陳佳琪 趙朝庭 冉雄文，3，4 黃元丁，3，4 李 婷，3，4△

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400015；2.重慶中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 401334；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，重慶 400015；4.口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)研究中心重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 401147）

種植牙因其外形美觀、功能俱佳，加之對(duì)牙槽骨、頜骨的保護(hù)作用廣受患者喜愛。種植二期手術(shù)手術(shù)是指當(dāng)植入到牙槽骨中的種植體已經(jīng)和牙槽骨形成骨結(jié)合時(shí)，進(jìn)行牙齦成形，將愈合基臺(tái)連接到黏膜下方的種植體頸部的過(guò)程。該手術(shù)現(xiàn)多采用藥物麻醉方式，麻醉及手術(shù)時(shí)產(chǎn)生的疼痛與應(yīng)激反應(yīng)，可能造成一系列病理生理改變，會(huì)較大程度影響整個(gè)手術(shù)的療效轉(zhuǎn)歸。穴位麻醉作為鎮(zhèn)痛的輔助療法包括但不限于指壓麻醉、耳穴麻醉、針刺麻醉、電針麻醉，其相對(duì)于其他的輔助麻醉更安全、術(shù)后康復(fù)更快、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更小。本文基于現(xiàn)有基礎(chǔ)研究和循證醫(yī)學(xué)，結(jié)合穴位麻醉的特點(diǎn)，對(duì)穴位麻醉下行種植二期手術(shù)的可行性及方案進(jìn)行分析和探討。

1 穴位麻醉在種植義齒二期手術(shù)應(yīng)用的可行性分析

1.1 穴位麻醉臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

1.1.1 緩解術(shù)前焦慮情緒 外科手術(shù)前，患者可出現(xiàn)焦慮等情緒。焦慮可使患者出現(xiàn)心率加快、血糖升高、肌肉緊張等全身反應(yīng)，同時(shí)會(huì)影響術(shù)后疼痛的強(qiáng)度，增加對(duì)麻醉和鎮(zhèn)痛的需要，穴位麻醉在緩解術(shù)前焦慮情緒方面作用獨(dú)特而顯著［1］。針刺通過(guò)調(diào)節(jié)心鈉肽等神經(jīng)遞質(zhì)的功能［2］、影響皮質(zhì)醇的釋放［3］、抑制神經(jīng)元的興奮及興奮傳導(dǎo)過(guò)程［4］來(lái)緩解術(shù)前焦慮。Fichna 等［5］發(fā)現(xiàn)焦慮患者5-HT 水平較低，經(jīng)穴位麻醉后，體內(nèi)產(chǎn)生的阿片肽類物質(zhì)可以將焦慮患者血液突觸間隙原本較低的5-HT 遞質(zhì)濃度水平升高，恢復(fù)正常。

1.1.2 減少應(yīng)激反應(yīng) 應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體受到傷害性刺激，導(dǎo)致以交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮伴有免疫系統(tǒng)參與，引起機(jī)體各種功能和代謝變化的過(guò)程。過(guò)度的應(yīng)激會(huì)產(chǎn)生有害反應(yīng)，如消化道潰瘍、出血等，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生直接或間接影響。傳統(tǒng)多采用藥物控制應(yīng)激反應(yīng)，但藥物的毒副作用及依賴性不可小覷，同時(shí)單純加大吸入麻醉藥的濃度和靜脈藥的劑量來(lái)抑制應(yīng)激反應(yīng)，可能會(huì)加重某些患者心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。穴位麻醉可以安全有效控制術(shù)中的有害應(yīng)激反應(yīng)，能較好地降低皮質(zhì)醇和血糖水平［6］，同時(shí)降低應(yīng)激時(shí)交感中樞興奮水平［7］，明顯抑制兒茶酚胺反應(yīng)，并且對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境有一定的調(diào)節(jié)作用。羅彧鈺等［8］對(duì)結(jié)腸鏡檢查患者術(shù)前先予針刺合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里穴輔助鎮(zhèn)痛后，再緩慢注射丙泊酚。結(jié)果顯示，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)減少，同時(shí)減少了丙泊酚用量，提高麻醉效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.1.3 抗炎 膿毒血癥是感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克等急危重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)［9］在膿毒血癥小鼠后肢足三里穴位用微弱電流進(jìn)行針灸，起到了有效的抗炎作用，降低了死亡率。刺激足三里穴，通過(guò)ROKR2 傳輸?shù)郊顾?，再傳遞到迷走神經(jīng)腎上腺軸，最后促進(jìn)去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等抗炎因子釋放，從而發(fā)揮抗炎作用。研究認(rèn)為這些發(fā)現(xiàn)可以為優(yōu)化生物電刺激參數(shù)鋪平道路，未來(lái)可以精確地驅(qū)動(dòng)不同的神經(jīng)通路來(lái)治療特定疾病，最終造?；颊?。

1.1.4 調(diào)節(jié)免疫 雖然現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)的理念在臨床廣泛應(yīng)用，但手術(shù)必然會(huì)產(chǎn)生一定的損傷，從而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，破壞生理屏障，使免疫功能失常。穴位刺激主要是通過(guò)局部免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)3 個(gè)途徑［10］穩(wěn)定免疫功能。針刺麻醉可以釋放內(nèi)源性阿片肽類物質(zhì)、抑制激素升高、抑制巨噬細(xì)胞活化、抑制腫瘤壞死因子及白細(xì)胞介素等炎性因子產(chǎn)生，以此改善細(xì)胞免疫。針刺麻醉也可以提高并改變中性粒細(xì)胞的數(shù)量和比例［11］、提高NK 細(xì)胞活性［12］、增加T 淋巴細(xì)胞數(shù)量［13］，從而提高機(jī)體免疫。

1.1.5 鎮(zhèn)痛 在針刺麻醉基礎(chǔ)上，誕生了不同的穴位麻醉方法，其中指壓麻醉因不需特殊設(shè)備，不易引起患者恐懼而受到廣泛關(guān)注。術(shù)后疼痛是由各種刺激引起，合并組織損傷的急性疼痛信號(hào)啟動(dòng)外周及中樞疼痛通路所產(chǎn)生的疼痛，可能轉(zhuǎn)為慢性疼痛。鎮(zhèn)痛藥由于對(duì)肝腎功能傷害大，易產(chǎn)生依賴性，還有其他的毒副作用，對(duì)于部分患者而言并不適用。而針刺麻醉的優(yōu)勢(shì)在于其安全有效，對(duì)機(jī)體生理功能影響小，可應(yīng)用于術(shù)后疼痛控制。李江［14］研究發(fā)現(xiàn)，耳穴壓豆法可減輕正畸治療的牙周疼痛。而通過(guò)刺激合谷穴，有研究發(fā)現(xiàn)P2X2、P2X3 受體參與牙髓痛的鎮(zhèn)痛作用［15］。針刺麻醉及指壓麻醉在口腔頜面部小手術(shù)如拔牙術(shù)中的成功運(yùn)用，說(shuō)明指壓及針刺麻醉在頜面部術(shù)區(qū)的麻醉效果明顯［16-17］。

1.2 穴位麻醉鎮(zhèn)痛機(jī)制分析

種植二期手術(shù)會(huì)造成的局部組織損傷會(huì)釋放炎癥刺激因子，刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛感。從1970 年開始至今，國(guó)內(nèi)外涌現(xiàn)了大量有關(guān)穴位麻醉鎮(zhèn)痛機(jī)制原理分析的論文，闡明了其部分機(jī)制，擴(kuò)大了中醫(yī)藥在世界范圍的影響力。在此基礎(chǔ)上，現(xiàn)從以下幾個(gè)方面對(duì)穴位麻醉機(jī)制進(jìn)行討論。

1.2.1 中樞與外周神經(jīng)整合機(jī)制 該機(jī)制即指在穴位被刺激后，外周感受器將神經(jīng)沖動(dòng)傳入外周或中樞神經(jīng)，通過(guò)不同的神經(jīng)整合作用，抑制或減弱疼痛產(chǎn)生。

具體的鎮(zhèn)痛機(jī)制現(xiàn)目前主要分為以下3 個(gè)學(xué)說(shuō)。1）閘門控制學(xué)說(shuō)：傳入神經(jīng)粗纖維傳遞非痛性信號(hào)，細(xì)纖維傳遞痛性信號(hào)。粗纖維興奮性沖動(dòng)傳遞至脊髓后角膠質(zhì)細(xì)胞，該細(xì)胞起“閘門”關(guān)閉作用，阻止細(xì)纖維的疼痛信息向中樞傳遞細(xì)胞的傳遞，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。2）下行控制學(xué)說(shuō)：該學(xué)說(shuō)認(rèn)為產(chǎn)生針刺鎮(zhèn)痛作用的不是神經(jīng)傳入系統(tǒng)，而是大腦皮層到脊髓背角的下行抑制系統(tǒng)。韓濟(jì)生研究團(tuán)隊(duì)提出“中腦邊緣系統(tǒng)”這一假想［18］，推測(cè)尾狀核、杏仁核、隔區(qū)、弓狀核與中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)連接成為一個(gè)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，連接大腦皮層與中縫大核。中腦邊緣系統(tǒng)中包含5-HT、腦啡肽等神經(jīng)遞質(zhì)可以抑制下行信號(hào)中痛覺的傳遞。3）順序?qū)W說(shuō)：該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，針刺引起的神經(jīng)沖動(dòng)先于來(lái)自疼痛部位的傷害性刺激引起的神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)丘腦，使之興奮，從而令傷害性刺激不能再興奮丘腦，起到一定的鎮(zhèn)痛作用。但該學(xué)說(shuō)的不足之處在于，按照此理論，針刺鎮(zhèn)痛應(yīng)屬于即刻生效的鎮(zhèn)痛方法，此與臨床上針刺鎮(zhèn)痛需要有一定時(shí)間的誘導(dǎo)期才能起作用的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)不符。

1.2.2 神經(jīng)遞質(zhì)及其他化學(xué)因子作用機(jī)制 有學(xué)者提出假想：在穴位刺激過(guò)程中，中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生了一些“化學(xué)物質(zhì)”，其自身積累或與其他物質(zhì)相互作用而起到鎮(zhèn)痛效果。這一假想在近幾十年的實(shí)驗(yàn)中得到了部分驗(yàn)證，也符合臨床經(jīng)驗(yàn)。

神經(jīng)遞質(zhì)是指神經(jīng)元之間或神經(jīng)元與效應(yīng)器細(xì)胞之間傳遞信息的化學(xué)物質(zhì)。穴位刺激能使神經(jīng)遞質(zhì)釋放，在穴位麻醉中起作用的神經(jīng)遞質(zhì)主要分為內(nèi)源性阿片肽類和內(nèi)源性非阿片肽類，前者起主要作用。內(nèi)源性阿片肽類包括內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽、腦啡肽等，其與受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。而內(nèi)源性非阿片肽類物質(zhì)也在穴位麻醉中起著不可忽視的重要作用。HA屬于單胺類物質(zhì)，可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。在針刺夾脊穴鎮(zhèn)痛實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，針刺后腦內(nèi)5-HT 含量增高，治療后含量又逐漸降低至正常水平［19］，這一研究發(fā)現(xiàn)佐證了5-HT 的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。β-EP屬于鎮(zhèn)痛類神經(jīng)遞質(zhì)，主要在外周鎮(zhèn)痛中發(fā)揮作用。張紅星等［20］在電針刺激夾脊穴實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)當(dāng)β-EP含量明顯增高時(shí)，鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生較快且維持較長(zhǎng)久。CCK-8 是一種內(nèi)源性抗阿片肽，作用強(qiáng)于納洛酮。CCK-8 通過(guò)激活CCK 受體，減弱阿片類物質(zhì)的鎮(zhèn)痛作用。徐滿英等實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證CCK-8 腦內(nèi)含量越低，針刺鎮(zhèn)痛效果越好［21］，同時(shí)也驗(yàn)證針刺能通過(guò)影響CCK-8 含量起到鎮(zhèn)痛作用。

1.2.3 分子化學(xué)機(jī)制 分子化學(xué)機(jī)制在穴位麻醉也可中也起到重要作用。電針刺激可抑制傷害性刺激的Fos蛋白表達(dá)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［22］。G蛋白也可能與針刺鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。有研究提出猜想：針刺鎮(zhèn)痛是由于抑制Gi 蛋白使細(xì)胞第二信使活性升高，促進(jìn)釋放鎮(zhèn)痛類神經(jīng)遞質(zhì)，從而起到鎮(zhèn)痛效果［23］。

綜上所述，從穴位麻醉應(yīng)用于臨床的優(yōu)勢(shì)及三大機(jī)制可看出，其能滿足種植二期手術(shù)時(shí)對(duì)麻醉的臨床需求。

2 穴位麻醉在種植義齒二期手術(shù)應(yīng)用方案分析

2.1 穴位麻醉優(yōu)勢(shì)

種植二期手術(shù)現(xiàn)多采用藥物麻醉的方式進(jìn)行術(shù)中鎮(zhèn)痛，但研究顯示，藥物麻醉時(shí)，針頭刺入過(guò)程及藥物注射使組織膨脹過(guò)程均可導(dǎo)致患者疼痛，甚至成為某些患者拒絕進(jìn)行該手術(shù)的原因。同時(shí)，藥物麻醉的不當(dāng)應(yīng)用也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，常見的并發(fā)癥有血腫、注射疼痛、注射針折斷、軟組織損傷、持續(xù)麻木或感覺異常、面神經(jīng)麻痹、黏膜感染、暫時(shí)性復(fù)視或失明，更嚴(yán)重的并發(fā)癥包括暈厥、過(guò)量反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等［24］。且種植手術(shù)患者需面對(duì)多次有創(chuàng)操作，多次外科操作亦增加患者的焦慮情緒［25］。

因此，種植二期手術(shù)需尋求一種更安全有效、更少引起患者恐懼焦慮的麻醉方式。而穴位麻醉具有相應(yīng)優(yōu)勢(shì)，可減少牙科恐懼癥的發(fā)生，從而提高患者就診舒適度，直接或間接促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)情況；減少藥物帶來(lái)的毒副作用；減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更符合術(shù)后快速康復(fù)理念及微創(chuàng)理念。

2.2 種植二期手術(shù)區(qū)域神經(jīng)支配情況

種植二期手術(shù)區(qū)域，涉及患者牙槽嵴頂區(qū)域的角化黏膜和牙槽骨，支配這個(gè)區(qū)域的神經(jīng)主要是三叉神經(jīng)及其分支。因此在穴位麻醉術(shù)選穴中，應(yīng)選入涉及三叉神經(jīng)分布的穴位，及已被證實(shí)有效治療牙痛或涉及口腔疼痛治療的穴位。

種植二期手術(shù)會(huì)造成的局部組織損傷會(huì)釋放炎癥刺激因子，刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛感。而穴位麻醉可以直接抑制傷害部位細(xì)纖維產(chǎn)生的疼痛，也可以在沖動(dòng)傳入神經(jīng)后，中樞釋放阿片肽類物質(zhì)等下行抑制疼痛，此外還可以控制與疼痛相關(guān)的蛋白生成，結(jié)合穴位麻醉機(jī)制（見圖1），產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

圖1 穴位麻醉鎮(zhèn)痛機(jī)制

2.3 穴位麻醉應(yīng)用于種植義齒二期手術(shù)的選穴

2.3.1 主穴的選擇 在口腔種植二期手術(shù)中，穴位麻醉要起到良好的鎮(zhèn)痛效果，穴位選擇也很重要。1）遠(yuǎn)端穴位：合谷；2）上頜穴位：下關(guān)、顴髎；3）下頜穴位：大迎、頰車。分析：合谷穴與頜面部存在著密切的聯(lián)系。刺激合谷穴，可調(diào)節(jié)正常人頜面部痛閾，使其升高；調(diào)節(jié)中樞與外周神經(jīng)整合機(jī)制，抑制或減弱疼痛產(chǎn)生?，F(xiàn)已知刺激合谷穴，P2X2、P2X3 受體參與牙髓痛的鎮(zhèn)痛作用［15］。下關(guān)穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，位于面部耳前方，有面神經(jīng)顴眶支及耳顳神經(jīng)分支分布，最深層為下頜神經(jīng)、面神經(jīng)顴支等?！夺樉募滓医?jīng)》云“失欠，下齒齲，下齒痛，出頁(yè)腫，下關(guān)主之”。顴髎穴也與三叉神經(jīng)解剖有關(guān)。分別刺激顴髎穴、合谷穴、下關(guān)穴，在頜面部主要應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛、牙痛、面癱。在電鏡下可看到三叉神經(jīng)痛患者疼痛支發(fā)生脫髓鞘等病理改變，這種改變可使細(xì)纖維活動(dòng)變強(qiáng)，從而提高痛覺傳遞細(xì)胞T 興奮性。刺激穴位時(shí)可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，刺激腦啡肽和內(nèi)嗎啡肽的釋放，作用于相應(yīng)受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

2.3.2 補(bǔ)充穴位方案 耳穴的實(shí)施不易影響手術(shù)操作，且耳穴有大量與治療牙頜疼痛相關(guān)的穴位。根據(jù)《耳穴名稱與定位GBT 13734-2008》對(duì)穴位進(jìn)行分析。耳垂穴位：牙、舌、頜、垂前、面頰。分析：耳穴治療選擇牙穴，可緩解下頜阻生第三磨牙拔牙術(shù)后疼痛；耳穴治療三叉神經(jīng)痛［26］，常選擇頜穴、面頰穴等。在主穴的應(yīng)用下，補(bǔ)充穴位的應(yīng)用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

3 結(jié) 語(yǔ)

術(shù)前應(yīng)用穴位麻醉，具有抗焦慮、減少應(yīng)激反應(yīng)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可部分緩解目前種植手術(shù)患者面對(duì)多次有創(chuàng)操作的焦慮情緒，減少牙科恐懼癥的發(fā)生，從而提高患者就診舒適度，直接或間接促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。在術(shù)中，穴位麻醉可以避免或減少麻醉藥物用量，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，穴位麻醉可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，具有抗炎作用，能起到術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，促使種植術(shù)后患者預(yù)后更加優(yōu)良。因此，穴位麻醉有望在種植二期手術(shù)中發(fā)揮良好作用，為該手術(shù)的麻醉方法提供更多選擇。

穴位治療在拔牙術(shù)、急性牙髓疼痛、三叉神經(jīng)痛上的應(yīng)用，也證明了穴位麻醉應(yīng)用于口腔種植二期手術(shù)的可行性。因此在以上基礎(chǔ)研究證據(jù)和循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)穴位麻醉在口腔種植二期手術(shù)應(yīng)用的研究，探索穴位麻醉應(yīng)用新領(lǐng)域、新模式，可拓展穴位麻醉內(nèi)涵的內(nèi)展與外延，進(jìn)一步推動(dòng)穴位麻醉發(fā)展，提高中醫(yī)麻醉的國(guó)際影響力。