邰晚秋 劉國鑫 姜德友△
(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江哈爾濱 150040;2.江蘇省濱??h中醫(yī)院,江蘇濱海 224500)
心衰臨床表現(xiàn)主要以心悸、氣喘、肢體浮腫為主?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實,心衰病的發(fā)生機制多由原發(fā)性的心肌損害和心肌功能異常,而致心排血量不能滿足機體組織代謝需要,為心臟疾病的終末端。這一認(rèn)識與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心衰病為本虛標(biāo)實之證相符合[1]。對于心衰病的認(rèn)識,中醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有對其癥狀的描述,《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“夫不得臥,臥則喘者,水氣之客也”。而后《金匱要略》則明確提出“心水”,主要表現(xiàn)為身重,喘促短氣,夜間無法平臥安睡,煩躁不安,可有陰腫。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所描述的心衰而致的水腫、胸水、腹水等癥狀相一致。
西晉王叔和《脈經(jīng)·脾胃病》中明確提出心衰一詞,雖只是對心衰的脈象做了描述,但足以說明中醫(yī)學(xué)自古以來便對心衰一病有了自己的見解并進行研究治療。到現(xiàn)代,由于民眾飲食起居等生活習(xí)慣發(fā)生了顯著變化,心衰病的病因病機、病情發(fā)展也發(fā)生了變化。2022 年4 月,美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/美國心衰學(xué)會(ACC/AHA/HFSA)聯(lián)合發(fā)布了2022 年心衰管理指南,對心衰的定義和分期進行了重新定義[2]。中醫(yī)學(xué)臨床對于心衰病的辨證論治近些年也在不斷發(fā)展,現(xiàn)將近年文獻資料所研究慢性心衰的理論探討如下。
心衰屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“喘證”“水腫”“胸痹”等范疇。心衰的病因為先天稟賦不足或年老體衰、臟腑功能虛衰、憂思勞倦、六淫外邪侵襲、飲食所傷[3]。病位在心,還可涉及腎、肝、脾、肺等臟腑,病機主要是以心腎為本,五臟相因[4],痰飲瘀血,相兼為患?;颊呦忍觳蛔慊蚧疾∪站?,心氣虛衰,或復(fù)感外邪,或情志刺激,或勞倦過度而使心體損傷,心動無力,無法推動血液運行,瘀滯在心,血脈不通,先期出現(xiàn)心悸,胸悶,甚至疼痛;后瘀血阻滯,水運不暢,或陽虛無法正常蒸騰水液,可導(dǎo)致“心水”,出現(xiàn)氣喘,水腫,胸水等癥狀。心衰病位在心,為本虛標(biāo)實之證。
久患心系、肺系、脾胃、肝膽、腎系疾病均會導(dǎo)致心衰的發(fā)生。無論久患何種臟腑疾病,均會導(dǎo)致對應(yīng)臟器的損傷,而使其無法進行正常的生理功能。中醫(yī)學(xué)強調(diào)整體觀,每個臟腑都不是作為獨立的個體,而是作為整體維持人的正常生理功能,心主血脈的功能不僅僅依靠自身,更是臟腑合而為用的結(jié)果?!端貑枴そ?jīng)脈別論》“食氣入胃,散精于肝……食氣入胃,濁氣歸心……精氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛”明確指出了心、肺與血液循環(huán)的密切關(guān)系,肝的疏泄與肝藏血、脾統(tǒng)血也對血液運行起重要作用。同時,腎陽的溫煦、蒸騰作用也至關(guān)重要,命火充盛,心腎相交才能使水行正常,保證人體正常的生命活動。
心衰的主要分型,從氣血陰陽的角度出發(fā),目前最廣泛認(rèn)可是分為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證[5]。
2.1.1 氣虛血瘀證 在呂虹等[6]的總結(jié)論述中可以發(fā)現(xiàn),多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為氣虛血瘀貫穿于心衰病的整個病程,且為病程最常見的證候。經(jīng)許多臨床觀察對比已證實,心衰患者最主要證型為氣虛血瘀。氣虛血瘀是心力衰竭發(fā)病之始,多見于心衰早期,亦貫穿于發(fā)病全程,心衰病位在心,患者久病體虛,心氣不足,無以推動血液運行,久則瘀滯,導(dǎo)致心悸、胸悶、氣短等癥。故治療當(dāng)活血化瘀、益氣養(yǎng)血。
目前對于該證型,臨床多用保元湯合桃紅飲或血府逐瘀湯等活血方藥。保元湯可保守真元之氣,主益氣溫陽,主以人參、黃芪大補元氣,扶助心氣;肉桂、炙甘草甘溫益氣,溫通血脈。桃紅飲和血府逐瘀湯雖組成不同,但其均以活血化瘀為主旨,主要功效均為活血行氣止痛。合方治療,以祛瘀為核心,同時補氣防止血氣虧損,共奏治病求本、標(biāo)本兼治之效。通過朱妍[7]的臨床觀察可知該組方治療效果明顯,對該證型的患者的臨床癥狀有著明顯的改善。同時,臨床還有應(yīng)用其他益氣活血組合的方藥對該證型進行治療,如心衰Ⅰ號[8]、芪參益氣滴丸[9]、補陽還五湯等,均有明顯療效。
2.1.2 氣陰兩虛 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心衰的基本病機為心氣虧虛,血運無力,瘀血阻滯,生新不足,臟腑失榮而見氣陰兩虛。瘀血阻滯,水運失常,痰飲瘀血有形之邪郁久化熱傷陰,亦可見氣陰兩虛;或病久損傷正氣,氣虛可發(fā)展為氣陰兩虛。而現(xiàn)代人飲食、作息不規(guī)律,多見素體陰虧;又或治療過程中過用溫燥,而見氣陰兩虛,故治療多以益氣養(yǎng)陰,通血復(fù)脈。
臨床多用生脈飲合炙甘草湯合方[10],生脈飲方中黨參補肺氣,益氣生津;麥冬養(yǎng)陰生津;五味子收斂固澀、益氣生津、補腎寧心,三味藥合用,共成養(yǎng)陰生津之功?!秱摗分杏涊d炙甘草湯主治“心動悸、脈結(jié)代”,該方滋心陰,養(yǎng)心血,益心氣,溫心陽,復(fù)脈定悸。方中重用生地黃以滋陰養(yǎng)血,配伍炙甘草、人參、大棗以益心氣,補脾氣,阿膠、麥冬、麻仁滋心陰,養(yǎng)心血,充血脈。
治療氣陰兩虛型心衰,臨床亦可見生脈飲合血府逐瘀湯[11]。瘀滯存在于心衰的整個疾病過程之中,血府逐瘀湯為治療胸中瘀血的經(jīng)典古方,方中桃仁、紅花共用以活血化瘀;川芎、赤芍相助,活血祛瘀之力更強,牛膝活血通經(jīng),引血下行;生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰,清熱活血;全方配伍,祛瘀行氣,活血養(yǎng)血,氣血并調(diào)。生脈飲益氣生津,兩方合用,以求益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。還有應(yīng)用生脈益心方[12]等對氣陰兩虛型心衰進行治療,但無論使用何方,均取養(yǎng)陰益氣,活血化瘀之意,既治標(biāo)又治本,虛實兼顧。
2.1.3 陽虛水泛 《金匱要略》有“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”。其描述“心水”臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心衰的臨床特征相符。心衰雖病位在心,但心衰不斷發(fā)展,陽氣虛衰,寒水內(nèi)生,瘀血阻滯,抑或久病及腎,腎陽受損無以溫化而至水液內(nèi)停,水濕上溢則致“心水”。治療以溫陽利水化瘀為主,臨床有用真武湯加味[13-14]、真武湯合五苓散[15]、失笑散合五苓散[16]等,根據(jù)患者的不同情況兼以活血化瘀、宣肺利尿,均能明顯減輕患者痛苦,療效明顯。
但綜合來看,主要應(yīng)用還是以真武湯和五苓散為主。其證因于陽虛水泛,故治療當(dāng)以溫陽利水為基本治法,真武湯為治療陽虛水泛的基礎(chǔ)方,方中附子溫腎助陽,化氣行水;茯苓利水滲濕;白術(shù)健脾燥濕;生姜之溫散,既助附子溫陽散寒,又合苓、術(shù)宣散水濕;白芍既利小便以行水氣,又可防止附子燥熱傷陰。五苓散原治太陽水蓄膀胱證,膀胱在人體水液代謝中起著重要作用。方中重用澤瀉利水滲濕;茯苓、豬苓淡滲利水;白術(shù)健脾以運化水濕;膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰,肉桂補火助陽,溫陽化氣,諸藥合用,共奏溫陽化氣/利水化濕之功。無論真武湯還是五苓散,從其方義來看,均取溫化水濕之意,對于陽虛水泛型心衰病均可“治其根本”。
心衰病位在心,還可涉及腎、肝、脾、肺等臟腑。同時,久患心系、肺系、脾胃、肝膽、腎系疾病也會導(dǎo)致心衰的發(fā)生[17]。
2.2.1 “心肺”論治 心肺同居上焦胸中,心與肺經(jīng)絡(luò)相連,且心血肺氣相互為用,心主血脈、肺主氣。兩臟相互配合,保證了氣血的正常運行。肺與宗氣的生成有密切的關(guān)系,宗氣具有“貫心脈”、推動血液循環(huán)的重要功能,通過心脈而布散全身,營養(yǎng)各臟腑組織維持它們的正常功能活動。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授[18]提出心衰的病機關(guān)鍵為“心氣先虛、肺水再郁、心肺同病、本虛標(biāo)實”,注重心肺同治,創(chuàng)立補心瀉肺法治療慢性心衰。楊曉等也論述了心肺同治作為指導(dǎo)理論在臨床治療心衰病[19]。胡曉玲等[20]進行了基于心肺同治理論治療心系疾病的臨床觀察,證明了從心肺同治理論治療心系疾病的可能。陸曙教授[21]從氣血辨證治療,以氣虛血瘀為基本病機,并且根據(jù)病情進行辨證選方,但主要治療以補虛行氣為主,方用補陽還五湯、補中益氣湯、參苓白術(shù)散加減。上述方劑,無論選取何方,均取其補肺氣、行心氣之功,不過根據(jù)其組成不同而各有特點。當(dāng)出現(xiàn)瘀血時,還當(dāng)加以活血化瘀,可予以血府逐瘀湯、降防保心膠囊[21]等。楊娟等[22]基于心肺同治法采用參蛤散治療慢性心力衰竭也有明顯療效。
2.2.2 “心肝”論治 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“肝藏血,心生血,肝藏血,心行之”,所以人體在正常情況下,血液有所藏,也有所生,并能運行全身,營養(yǎng)全身各個組織,保持人體正常的生理功能。正是由于心和肝在血行方面密切相關(guān),故在臨床上心肝血虛常常同時并見。且心衰雖病位在心,但病久長累及他臟,自然有可能致心肝同病。孫艷等[23]詳細(xì)論述了從“心肝相關(guān)”的理論來論治心衰的可能,從心肝在生理功能、陰陽五行、經(jīng)絡(luò)氣血、情志相關(guān)等方面的互相聯(lián)系為理論指導(dǎo)治療時,以“心肝同治”為基點出發(fā),方用柴胡疏肝散合血府逐瘀湯,以條達(dá)肝氣,活血化瘀,使血脈通暢?;蛴缅羞b丸合五苓散加減,逍遙丸中當(dāng)歸、芍藥與柴胡同用,和血養(yǎng)肝,養(yǎng)血柔肝,五苓散主溫陽化氣,利濕行水,兩方合用共奏疏肝解郁、化瘀利水之功。體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“整體觀念”及“五臟相關(guān)”學(xué)說,“心肝相關(guān)”的理論指導(dǎo)治療心衰,為治療心衰提供新思路。
2.2.3 “心脾”論治 《景岳全書》曰“五臟中皆有脾氣,而脾胃中亦皆有五臟之氣”,心脾關(guān)系密不可分,互根互用。心衰根本病機是虛,且以脾虛為紐帶,伴血瘀、痰飲等實邪。李立志教授[24]認(rèn)為,心衰早期出現(xiàn)脾氣虧虛,且日久必殃及心、肺、腎等臟器,并強調(diào)脾虛貫穿心衰病程始終。李立志教授從脾論治慢性心衰,根據(jù)其臨床實際癥狀進行辨證,以健脾益氣、健脾養(yǎng)心、溫脾補腎為基本治法。治療上以顧護脾胃、健脾益氣為重點。脾胃為后天之本,心衰日久損傷于脾,脾氣虛衰,運化失常,氣血生化乏源,致心血不足,心氣血不足,則血流凝滯,脈絡(luò)不通,臨床治療應(yīng)強調(diào)心脾同治。選方以歸脾湯加減。方中黃芪補脾益氣;龍眼肉補脾氣,養(yǎng)心血;人參、白術(shù)與黃芪相伍,補脾益氣之功益著;當(dāng)歸補血養(yǎng)心;酸棗仁寧心安神;二藥與龍眼肉相伍,補心血、安神志之力更強,方中其他藥物,諸藥合用,心脾得補,氣血得養(yǎng)。
同時臨床方藥還可見生脈苓桂救心湯[25]、健脾益心方[26]、調(diào)脾護心方[27]等。上述方劑,雖在組方用藥上各有不同,但究其本質(zhì),都是用益氣活血、養(yǎng)心健脾之法,均體現(xiàn)了從心脾相關(guān)理論治療心衰病。
2.2.4 “心腎”論治 心衰久病及腎,腎陽受損,當(dāng)溫陽散寒、補益心腎、利水消腫之法治療藥配伍,共奏溫陽散寒、補益心腎、利水消腫之功效,多用真武湯,參附湯合葶藶大棗[28]等。治療心衰腎陽虛衰,多以真武湯為基礎(chǔ)進行加減組方[29],真武湯中附子溫壯腎陽,諸藥配伍,溫脾腎,利水濕,共奏溫陽利水之效。參附湯與真武湯組成相似,二者均主治腎陽虛衰兼水濕泛溢,參附湯中加葶藶大棗,葶藶子瀉肺利水;大棗健脾調(diào)中,諸藥合用散濕之力更強。且李其飛等[30]對心腎陽虛的心衰患者進行的臨床觀察也可證實上述方藥可有效改善心功能,緩解患者癥狀。張建平[31]則認(rèn)為心衰多見于“上熱下寒”體質(zhì)者。由于現(xiàn)代人生活方式的改變,多致腎陰、腎精虧損,易致心腎不相交,水火不濟,逐漸形成水虧于下而火旺于上的“上熱下寒”體質(zhì)。故張建平認(rèn)為該病最基礎(chǔ)的病機是心腎不交,治宜補益精氣,溫腎利水,交通心腎,主用交泰丸,后再根據(jù)患者實際情況辨證繼而選用恰當(dāng)合方或藥物加減。
2.3.1 六經(jīng)辨證 陳潔穎等[32]認(rèn)為慢性心衰以六經(jīng)辨證分析多為少陰病,此病病機為腎陽虛衰,心血不足。心主神明,亦主血,腎藏精,兩者分屬火水,病在少陰,氣血不足,心陽無以溫通血脈,氣血阻遏,腎陽氣化功能失調(diào),水氣泛溢周身,水液內(nèi)停,產(chǎn)生痰飲。痰飲、瘀血、水飲等進而痹阻心陽,遂致心衰。臨床以胸悶、胸痛、呼吸困難、肢體浮腫為主要癥狀。方選參藶真武湯以溫陽利水。參藶真武湯由真武湯化裁而成,具有溫腎助陽、利水除濕之功。參藶真武湯可有效改善慢性心衰的臨床癥狀,具有溫陽利水的功效,與慢性心衰六經(jīng)辨證的少陰病陽虛水泛證的方證相契合,說明六經(jīng)辨證法治療慢性心衰行之有效,對于中醫(yī)學(xué)對慢性心衰治療有較為重要意義,為治療慢性心衰提供了新思路。
2.3.2 久病入絡(luò) 慢性心衰是多種心系疾病的終末轉(zhuǎn)歸,根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“水腫”“心水”等范疇。其基本病機為心腎陽虛,水凌心肺,導(dǎo)致心悸,喘咳,水腫并見,治療以溫陽益氣,化痰除瘀。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,絡(luò)脈細(xì)小,分布廣泛,其發(fā)病雖無經(jīng)脈傳變迅速的特點,但邪氣可隨絡(luò)脈流通,損傷臟腑機體功能,使其結(jié)構(gòu)發(fā)生病理改變而逐漸起病。程老認(rèn)為[33]慢性心衰乃虛實夾雜,本虛標(biāo)實之證,機體正氣虧虛,外感邪氣乘虛而入,由表及里,從經(jīng)入絡(luò),影響氣血津液代謝,久則變生痰瘀,阻滯心絡(luò),使心功能受損,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之心肌微循環(huán)障礙理論相契合,治療之時使應(yīng)重在補虛,在此之上兼以活血化瘀,利水蠲飲,切不可一味攻伐,使正氣愈加虧損。
近年來心衰病發(fā)病率顯著增高,發(fā)病年紀(jì)也有年輕化的趨勢,對于心衰的治療,中醫(yī)學(xué)有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)難以代替的獨特優(yōu)勢,尤其在改善心衰癥狀和體征等方面療效突出。中醫(yī)學(xué)理論博大精深,臨床應(yīng)用時博采眾方,靈活多變,百花齊放,各有奇思,皆有所效,極大地豐富了心衰治療的內(nèi)容和方法。但辨證選方繁多也說明目前中醫(yī)學(xué)對于心衰病的辨證分型尚未規(guī)范化,沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[34],各醫(yī)家遣返用藥時多憑個人理解及經(jīng)驗;其次,中醫(yī)學(xué)更強調(diào)“個體化治療”,故對心衰病治療效果的觀察、試驗、評價等多為少量樣本,缺乏大規(guī)模的系統(tǒng)的臨床研究。雖然有些方藥還需進一步進行臨床觀察來確保試驗結(jié)果,但是還是為臨床治療提供了新的思路。
綜上,中醫(yī)學(xué)在心衰病的臨床治療具有廣闊研究和應(yīng)用前景,在心衰病治療中發(fā)揮了重要作用,期待中醫(yī)學(xué)對于心衰病的辨證論治與臨床療效更加規(guī)范明確,以提高臨床療效,改善心衰患者的生活質(zhì)量。