員給予患者基礎(chǔ)生活護理、健康指導(dǎo),康復(fù)訓(xùn)練,常規(guī)的用藥護理,病情監(jiān)測,記錄病情變化,做好交接工作。① 基礎(chǔ)護理:患者進入監(jiān)護室后評估患者的生命體征,意識狀態(tài)、肢體運動功能,做好交接記錄。②病情監(jiān)測:通過觀察患者血壓、心率、血氧飽和度等指標來對顱內(nèi)壓進行監(jiān)測分析,及時觀察記錄患者的各項生命體征和實驗室指標,預(yù)防不良反應(yīng)的出現(xiàn)。③康復(fù)訓(xùn)練:重癥腦外傷患者一般需要長期臥床治療,易出現(xiàn)肢體活動障礙。根據(jù)患者恢復(fù)情況進行正確的功能鍛煉指導(dǎo),應(yīng)用抗血栓彈力襪,血液驅(qū)動器,下肢被動蹬車等預(yù)防措施預(yù)防靜脈血栓形成。

1.3.2 強化組:在對照組的基礎(chǔ)上采取強化康復(fù)護理干預(yù),建立強化康復(fù)護理干預(yù)小組,由一名護理組長及4名ICU?？谱o士組成。安排護理人員進行強化康復(fù)干預(yù)理論學習指導(dǎo),考試合格予以結(jié)業(yè)。

1.3.2.1 基礎(chǔ)護理:為患者營造良好的住院環(huán)境,溫度保持在20℃～22℃,濕度為55%～60%保持病房內(nèi)的空氣流通、光線明亮。操作過程中遵循“三輕”原則,TBI患者多因腦損傷而出現(xiàn)躁動不安,安靜的環(huán)境有利于患者休息。

1.3.2.2 病情監(jiān)測:護理期間,護理人員每間隔15分鐘至少觀察1次患者的呼吸指標、脈搏指標、血壓指標以及體溫指標,在對照組的基礎(chǔ)上實施顱內(nèi)壓、BIS、腦氧動態(tài)監(jiān)測,定期對患者進行血常規(guī)和血生化檢查,若患者顱內(nèi)壓> 20 mm Hg,應(yīng)為患者實施脫水治療。

1.3.2.3 亞低溫治療:給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,每2小時進行RASS,CPOT評分,根據(jù)治療目標調(diào)節(jié)藥物使用,避免患者躁動加重顱腦損傷。應(yīng)用冰毯冰帽進行是腦保護的重要措施之一給予亞低溫治療,降低腦耗氧,腦代謝,在使用冰毯機時注意防止凍傷。

1.3.2.4 營養(yǎng)支持:重度顱腦外傷患者普遍存在胃腸耐受差,吸收功能減弱,胃殘余量多,對于顱腦外傷患者采用幽門后喂養(yǎng)可以降低誤吸及腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象,鼻飼過程中注意四度三沖洗。

1.3.2.5 預(yù)防感染護理:①引流管護理。嚴格遵循無菌操作流程,定期對引流管進行消毒,觀察引流液顏色、量、性質(zhì),根據(jù)患者恢復(fù)情況,盡早撤除引流管,以防增加感染風險性。②預(yù)防VAP護理措施的落實:床頭抬高30°;及時傾倒冷凝水;定期更換呼吸機管路;給予患者4次/d口腔護理,應(yīng)用口泰及口護牙刷進行口腔清潔;按時監(jiān)測氣囊壓,防止反流誤吸;嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作。③每日洗必泰擦拭患者皮膚,減少皮膚表面細菌的定植。加強手衛(wèi)生及無菌操作管理及監(jiān)督。環(huán)境物品的清潔擦拭2～4次/d。④2次/d會陰沖洗,觀察尿道口分泌物。⑤對于已經(jīng)發(fā)生感染的患者做細菌培養(yǎng)實驗,根據(jù)菌群性質(zhì)選擇合適的抗生素治療,對于合并感染患者,需給予抗生素皮試,觀察其是否存在藥物敏感。

1.3.2.6 健康教育:治療期間患者若出現(xiàn)機體不適,病情嚴重,擔心自身疾病與醫(yī)療費用等方面,會加重心理負面情緒。根據(jù)患者病情進展向患者介紹疾病每個階段的注意事項,并給予患者及其家屬心理指導(dǎo),緩解患者及其家屬焦慮不安的情緒。強化護理小組工作人員每日與患者以及家屬交流病情進展和生活指導(dǎo),給予其支持與安慰,共同促進患者康復(fù)。

1.3.2.7 功能康復(fù)護理:①對于處于昏迷階段的患者,每隔2小時翻身,每4小時進行拍背按摩,被動活動患者肢體,保護其關(guān)節(jié)功能,避免造成壓瘡,對患者進行被動活動,被動活動上下肢關(guān)節(jié),2次/d,0.5 h/次。②患者處于疾病穩(wěn)定期時,進行主動訓(xùn)練,指導(dǎo)翻身相關(guān)技巧,以及注意事項。指導(dǎo)患者主動活動手指、肩、膝、腕關(guān)節(jié),3～4次/d,10 min/次,檢測患者活動時的心率,制定適合的活動方案,量力而行,以不引起疲勞為宜。指導(dǎo)坐起進行運動,轉(zhuǎn)變體位等,循序漸進,逐漸恢復(fù)日常生活能力。③患者處于恢復(fù)期時,指導(dǎo)患者進行日常生活活動的訓(xùn)練,如洗臉刷牙、穿衣、獨立進食等,指導(dǎo)患者進行站立、走路訓(xùn)練,逐漸從床旁活動轉(zhuǎn)移到獨立行走,加強患者的肌力訓(xùn)練以及日常生活能力訓(xùn)練;指導(dǎo)患者進行平衡功能訓(xùn)練,以及精細化操作的訓(xùn)練,如步行運動、撿拾物品等。

1.4 觀察指標 (1)生活質(zhì)量:采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(Who quality of life scale)包括角色功能、情感功能、社會功能、軀體功能、認知功能5個維度,每項總分 100 分,分數(shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好。(2)院內(nèi)感染:觀察統(tǒng)計患者發(fā)生感染的類型、部位以及例數(shù)。(3)護理滿意度:于患者出院時,發(fā)放我科自制的護理滿意度調(diào)查問卷,分為滿意、較滿意、一般、不滿意四個維度,由相關(guān)工作人員發(fā)放,并說明如何填寫,工作人員不可給予個人意見或干涉患者調(diào)查問卷的填寫,本次一共發(fā)放100份護理滿意度調(diào)查問卷,回收100份,有效回收率為100%。(4)功能康復(fù)效果:通過神經(jīng)功能缺損評分量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)評分Barthel 指數(shù)評分;Fugl—Meyer運動功能積分評價功能恢復(fù)效果。

2 結(jié)果

2.1 2組重癥顱腦外傷患者生活質(zhì)量比較 本研究發(fā)現(xiàn),護理前,患者在生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);護理后,強化組患者評分顯著高于照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組重癥顱腦外傷患者生活質(zhì)量比較 n=50,分,

2.2 2組重癥顱腦外傷患者院內(nèi)感染發(fā)生率比較 干預(yù)后,強化組患者院內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)(4.00%)顯著低于常規(guī)組(16.00%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組重癥顱腦外傷患者腸胃功能院內(nèi)感染發(fā)生率比較 n=50,例(%)

2.3 2組重癥顱腦外傷患者護理滿意度比較 2組患者護理滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組重癥顱腦外傷患者護理滿意度比較 n=50,例(%)

2.4 2組重癥顱腦外傷患者功能康復(fù)效果比較 干預(yù)前,2組NIHSS、BI、FMA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預(yù)后,強化組患者NIHSS評分顯著低于對照組,BI、FMA評分顯著高于照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組重癥顱腦外傷患者功能康復(fù)效果比較 n=50,分,

3 討論

在美國,與創(chuàng)傷有關(guān)的傷害是第五大死亡原因,每年約有12.5萬人死亡,2007年死亡總數(shù)接近4.2萬人,2016年,僅在德國,就有41.9萬名患者因各種嚴重程度的TBI住院。僅在美國,經(jīng)濟影響就超過800億美元[12]。據(jù)估計,中國以人口為基礎(chǔ)的TBI死亡率約為每13/10萬,與其他國家報告的死亡率相似[13]。顱內(nèi)室容積由腦實質(zhì)(83%)、腦脊液(11%)和血液(6%)3部分組成。每一種都依賴于顱腦穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。然而,當顱內(nèi)體積超過其正常成分時,就會發(fā)生一系列的代償機制。通過血液的大量效應(yīng),細胞毒性和血管源性水腫以及靜脈充血,可以增加腦外傷后的顱內(nèi)體積。因此,水腫性腦組織會導(dǎo)致腦脊液向脊髓室擠壓。如果未給予治療干預(yù)代償機制,將會導(dǎo)致病理性腦受壓并導(dǎo)致死亡[14]。中重度TBI患者由于彌漫性軸突損傷,經(jīng)常出現(xiàn)廣泛的認知障礙和行為改變。這些缺陷包括信息處理遲緩和長期記憶、注意力、工作記憶、執(zhí)行功能、社會認知和自我意識受損。并可能加劇神經(jīng)心理缺陷。即使是輕微的TBI也會引起一些特殊的問題,大多數(shù)患者在幾周或幾個月內(nèi)即可康復(fù),但是少數(shù)患者可能會出現(xiàn)長期的癥狀[15]。TBI 還會造成腦血管發(fā)生痙攣閉塞,從而導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧,導(dǎo)致外傷性腦梗死出現(xiàn),臨床癥狀為失語、偏癱、 偏盲及意識障礙等。既往研究發(fā)現(xiàn),嚴重顱腦外傷患者出現(xiàn)免疫功能下降及嚴重感染[16]。雖然手術(shù)過程成功,但預(yù)后效果并不佳,病程較長,病死率較高,一定程度上會造成永久性殘疾[17]。因此,對于TBI患者的護理顯得尤為重要。目前已經(jīng)建立專門的神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房,以及制定基于證據(jù)的指導(dǎo)方針,促進了中國對TBI患者的預(yù)防和護理。高水平的護理、顱內(nèi)壓監(jiān)測目前還沒有普及。危重患者在監(jiān)護室及轉(zhuǎn)出監(jiān)護室的后續(xù)治療的連貫性及延續(xù)性對于患者早期康復(fù),功能恢復(fù)有積極作用。本研究采取強化護理干預(yù)的方式,觀察其對臨床患者院內(nèi)感染以及功能康復(fù)的影響,預(yù)后旨在為臨床護理提供更多的思路。

孫建琴等[18]在研究中發(fā)現(xiàn),基于患者護理干預(yù)能顯著改善患者的睡眠質(zhì)量,使患者得到充足的睡眠,腦細胞組織的耗氧量減少,促進外傷組織的修復(fù),并且促進綜合功能的恢復(fù),提升生活質(zhì)量。鄧麗云等[19]研究發(fā)現(xiàn),強化護理干預(yù)降低了老年患者院內(nèi)感染的概率,改善了老年人的精神認知水平。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),強化組患者在住院期間,口腔、會陰部以及傷口感染的總數(shù)顯著低于對照組(P<0.05),原因在于,護理人員加強對患者基礎(chǔ)生活護理,按時進行環(huán)境物表清潔消毒,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生,減少了病原菌感染的機會。Oyesanya等[20]研究發(fā)現(xiàn)以證據(jù)為基礎(chǔ)的護理干預(yù)為TBI 患者提供有效的護理措施,促進功能恢復(fù),使患者具有良好的預(yù)后結(jié)局。本研究結(jié)果顯示,強化組生活質(zhì)量水平較干預(yù)前顯著改善,且改善程度優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05),強化組功能康復(fù)和預(yù)后狀況顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。原因在于,護理人員在常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)后根據(jù)患者個體情況制定個性化的運動方案,指導(dǎo)督促患者運動鍛煉并給予鼓勵和支持,早期有計劃的肢體活動有利于患者訓(xùn)練肌肉力量,恢復(fù)肢體功能,獲得較好的預(yù)后結(jié)局。

綜上所述,強化康復(fù)護理干預(yù)重癥顱腦外患者減少院內(nèi)感染概率,促進患者功能恢復(fù)以及預(yù)后良好,值得在臨床推廣應(yīng)用。