胥國峰

重型顱腦損傷(傷后昏迷6 h以上或再次昏迷)是由于直接或間接作用于頭部引起的顱腦組織的損傷,臨床多表現(xiàn)為頭痛欲裂、惡心嘔吐、肢體癱瘓、失語及偏盲等,成為我國居民死亡的重要原因[1]。目前,臨床治療重型顱腦損傷以緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染及手術(shù)為主,可快速改善患者癥狀,延緩病情發(fā)展。但手術(shù)屬于入侵式操作,具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和創(chuàng)傷性,導(dǎo)致患者術(shù)后繼發(fā)腦梗死[2]。Huang等[3]研究表明,腦梗死是重型顱腦損傷術(shù)后常見的并發(fā)癥,不僅會(huì)加速疾病的惡化,亦可影響患者大腦功能,增加患者病死率。阿托伐他汀屬3羥甲基戊二酸單酰輔酶A的還原酶抑制劑,可增加腦血流量,促進(jìn)神經(jīng)和血管再生,提高血小板的穩(wěn)定性。尼莫地平屬鈣離子通道阻滯劑,可改善血管痙攣反應(yīng),鞏固手術(shù)效果,促進(jìn)血管神經(jīng)修復(fù),從而減少腦梗死后血管內(nèi)膜損傷[4]。本研究觀察尼莫地平聯(lián)合阿托伐他汀治療重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月—2022年3月烏海市人民醫(yī)院收治的重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死患者92例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組46例。觀察組男27例,女19例;年齡33～72(47.16±5.67)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～29(21.63±4.27)kg/m2;疾病類型:腦側(cè)腦挫裂傷13例,腦內(nèi)血腫11例,單側(cè)腦挫裂傷12例,硬膜下血腫7例,硬膜外血腫3例。對(duì)照組男28例,女18例;年齡32～71(46.79±5.63)歲;BMI 18～29(21.59±4.22)kg/m2;疾病類型:腦側(cè)腦挫裂傷17例,腦內(nèi)血腫10例,單側(cè)腦挫裂傷11例,硬膜下血腫6例,硬膜外血腫2例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?；颊呒覍俸炇鹜鈺?本研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)要求。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],行手術(shù)治療,且患者可耐受;(2)術(shù)后繼發(fā)腦梗死,并經(jīng)顱腦MRI或CT檢查確診;(3)患者存在低密度梗死灶、邊界不清晰,不規(guī)則形態(tài);(4)無尼莫地平、阿托伐他汀過敏史及禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)陳舊性腦梗死或伴嚴(yán)重精神障礙者;(2)嚴(yán)重肝腎功能異常、器質(zhì)性疾病或伴自身免疫系統(tǒng)疾病者;(3)中途放棄診療或中轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院者。

1.3 治療方法 2組患者均給予常規(guī)手術(shù)治療,術(shù)后24 h行顱腦CT或MRI檢查,確定腦梗死的部位,并制定詳細(xì)的治療方案。術(shù)后常規(guī)給予對(duì)癥支持干預(yù),給予患者脫水劑、降顱內(nèi)壓、抗感染及止血等操作。20%甘露醇注射液(浙江濟(jì)民制藥股份有限公司生產(chǎn))125 ml靜脈滴注,每天4次;呋塞米注射液(吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))10 mg靜脈推注,必要時(shí)補(bǔ)液干預(yù)。對(duì)照組給予阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))20 mg口服,每天1次,睡前服用,連續(xù)用藥4周。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予尼莫地平片(上海世康特制藥有限公司生產(chǎn))60 mg口服,分早、中、晚各服用1次,連續(xù)用藥4周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)顱內(nèi)壓。(2)采用經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)患者腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),包括大腦中動(dòng)脈收縮期峰值血流速度(PSV)、平均血流速度(Vm)及搏動(dòng)指數(shù)(PI)[6]。(3)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估患者神經(jīng)缺損程度,總分42分,得分越高,效果越差;采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力,總分100分,得分越高,運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng);采用格拉斯昏迷評(píng)分量表(GCS)評(píng)估患者昏迷情況,總分15分,得分越低,效果越差[7]。(4)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平;采用免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平[8]。(5)采用牛津殘障評(píng)分評(píng)估患者殘障情況,采用0～6級(jí)評(píng)分法,分級(jí)越低,效果越佳[9]。(6)不良反應(yīng):包括惡心嘔吐、腹瀉便秘、血壓升高及頭暈嗜睡等。

2 結(jié) 果

2.1 顱內(nèi)壓及腦血流動(dòng)力學(xué)比較 治療前,2組患者顱內(nèi)壓、PSV、Vm及PI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組患者顱內(nèi)壓及PI均較治療前更低,PSV及Vm均較治療前加快,且觀察組較對(duì)照組更低/更快(P<0.01),見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組患者顱內(nèi)壓及腦血流動(dòng)力學(xué)比較

2.2 NIHSS評(píng)分、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分及GCS評(píng)分比較 治療前,2組患者NIHSS評(píng)分、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分及GCS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組患者NIHSS評(píng)分均較治療前更低,Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分及GCS評(píng)分均較治療前更高,且觀察組患者較對(duì)照組更低/更高(P<0.01),見表2。

表2 對(duì)照組與觀察組患者治療前后NIHSS評(píng)分、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分及GCS評(píng)分比較分)

2.3 治療前后炎性因子水平比較 治療前,2組患者IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組患者IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01),見表3。

表3 對(duì)照組與觀察組患者治療前后炎性因子水平比較

2.4 殘障分級(jí)比較 治療4周后,2組患者0級(jí)、3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)及6級(jí)占比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組1級(jí)、2級(jí)占比高于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 對(duì)照組與觀察組患者殘障分級(jí)比較 [例(%)]

2.5 不良反應(yīng)比較 觀察組與對(duì)照組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4.35% vs. 8.70%,χ2=0.713,P=0.398),見表5。

表5 對(duì)照組與觀察組患者不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

腦梗死是重型顱腦損傷患者術(shù)后常見的并發(fā)癥,且多數(shù)患者由于腦組織缺氧、缺血引起。重型顱腦損傷患者持續(xù)顱內(nèi)壓升高,將會(huì)引起嚴(yán)重腦灌注不足,再加上患者術(shù)前伴顱內(nèi)壓上升,導(dǎo)致患者術(shù)后腦部灌注不足,且腦供壓差相對(duì)較差,導(dǎo)致顱內(nèi)血管發(fā)生痙攣。蛛網(wǎng)膜下腔出血容易引起血管痙攣,從而引起腦缺血性損傷。周玉等[10]研究表明,重型顱腦損傷患者術(shù)后腦水腫較明顯,顱內(nèi)壓迅速上升,腦疝容易引起腦部血管受壓迫,從而引起腦梗死。

阿托伐他汀是重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死患者常用的藥物,屬3羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑,可有效控制動(dòng)脈粥樣硬化、膽固醇及心血管疾病等。阿托伐他汀可增加腦部血流量,促進(jìn)受損神經(jīng)和血管再生,有助于改善內(nèi)皮功能,控制炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,治療4周后,2組患者顱內(nèi)壓及PI均較治療前更低,PSV及Vm均較治療前加快,且觀察組患者較對(duì)照組更低/更快;2組患者NIHSS評(píng)分及GCS評(píng)分均較治療前更低,Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分均較治療前更高,且觀察組患者較對(duì)照組更低/更高,表明尼莫地平聯(lián)合阿托伐他汀可改善重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死患者血流動(dòng)力學(xué),降低神經(jīng)缺損和昏迷程度,提升患者運(yùn)動(dòng)功能。

沈偉等[11]研究表明,阿托伐他汀具有控制血小板凝聚作用,且藥物具有較強(qiáng)的親脂性,更容易通過血—腦脊液屏障,直接作用于中樞腦區(qū),控制腦梗死等疾病發(fā)生,對(duì)副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)具有良好的調(diào)節(jié)作用。尼莫地平為Ca2+通道阻滯劑,可通過改變離子通道,解除血管痙攣。阿托伐他汀可阻止梗死后血管內(nèi)膜的損傷,對(duì)改善腦循環(huán)、減輕繼發(fā)性損害具有重要的作用。本研究結(jié)果顯示,治療4周后,2組患者IL-6、IL-8、TNF-α及CRP水平均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組;2組患者0級(jí)、3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)及6級(jí)占比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,1級(jí)、2級(jí)占比高于對(duì)照組,表明尼莫地平片聯(lián)合阿托伐他汀可降低重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死患者炎性因子水平,改善殘障分級(jí)。尼莫地平聯(lián)合阿托伐他汀治療重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死可發(fā)揮兩種藥物協(xié)同作用,且安全性較高,可獲得良好的預(yù)后[12]。本研究結(jié)果顯示,觀察組與對(duì)照組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明尼莫地平聯(lián)合阿托伐他汀治療重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死的安全性較高,可提高患者用藥依從性和耐受性。因此,重型顱腦損傷術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)患者監(jiān)測(cè)生命體征,積極采取有效措施,預(yù)防腦梗死,繼發(fā)腦梗死患者,給予尼莫地平聯(lián)合阿托伐他汀治療可鞏固手術(shù)效果,降低病死率。

綜上所述,尼莫地平聯(lián)合阿托伐他汀治療重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦梗死可有效改善患者腦血流動(dòng)力學(xué),降低顱內(nèi)壓,減輕神經(jīng)缺損,提高運(yùn)動(dòng)功能,改善昏迷癥狀,降低炎性因子水平,改善殘障分級(jí),藥物安全性較高,值得推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。