張玲，鄧靜，施玉梅，易大莉，陳濟安

400038 重慶，陸軍軍醫(yī)大學軍事預防醫(yī)學系 軍隊健康教育教研室（張玲、易大莉、陳濟安）；610041成都，四川大學華西醫(yī)院 腹部腫瘤病房（鄧靜）；400030 重慶，重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科（施玉梅）

2020 年全球癌癥統(tǒng)計報告顯示：全球結直腸癌新發(fā)病例居癌癥排行榜第3 位，死亡病例居第2位［1］。我國正經(jīng)歷癌癥轉(zhuǎn)型期，結直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，新發(fā)病例約60 萬，居癌癥第2 位［2］。癌癥一旦確診，患者的心理負擔就會加重。有研究顯示［3］，癌癥病人最重要的壓力源就是對疾病進展的恐懼，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。自我效能能夠使患者在面對疾病進展或復發(fā)恐懼時，擁有堅強和積極的心態(tài)，具備較強的心理承受能力［4］。同樣，患者的自我效能也會因過度恐懼受到嚴重影響，從而影響患者的生活質(zhì)量［5］。既往研究對這3個變量之間的整合研究缺乏關注，且對于各個因素對生活質(zhì)量的協(xié)同作用、作用大小和潛在機制尚不清楚。因此，本研究通過結構方程模型的構建，旨在探討自我效能在結直腸癌患者恐懼疾病進展與生活質(zhì)量間的中介效應，為從恐懼疾病進展角度促進患者生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過方便抽樣，于2021 年5~10 月期間，選擇川渝兩地兩所三甲醫(yī)院腫瘤科住院患者為研究對象。納入標準：①結直腸癌經(jīng)病理學診斷， 既往無其他惡性腫瘤史；②年齡≥18 歲；③意識清醒能進行交流、語言溝通無障礙，知情同意，愿意參與本研究；④有家屬陪伴并取得家屬同意。排除標準：①交流障礙或精神疾病史患者；②不知曉癌癥診斷等保護性醫(yī)療者。最終獲得問卷464 份，有效問卷459 份，有效應答率為98.92%。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設計人口學資料，包括性別、年齡、民族、婚姻、文化程度、年收入、居住地等。

1.2.2 癌癥患者生活質(zhì)量量表 采用萬崇華等研制的歐洲癌癥研究與治療組織研發(fā)的生命質(zhì)量核心量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Core30， EORTC QLQ-C30）V3.0 中文版。該量表已廣泛應用于多種癌癥研究，是適用于各類癌癥患者的一種標準問卷［6］。該量表分為l5 個領域，共30 個條目組成。為了更好地分析統(tǒng)計，將軀體、角色、認知、情緒和社會功能5 個功能領域統(tǒng)稱為總體功能，總體癥狀包括疲勞、疼痛、惡心及嘔吐3 個癥狀領域以及總體健康狀況，對于6 個單一條目，即氣促、失眠、食欲缺乏、便秘、腹瀉、經(jīng)濟困難在此項研究中未納入分析。為能與其他研究比較，將QLQ-C30 的各項原始得分轉(zhuǎn)換為0～100 分。總體功能和總體健康狀況得分越高說明生活質(zhì)量越好，癥狀領域得分越高表明癥狀或問題越多，生活質(zhì)量越差。

1.2.3 恐懼疾病進展簡化量表 采用Mehnert 等［7］研制、吳奇云等［8］修訂的漢化版恐懼疾病進展量表（Fear of Progression， FOP），該量表共12 個條目，分為2 個維度，即生理健康（6 個條目）和社會家庭（6個條目），采用Likert 5 級評分法，總分12～60 分，得分越高表明患者對疾病進展恐懼程度越高。當總分≥34 分代表患者恐懼疾病進展水平較高，已心理功能失調(diào)［9］。

1.2.4 自我效能量表 采用Lev 等［10］編制、錢會娟等［11］修訂的中文版癌癥患者自我管理效能問卷，量表共28 個條目，分為積極態(tài)度（15 個條目）、自我決策（3 個條目）和自我減壓（10 個條目） 三個維度，每個條目采用Likert 5 級評分法，總分28～140分，0～55 分代表低水平、55～112 分代表中等水平、 > 112 分代表高水平，評分越高說明患者的自我效能越強［9］。

1.3 統(tǒng)計學方法

調(diào)查問卷使用EpiData 3.02 數(shù)據(jù)庫進行雙錄入。數(shù)據(jù)處理與分析采用SPSS 26.0，計量資料用表示，計數(shù)資料用構成比表示，組之間比較采用秩和檢驗，相關性分析采用Spearman 秩相關分析。運用Amos 22.0 建立模型，模型參數(shù)估計采用極大似然估計方法，并用Bootstrap 法對恐懼疾病進展與癌癥患者生活質(zhì)量之間的中介作用進行檢驗和驗證。檢驗水準為α= 0.05（雙側(cè)）。

2 結 果

2.1 結直腸癌患者的基本情況

本次調(diào)查459 人，年齡18～85 歲，平均年齡（54.68±12.36）歲；其中男性240 人（52.29%），女性219 人（47.71%）；漢族434 人（94.55%）；多為已婚，400 人（87.15%）；文化程度以初中居多，共156人（33.99%），小學及以下、高中或中專、大專及以上者分別為53 人（111.55%）、124 人（27.02%）、126人（27.45%）；地區(qū)以地級市以上城市為主，189 人（41.18%），其次為縣城，148 人（32.24%）；腫瘤分期以Ⅲ、Ⅳ期為主，分別為121 人（26.36%）和193 人（42.05%）；294 人（64.05%）發(fā)生了轉(zhuǎn)移，有腫瘤家族史的100 人（21.79%）。

2.2 結直腸癌患者自我效能、恐懼疾病進展與生活質(zhì)量得分情況

結直腸癌患者自我效能總分為（86.81±22.23）分，其中積極態(tài)度、自我決策、自我減壓維度得分分別為（46.59±12.19）分、（9.21±2.67）分和（31.00±8.32）分?？謶旨膊∵M展總分為（30.02±8.99）分，生理健康和社會家庭兩個層面得分分別為（15.55±4.34）分和（14.47±5.15）分。生活質(zhì)量中總體功能、總體健康狀況和總體癥狀得分分別為（72.46±14.85）分、（44.74±19.24）分和（27.70±13.81）分。

2.3 結直腸癌患者自我效能、恐懼疾病進展各水平與生活質(zhì)量的關系

根據(jù)得分情況，結直腸癌患者自我效能水平高者63 人（13.73%），中等368 人（80.17%），低者28 人（6.10%）。生活質(zhì)量中總體功能、總體健康狀況和總體癥狀得分在各水平間差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.001）。恐懼疾病進展低分組和高分組分別為301 人（65.58%）和158 人（34.42%），這兩組人群在生活質(zhì)量的三個維度上得分差異也具有統(tǒng)計學意義（P < 0.001；表1）。

表1 結直腸癌患者自我效能、恐懼疾病進展各水平與生活質(zhì)量的關系Table 1.Relationship between SE/FOP and QOL in Patients with Colorectal Cancer

2.4 結直腸癌患者自我效能、恐懼疾病進展與生活質(zhì)量的相關性

Spearman 相關分析顯示，結直腸癌患者自我效能及各維度與生活質(zhì)量的總體功能和總體健康狀況成正相關，與總體癥狀成負相關，恐懼疾病進展及各維度與生活質(zhì)量的總體功能、總體健康狀況和總體癥狀的相關性與自我效能相反，但所有相關性均具有統(tǒng)計學意義（P < 0.01；表2）。

表2 結直腸癌患者自我效能、恐懼疾病進展與生活質(zhì)量的相關性Table 2.Correlation between SE/FOP and QOL in Patients with Colorectal Cancer

2.5 結直腸癌患者生活質(zhì)量的結構方程模型分析

為了進一步探討三者之間的關系，根據(jù)文獻閱讀以及各因素之間的相關分析結果，以生活質(zhì)量為因變量，恐懼疾病進展為自變量，自我效能為中介變量建立初始模型。對結構方程模型采用最大似然法進行擬合，最終模型路徑及相應系數(shù)見圖1。模型擬合結果：近似誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA） = 0.074 < 0.08，調(diào)整后的擬合優(yōu)度指數(shù)（adjusted goodness-of-fit index，AGFI） = 0.939 > 0.900，擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness-of-fit index，GFI） = 0.971 > 0.900，比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI） = 0.983 > 0.900，增值擬合指數(shù)（incremental fit index，IFI） = 0.983 > 0.900，表明最終模型和實際數(shù)據(jù)擬合良好。圖1 顯示，恐懼疾病進展和自我效能對生活質(zhì)量有直接效應，分別為（β= -0.250，P < 0.01）和（β= 0.393，P < 0.01），恐懼疾病進展對自我效能直接負效應（β= -0.431，P < 0.01），恐懼疾病進展還通過自我效能間接影響癌癥患者的生活質(zhì)量（β= -0.170，P < 0.01），表明自我效能對生活質(zhì)量具有中介作用，其中中介效應占總效應的40.48%。各變量之間的直接和間接效能具體見表3。

圖1 結直腸癌患者恐懼疾病進展、自我效能與生活質(zhì)量結構方程模型Figure 1.Structural Equation Model of FOP， SE and QOL in Colorectal Cancer Patients

表3 結直腸癌患者生活質(zhì)量影響因素效應分解Table 3.Decomposition of Factors Influencing QOL in Patients with Colorectal Cancer

3 討 論

3.1 結直腸癌患者恐懼疾病進展、自我效能與生活質(zhì)量的現(xiàn)狀分析

本研究顯示，結直腸癌患者恐懼疾病進展得分為（30.02±8.99）分，低于柳書悅等［12］關于肝癌得分，略高于姚敏等［13］關于宮頸癌、唐嬌等［14］關于糖尿病患者的得分，分析原因可能與肝癌死亡率更高、疾病進展速度更快且預后更差等有一定關系，患者對這些疾病進展更容易產(chǎn)生恐懼。有研究指出，癌癥患者在治療過程中因治療的不良反應，身體和心理上都經(jīng)歷了長期的痛苦體驗，給患者造成心理創(chuàng)傷，是患者最主要的負性情緒之一［3］。本研究中158 人（34.42%）得分≥34 分，表明34.42%的患者因過度FOP 出現(xiàn)心理功能失調(diào)。因此，針對這部分患者醫(yī)護人員應重點關注，及時識別患者恐懼心理發(fā)生的程度和頻率，給與患者個體化干預。

研究中結直腸癌患者自我效能總分為（86.81±22.23）分，86.27%處于中下等水平，低于應笑等［9］的研究結果。自我效能其實是一種主觀判斷，即個體對自己是否能夠有自信應對疾?。?5］，會隨著不同的癥狀體驗發(fā)生變化。本研究中自我效能不高，究其原因可能是68.41%結直腸癌患者處于腫瘤的Ⅲ、Ⅳ期，64.05%發(fā)生了轉(zhuǎn)移?；颊咴谥委熤袑Υ┌Y的態(tài)度和一些決策上需要很大勇氣，容易受到不適癥狀及認知水平的干擾。因此，醫(yī)護人員應做好心理干預，增強患者的效能感。

結直腸癌患者生活質(zhì)量中各領域處于中等水平，但總體健康狀況得分為（44.74±19.24）分，低于歐洲癌癥治療組織推薦的參考值［16-17］，生活質(zhì)量得分也明顯低于一般人群［18］。分析原因，可能是結直腸癌患者一般初診50%以上已處于中晚期，且癌癥患者多有疼痛、失眠、嘔吐等癥狀，有些甚至會進行較大且復雜的手術，而且還要受到術后并發(fā)癥、后遺癥的困擾，患者往往會出現(xiàn)一些負面情緒，這些均嚴重影響患者的康復、預后及后期的生活質(zhì)量。

3.2 結直腸癌患者恐懼疾病進展、自我效能與生活質(zhì)量的相關分析

本研究發(fā)現(xiàn)，恐懼疾病進展與生活質(zhì)量的總體功能和總體健康狀況呈負相關，與總體癥狀成正相關（P < 0.01），即恐懼疾病進展越高的患者，總體功能和健康狀況越差，癥狀越嚴重，這與曹艷等［19］的研究結果一致?？赡苁且驗榘┌Y患者對疾病的認知以及治療過程使患者對疾病的治療情況產(chǎn)生不確定性，患者恐懼疾病進展對身心造成再次傷害，從而影響其生活質(zhì)量［19］。自我效能對生活質(zhì)量的影響與疾病恐懼進展相反，即自我效能水平越高的患者，總體功能和健康狀況越好，癥狀越輕。可能是因為自我效能低的患者在遇到困難時，自信心較差，容易產(chǎn)生焦慮，害怕疾病進一步惡化。相反，自我效能高的患者表現(xiàn)出較強信心，能夠積極應對并克服對于疾病進展的恐懼［5］。在兩者相關性分析中我們也發(fā)現(xiàn)疾病進展恐懼與自我效能成負相關。因此，良好的自我效能能減輕對疾病進展的恐懼，提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 自我效能在結直腸癌患者恐懼疾病進展與生活質(zhì)量間的中介效應

結構方程模型結果顯示，恐懼疾病進展是結直腸癌患者生活質(zhì)量的重要影響因素，其直接效應為β= -0.250（P < 0.01），還可通過影響自我效能對患者生活質(zhì)量發(fā)揮部分間接作用（β= -0.170，P < 0.01）。這為結合應用自我效能理論和恐懼疾病進展理論，有效地對恐懼疾病進展的控制、生活質(zhì)量的提高提供了有力依據(jù)［3］。這與相關研究結果一致［5］。患者自我效能越高，對于自身能力和社會資源的評估就會更加的充分，更能維持良好的情緒，對于社會資源的利用更加充分。自我效能還會影響患者是否采取健康的生活方式、治療及功能鍛煉的依從性。自我效能越高，患者更會主動獲取相關信息和社會支持，主動調(diào)節(jié)自己的不良情緒，進而降低其恐懼疾病進展水平。通過降低患者對疾病進展的恐懼，并促進患者產(chǎn)生積極樂觀的情緒變化，可增強患者治療的積極性和依從性，進而改善患者生活質(zhì)量。因此，在臨床工作中，醫(yī)務人員應加強理解患者的心理需求，幫助結直腸癌患者建立正確的認識評價，針對影響患者自我效能和恐懼疾病進展的因素，利用自身專業(yè)知識采取針對性的干預，幫助其緩解焦慮、恐懼等精神壓力，降低患者恐懼疾病感，提高其生活質(zhì)量。

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