王 磊, 逄增艷, 尚宏偉, 羅樹林

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,山東 青島 266300; 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病?？?上海 200120)

鈣化性肌腱炎是指由于人體內(nèi)環(huán)境改變,導(dǎo)致鈣離子以結(jié)晶的形式沉積在關(guān)節(jié)周圍,當(dāng)處于重吸收期時(shí),則引起炎癥反應(yīng),出現(xiàn)劇烈的疼痛癥狀。理論上鈣鹽可沉積于人體各個(gè)關(guān)節(jié)部位并引起癥狀,臨床上以肩關(guān)節(jié)常見。本研究自2012年3月—2021年6月總結(jié)了33例肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎急性期病例,均未出現(xiàn)臨床中重度疼痛病例,本病發(fā)病率低,且易漏診誤診,國內(nèi)外少見報(bào)告,33例病例采用了手術(shù)與非手術(shù)治療方式,大部分效果滿意,具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院2012年3月—2021年6月期間門診及病房處置的肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎急性期病例33例,年齡32-77歲,平均(50.1±6.59)歲,分成手術(shù)與非手術(shù)治療組,手術(shù)組15例,其中女10例,男5例,記錄術(shù)前、術(shù)后第1天、第2周的疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS評(píng)分),于術(shù)前及術(shù)后第2周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(American Shoulder and Elbow Surgeon’s Form, ASES);非手術(shù)組,18例,其中女11例,男7例,記錄就診當(dāng)天、治療后第1天、第2周的VAS評(píng)分,于治療前、治療后第2周進(jìn)行ASES評(píng)分。納入標(biāo)準(zhǔn): (1) 急性發(fā)作的疼痛(2-3周以內(nèi));(2) 術(shù)前X線檢查提示關(guān)節(jié)周圍鈣化影;(3) VAS評(píng)分>7分;(4) 來我院前未接受過其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn): (1) VAS評(píng)分≤7分;(2) 合并精神疾病;(3) 持續(xù)3周以上的疼痛;(4) 患者年老體弱不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)治療組

采用氣管插管全身麻醉下健側(cè)臥位進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù),首先探查盂肱關(guān)節(jié),如鏡頭從后方入路能順利觀察到前下關(guān)節(jié)囊則不予關(guān)節(jié)囊松解,如觀察受阻,則進(jìn)行肩關(guān)節(jié)囊360°松解。再進(jìn)入肩峰下間隙,初步定位肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)域,可發(fā)現(xiàn)該區(qū)域充血水腫嚴(yán)重,部分可見局部隆起,即找到所謂的“草莓斑”,用刨削刀頭于肩袖表面進(jìn)行輕柔的刨削處理,大部分可見的乳白色的鈣鹽成分,予以清理,應(yīng)盡可能清理鈣鹽,清理完成后,如發(fā)現(xiàn)肩袖缺撕裂或缺損>1/2厚度,則應(yīng)用錨釘進(jìn)行縫合修補(bǔ),本手術(shù)均采用的內(nèi)排錨釘修復(fù)技術(shù)。術(shù)后口服塞來昔布200 mg每天2次(2周)。根據(jù)肩袖是否進(jìn)行了修復(fù),于術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)的主被動(dòng)的關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 非手術(shù)治療組

關(guān)節(jié)制動(dòng),肩部保溫,避免冷敷,患者上肢的懸吊制動(dòng),藥物治療方案: 口服塞來昔布200 mg每天2次(2周)。

1.4 治療后觀察指標(biāo)

手術(shù)組術(shù)后X線攝片觀察鈣鹽清除情況,記錄術(shù)后第1天、術(shù)后2周的VAS評(píng)分,術(shù)后2周進(jìn)行ASES評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。門診病例記錄治療后第1天、術(shù)后2周VAS評(píng)分,記錄治療2周后ASES評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

33例患者均參與2周的治療,其中3例非手術(shù)治療患者采用藥物治療2周后失隨訪,末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分>5分。手術(shù)治療組無感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥,非手術(shù)治療組無消化道出血、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

2.1 兩組患者基本資料

33例患者年齡在32-77歲,平均(50.1±6.59)歲,手術(shù)治療組45-77歲,平均(53.18±5.22)歲,非手術(shù)治療組32-69歲,平均(52.64±5.51)歲。手術(shù)治療組男女比例5/10,非手術(shù)治療組男女比例7/11,手術(shù)組平均病程(2.85±1.37) d,非手術(shù)組平均病程(2.91±1.59) d。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

對(duì)兩組基礎(chǔ)資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),兩組性別、年齡、病程比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組基線一致,具有可比性。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較

兩組VAS評(píng)分術(shù)前(8.71±0.45)分,就診當(dāng)天(8.47±0.56)分;術(shù)后第1天為(3.89±0.26)分,治療后第1天(6.59±0.82)分;術(shù)后2周(2.05±0.18)分,治療后第2周(3.85±1.19)分。手術(shù)組與非手術(shù)組經(jīng)治療2周后疼痛均明顯改善,而手術(shù)組改善更明顯。手術(shù)組VAS改善率76.42%±2.65%,非手術(shù)組VAS改善率54.80%±12.51%,手術(shù)組術(shù)后疼痛評(píng)分較非手術(shù)組改善更明顯(P<0.05),見表2、3。

表2 手術(shù)組與非手術(shù)組治療前后VAS評(píng)分比較

表3 手術(shù)組與非手術(shù)組治療前后VAS改善情況比較

2.3 兩組患者ASES評(píng)分比較

ASES評(píng)分均分術(shù)前(19.76±3.31)分,就診當(dāng)天(21.92±4.96)分;術(shù)后2周為(86.23±2.80)分,治療后第2周(80.87±2.28)分;兩組治療后2周ASES均有明顯改善,手術(shù)組較非手術(shù)組提升更顯著(P<0.05),手術(shù)組ASES評(píng)分改善率77.07%±3.77%,非手術(shù)組ASES改善率72.87%±6.28%,手術(shù)組ASES改善率優(yōu)于非手術(shù)組(P<0.05),見表4、5。

表4 手術(shù)組與非手術(shù)組治療前后ASES評(píng)分比較

表5 手術(shù)組與非手術(shù)組治療前后ASES改善率比較

2.4 典型病例分析

59歲女性,左肩劇烈疼痛1周,疼痛難以忍受,X線見左肩峰下間隙鈣化影(圖1),核磁共振掃描T1相見岡上肌腱局部低信號(hào)影(圖2),關(guān)節(jié)鏡下探查可見白色鈣化物(圖3),術(shù)后復(fù)查X線見鈣化物徹底清除(圖4)。

圖1 左肩峰下間隙鈣化

圖2 岡上肌腱局部低信號(hào)

圖3 關(guān)節(jié)鏡下探查可見白色鈣化物

圖4 鈣化物徹底清除

3 討 論

臨床診斷鈣化性肌腱炎的要點(diǎn)是: 疼痛(在鈣化吸收時(shí)最明顯);繼發(fā)于疼痛的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍減少;以及肌腱鈣化的影像學(xué)征象,超聲顯像;而疼痛則是主要癥狀。鈣化性肌腱炎發(fā)病率低,可發(fā)生在任何肌腱,但以肩關(guān)節(jié)多見,發(fā)作時(shí)疼痛劇烈,患者多以此就診,目前該病有多種治療方案,本篇主要討論其手術(shù)與非手術(shù)治療的比較分析。

3.1 鈣化性肌腱炎急性期的發(fā)病特點(diǎn)

鈣化性肌腱炎是一種與肌腱內(nèi)鈣沉積有關(guān)的疾病,主要是羥基磷灰石晶體。肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)通常是受影響的關(guān)節(jié),但身體的任何肌腱都可能發(fā)生鈣化性肌腱病變。有大量關(guān)于肩部鈣化肌腱病的超聲診斷文獻(xiàn),在其他部位亦有零星報(bào)道[1-3]。Compagnoni等[4]對(duì)79例鈣化性肌腱炎患者超過10年隨訪,認(rèn)為鈣化性肌腱炎是一種退行性的無肩袖撕裂的自行消退的疾病。肩關(guān)節(jié)常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)部分無癥狀的鈣化性肌腱炎,而針對(duì)性檢查者則有相當(dāng)一部分存在臨床癥狀[3,6]。本研究主要為有癥狀,且處于劇烈疼痛期的患者,根據(jù)鈣化性肌腱炎分期,其處于第3期,即鈣化物重吸收期,此時(shí)由巨噬細(xì)胞及多核細(xì)胞介導(dǎo)炎性反應(yīng),引起局部疼痛反應(yīng)[6]。也有研究認(rèn)為引起鈣鹽沉積的原因與關(guān)節(jié)的過度活動(dòng)有關(guān),肌腱退變后,pH值升高,從而導(dǎo)致鈣鹽的沉積[7-8]。本研究中,患者多無明顯的誘發(fā)原因,兩組病例中均以女性發(fā)病占多數(shù),故我們認(rèn)為鈣化性肌腱炎與性別有相關(guān)性。

3.2 鈣化性肌腱炎急性期的治療手段

大量文獻(xiàn)認(rèn)為鈣化性肌腱炎可經(jīng)保守治療獲得緩解,同時(shí)也認(rèn)為其發(fā)作期往往疼痛劇烈,難以忍受[9-10]。雖然文獻(xiàn)報(bào)道鈣化性肌腱炎大多數(shù)經(jīng)保守治療可緩解,且建議保守治療無緩解后建議手術(shù)治療[11-12]。臨床中很多患者往往早期即無法忍受該疾病的劇烈疼痛,從而選擇手術(shù)治療。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、清理徹底、兼顧治療肩關(guān)節(jié)原發(fā)病如肩袖損傷、肩峰撞擊癥的特點(diǎn)而被患者和醫(yī)生接受[13]。我們發(fā)現(xiàn)在治療后的第1天,手術(shù)治療組的疼痛緩解程度明顯優(yōu)于非手術(shù)組,即使是在治療后第2周,手術(shù)組的疼痛緩解程度仍優(yōu)于非手術(shù)組。但肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為有創(chuàng)治療,大部分患者并不能接受,且費(fèi)用相對(duì)昂貴,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)仍有部分醫(yī)院尚未完全開展,所以,非手術(shù)治療仍然是鈣化性肌腱炎的主要選擇。手術(shù)中是否徹底清除鈣化物存在爭(zhēng)議,目前主流傾向于徹底清除[14-15],有國外文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中可應(yīng)用B超輔助定位及探查可幫助更快地發(fā)現(xiàn)鈣化點(diǎn),并更徹底地清除病灶[16]。然而對(duì)于多數(shù)外科醫(yī)師而言,該方法受到B超操作技術(shù)限制。我們?cè)缙谕ㄟ^術(shù)中透視確認(rèn)鈣化物是否清除,操作相對(duì)簡(jiǎn)單。有國內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為體外沖擊波對(duì)治療鈣化性肌腱炎有良好效果[17-18],本研究病例均為鈣化性肌腱炎的急性期,本研究中未將沖擊波治療納入非手術(shù)治療組,主要考慮為沖擊波治療為非研究者實(shí)施,對(duì)療效評(píng)價(jià)存在偏差。且根據(jù)沖擊波治療的原理,此治療手段似乎更適合慢性期鈣化性肌腱炎,而在急性期應(yīng)用沖擊波治療可能會(huì)加重炎癥反應(yīng),導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛加重可能。隨著介入B超的開展,通過B超診斷、定位、利用穿刺針在鈣鹽沉積部位局部抽吸并注射藥物成為目前鈣化性肌腱炎的新治療手段,有大量文獻(xiàn)報(bào)道了其優(yōu)良效果[19-22]。我國目前此類治療仍局限于醫(yī)技科室開展,受操作技術(shù)限制,本研究中非手術(shù)治療組未納入B超介入治療。且急性期患者的關(guān)節(jié)部位往往疼痛劇烈,輕微的按壓即難以忍受,患者可能耐受不了局部麻醉下的B超介入操作。同樣,大部分患者因疼痛劇烈而不愿接受肩關(guān)節(jié)腔注射治療,本研究中非手術(shù)治療組亦未納入關(guān)節(jié)腔注射治療。本研究中非手術(shù)治療病例,經(jīng)口服藥物治療2周后,15例患者疼痛得到明顯緩解,肩關(guān)節(jié)AESE評(píng)分也明顯改善。但仍有3例改善不明顯,此類病例則可能適用于B超介入治療。鈣化性肌腱炎急性發(fā)作期一般在1-2周趨于緩解,受非手術(shù)治療組患者缺乏長(zhǎng)期隨訪依從性限制,故本研究觀察了患者治療后2周情況,其中遠(yuǎn)期療效仍需長(zhǎng)期隨訪。