張 帆 杜軍強

剖宮產(chǎn)切口部妊娠指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，隨著妊娠的進展，孕囊與既往子宮切口瘢痕處粘連、植入甚至穿透，如早期未及時干預(yù)，可造成子宮及周圍臟器破裂、大出血，甚至母胎死亡，會對母嬰的生殖健康及生命造成嚴重威脅[1]。我院采用腹腔鏡下雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時阻斷術(shù)輔助治療剖宮產(chǎn)切口部妊娠患者，取得較好療效，現(xiàn)結(jié)合文獻復(fù)習報道如下。

1 病例摘要

例1 患者，36歲，孕5產(chǎn)2，2010年曾因“胎兒宮內(nèi)窘迫”行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，本次因“停經(jīng)12+3周，發(fā)現(xiàn)胚胎位置異常半天”于2022年3月14日入院。妊娠以來無陰道流血流液、腹痛腹脹等不適，查體：腹稍膨隆，無明顯壓痛，下腹部可見一橫形手術(shù)瘢痕，婦檢子宮增大如孕3月余，質(zhì)偏軟，活動可。術(shù)前彩超提示：“孕囊位于宮腔下段，向膀胱面膨出，胎盤位于前壁，內(nèi)見多個大小不等的液性暗區(qū)，彩色多普勒血流顯像（CDFI）內(nèi)可見豐富血流信號，子宮前壁下段肌層局部僅見漿膜層連續(xù)，局部胎盤與下段肌壁分解不清，子宮膀胱交界面分界尚清，考慮瘢痕妊娠，單活胎，胎盤植入”。子宮附件增強MRI提示：“子宮前壁下段瘢痕處肌層菲薄，宮腔內(nèi)團塊狀異常信號影，界清，大小約7.4 cm×7.2 cm，局部與子宮前壁下段瘢痕分界不清，膀胱充盈欠佳，壁未見異常增厚及腫塊影，增強掃描未見明顯異常強化灶，考慮子宮前壁下段瘢痕妊娠，胎盤植入”。與患方談話并同意于3月15日行“腹腔鏡雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時阻斷+子宮瘢痕妊娠物切開取出+子宮修復(fù)整形+宮腔鏡檢查”。

例2 患者，30歲，2019年因“羊水過少”行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，本次因“人流術(shù)后陰道持續(xù)流血23天”于2022年6月29入院?；颊咭颉芭咛ネＳ庇?022年6月6日行“藥物流產(chǎn)+清宮術(shù)”，術(shù)后陰道持續(xù)少量流血，色暗紅，偶有下腹墜脹不適，查體：腹軟，無明顯壓痛，下腹部可見一橫形手術(shù)瘢痕，婦科檢查子宮飽滿，質(zhì)中，活動可。6月21日查彩超示：“宮腔下段及宮頸內(nèi)口處見范圍約53 mm×32 mm的雜亂回聲團塊，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見血流信號。子宮前壁下段肌層菲薄，團塊與下段肌壁分界欠清，CDFI可見血供豐富”。6月24日查子宮附件增強MRI提示：“宮腔下段及宮頸部可見團塊狀異常信號影，邊界尚清，大小約4.7 cm×3.9 cm×4.3 cm，T1WI高、低信號，T2-FS高、低混雜信號，DWI彌散部分受限，增強可見明顯不均勻強化”。與患方談話并同意于6月30行“腹腔鏡雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時阻斷+宮腔鏡子宮瘢痕妊娠清術(shù)”。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準備

術(shù)前全面評估，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前與患方充分告知病情及手術(shù)方式，充分備血，必要時使用自體血回輸。

2.2 術(shù)中情況

例1 腹腔鏡下見：子宮宮體飽滿，質(zhì)軟，子宮下段明顯膨大，子宮前壁及兩側(cè)壁明顯膨起（7 cm×7 cm），子宮前壁下段與膀胱粘連，子宮前壁下段、膀胱上緣表面遍布迂曲豐富的充盈血管，子宮前壁下段部分肌層極度菲薄，局部有缺損，表明有破裂口，無明顯活動性出血。術(shù)中超聲刀分離乙狀結(jié)腸與左側(cè)盆壁粘連，打開左側(cè)盆壁腹膜，分離并暴露左側(cè)輸尿管，輸尿管鉗向內(nèi)側(cè)牽拉左側(cè)輸尿管，暴露左側(cè)髂總動脈，自髂內(nèi)外動脈分叉處游離左側(cè)髂內(nèi)動脈，予“哈巴狗血管阻斷夾”在左髂內(nèi)外動脈分叉處下方鉗夾暫時性阻斷左側(cè)髂內(nèi)動脈，同法處理右側(cè)髂內(nèi)動脈（圖1）。充盈膀胱以顯示膀胱邊界，超聲刀分離膀胱子宮粘連，并打開膀胱返折腹膜，略下推膀胱，在子宮前壁下段膨出包塊上緣切開子宮漿膜及肌層，可見下方孕囊，清除胎兒及胎盤組織后置入一次性取物袋取出，見部分組織與子宮壁分界不清，修剪瘢痕組織，生理鹽水沖洗。消毒陰道宮頸，探宮腔12 cm，自宮頸置入6號擴棒引導(dǎo)。0/1可吸收線連續(xù)縫合子宮下段切口及膀胱腹膜返折，膀胱表面予速紗填塞止血，少許滲血予0/1可吸收線8字間斷縫合加固止血。輕柔吸刮宮腔，生理鹽水膨?qū)m，壓力100 mm Hg，置入宮腔鏡見：宮壁毛糙，下段未見明顯凹陷，未見明顯組織，雙側(cè)輸卵管開口可見。腹腔鏡下松開雙側(cè)血管阻斷夾并取出，觀察髂內(nèi)動脈外觀無明顯異常、無出血，術(shù)畢。

圖1 “哈巴狗血管阻斷夾”臨時阻斷左髂內(nèi)動脈

例2 腹腔鏡下見：子宮后屈，子宮前壁與膀胱致密粘連，子宮前壁下段隆起（5 cm×4 cm），子宮后壁與腸管、大網(wǎng)膜粘連。雙側(cè)輸卵管卵巢外觀無明顯異常。超聲刀分離粘連。打開左側(cè)闊韌帶后葉，超聲刀逐步分離暴露左側(cè)輸尿管及左側(cè)髂總動脈、髂內(nèi)動脈，游離左側(cè)髂內(nèi)動脈，同法處理右側(cè)。“哈巴狗血管阻斷夾”在雙側(cè)髂內(nèi)外動脈分叉處下方鉗夾暫時性阻斷髂內(nèi)動脈。消毒陰道宮頸，探宮腔深9.5 cm，擴宮頸，置入宮腔鏡，見宮腔內(nèi)少量血液、血塊，子宮內(nèi)膜較厚，宮腔下段前壁、左側(cè)壁明顯凹陷，內(nèi)見多量陳舊性組織及血塊。吸刮宮腔一圈，鉗夾出子宮下段凹陷處部分組織，再次置入宮腔鏡，見宮腔上段宮壁光滑，宮腔下段凹陷明顯，內(nèi)仍見較多陳舊性組織，繼續(xù)鉗夾宮腔下段組織，宮腔鏡手術(shù)結(jié)束前見宮腔下段前壁、左側(cè)壁明顯凹陷，內(nèi)未見明顯組織殘留。腹腔鏡下松開雙側(cè)血管阻斷夾并取出，觀察髂內(nèi)動脈外觀無明顯異常、無出血，術(shù)畢。術(shù)中出血量約800 mL。

2.3 術(shù)后處理及隨訪

例1術(shù)中出血約1 000 mL，例2術(shù)中出血約800 mL，術(shù)中均予輸血治療，術(shù)后予促宮縮止血及預(yù)防感染治療。兩例患者均術(shù)后恢復(fù)良好，例1術(shù)后10天出院，例2術(shù)后7天出院。例1術(shù)后55天月經(jīng)復(fù)潮，例2術(shù)后44天月經(jīng)復(fù)潮，術(shù)后兩例患者復(fù)查B超宮腔形態(tài)均未見明顯異常，均未發(fā)生宮腔粘連。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床表現(xiàn)及診斷

剖宮產(chǎn)切口部妊娠作為剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥，發(fā)生率高達1/2 216～1/1 800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.2%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[2]。剖宮產(chǎn)切口部妊娠早期臨床表現(xiàn)不典型，部分患者可有少許陰道流血或下腹隱痛等癥狀，多數(shù)無明顯癥狀。其早期診斷主要依靠超聲檢查，超聲可顯示孕囊的位置與子宮瘢痕間的關(guān)系。同時可根據(jù)B超顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊生長方向，以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度將其分成Ⅰ～Ⅲ型。Ⅲ型剖宮產(chǎn)切口部妊娠指完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄，厚度≤3 mm，且該處可見滋養(yǎng)層血流信號[1]。而Ⅲ型中還有1種特殊類型——包塊型，而本院收住的兩例患者均為包塊型，存在手術(shù)風險大、出血風險高，保留子宮難度大等特點。

剖宮產(chǎn)切口部妊娠的平均診斷孕周為（7.5±2.5）周[3]，本文中例1因早孕期患者未重視未檢查，孕12+周來我院建檔時確診。例2早期B超圖像不典型，B超醫(yī)生經(jīng)驗不足，未能及時發(fā)現(xiàn)妊娠囊位于子宮瘢痕妊娠處，在清宮術(shù)后因陰道流血持續(xù)未凈復(fù)查超B超時才被發(fā)現(xiàn)。MRI對子宮瘢痕妊娠的診斷上也有一定幫助，相對于超聲檢查，可更加清楚地顯示妊娠囊與子宮瘢痕、子宮肌層間的關(guān)系及周邊血供情況，它的動態(tài)掃描圖像可讓醫(yī)生更加直觀地看到妊娠囊與周邊結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，利于對疾病嚴重程度的評估[3]。

3.2 雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時阻斷術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠中的應(yīng)用

嚴重剖宮產(chǎn)切口部妊娠可導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮及周圍臟器破裂、子宮切除，甚至危及母胎生命安全。目前常用的術(shù)前處理措施主要有藥物治療和子宮動脈栓塞術(shù)。藥物主要包括氨甲蝶呤或米非司酮，一般適用于患者生命體征穩(wěn)定，孕囊小，低水平血人絨毛膜促性腺激素[4]。針對術(shù)前評估存在高出血風險患者，臨床多行子宮動脈栓塞術(shù)，通過對子宮動脈或髂血管的栓塞，減少術(shù)中出血的風險，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，主要表現(xiàn)為術(shù)后盆腔疼痛、感染、子宮大面積壞死、膀胱或直腸局部壞死、卵巢功能早衰和閉經(jīng)[5]。堵塞子宮動脈后可能導(dǎo)致宮腔內(nèi)膜萎縮、粘連，甚至閉經(jīng)[6]。

相較于子宮動脈栓塞術(shù)，腹腔鏡下子宮動脈臨時阻斷術(shù)術(shù)后可立即恢復(fù)血供，對子宮及卵巢功能影響小，且術(shù)中止血效果確切，可同時行子宮瘢痕妊娠物清除及子宮修補，無需分次操作的優(yōu)點，且手術(shù)費用及住院日均相對于介入操作后再行手術(shù)治療更低，醫(yī)護人員和患者也可避免暴露輻射，在非緊急情況下腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)可能更優(yōu)于子宮動脈栓塞術(shù)[7]?？紤]本文的兩例患者術(shù)后均有生育要求，與患方做了充分溝通后決定予以腹腔鏡下雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時阻斷后再行子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)。

3.3 雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時阻斷術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠應(yīng)用中的注意事項

雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時阻斷術(shù)一般用于術(shù)前評估術(shù)中出血風險高的剖宮產(chǎn)切口部妊娠患者。雙側(cè)髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)可有效阻斷子宮動脈血流，減少術(shù)中出血量[8]。本文兩例患者術(shù)中雖行雙側(cè)髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)，但手術(shù)中仍出血較多，考慮可能與患者停經(jīng)周數(shù)長，妊娠包塊周圍血供極其豐富，髂內(nèi)外動脈之間交通支與盆腔豐富的側(cè)支循環(huán)有關(guān)。髂總動脈或腹主動脈阻斷術(shù)能夠避免髂外動脈等側(cè)支動脈供血，止血效果更佳[9]。但阻斷髂總動脈或腹主動脈同時也阻斷了下肢的血供，長時間的阻斷會對肢體末端的血供造成影響，如阻斷以上動脈，術(shù)中需密切注意阻斷的時間及觀察肢端的血供情況，避免嚴重并發(fā)癥如缺血壞死的發(fā)生。由于髂內(nèi)動脈解剖的特殊性，輸尿管在其上方跨越，分離髂內(nèi)血管時需謹慎小心，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，一旦術(shù)中操作失誤，引發(fā)出血，止血困難，視野模糊，且易損傷輸尿管。

術(shù)中需注意盡量縮短髂內(nèi)血管阻斷的時間，可先分離暴露雙側(cè)髂內(nèi)動脈，做好充分子宮瘢痕妊娠的切開工作后再予“哈巴狗血管阻斷夾”阻斷，盡量縮短阻斷時間，減少組織缺血相關(guān)并發(fā)癥。也有文獻報道予打活接的方式阻斷髂內(nèi)動脈[10]，但筆者認為縫線相對較細，縫扎過緊易對血管造成切割傷，過松達不到阻斷效果，且重復(fù)性差，而“哈巴狗血管阻斷夾”橫切面相對較寬，不易對血管造成損傷，且可根據(jù)手術(shù)時長放開后再次夾閉，操作相對簡便且可重復(fù)。雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎治療瘢痕子宮，髂內(nèi)動脈阻斷的時間在27～60 min[8]。本文中例1共阻斷時間為60 min，例2共阻斷時間45 min，術(shù)中為減少對卵巢、子宮功能及血管壁的影響，在手術(shù)操作30 min時我們即松開阻斷夾2 min后重新更換位置鉗夾。

3.4 雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時阻斷術(shù)的并發(fā)癥及防范

雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時阻斷術(shù)的并發(fā)癥主要包括術(shù)中大出血、膀胱損傷、血管及輸尿管損傷、盆腔臟器缺血損傷、動靜脈血栓形成、感染等。為有效減少并發(fā)癥，筆者結(jié)合兩例手術(shù)體會總結(jié)如下：① 術(shù)前需充分評估及充分術(shù)前準備。閱片、靜內(nèi)靜脈置管、大量備血、充分溝通。② 切開子宮前，可預(yù)處理包塊周圍充盈血管，打好膀胱與子宮之間的間隙，術(shù)中可適當充盈膀胱，便于在出血情況下切除憩室時對膀胱上界的辨認，減少膀胱的損傷。③ 在分離髂內(nèi)動脈及輸尿管時需熟悉解剖結(jié)構(gòu)、謹慎小心、處理好小的分支，一旦出血、視野模糊，分離難度增加。④ 切開子宮前可先垂體后葉素行宮體注射增強子宮收縮，切開前提早置入取物袋、縫線，以備大出血時快速縫合。術(shù)中一旦切開后迅猛出血，可先在切口兩端快速“8”字縫合，可有效減少出血。⑤ 在縫合子宮過程中如遇出血多視野模糊，可讓助手宮腔置入擴宮條或探針進行引導(dǎo)。⑥ 術(shù)中需注意連續(xù)阻斷時間，術(shù)中條件允許時可適當放開“哈巴狗血管阻斷夾”一段時間后再進行阻斷。⑦ 此類手術(shù)需有腔鏡經(jīng)驗豐富醫(yī)生擔當主刀及助手。⑧ 術(shù)后適當預(yù)防感染治療。

綜上所述，腹腔鏡下雙側(cè)髂內(nèi)動脈臨時阻斷術(shù)輔助治療Ⅲ型剖宮產(chǎn)切口部妊娠，費用相對較低、無需分次手術(shù)、保留女性生育能力的同時術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生少。同時婦產(chǎn)科醫(yī)生也應(yīng)加強宣教，鼓勵自然分娩，瘢痕子宮妊娠后需盡早檢查，及時診斷，及時干預(yù)，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。