夏小華，周玉華

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550003）

咳嗽是呼吸道常見的突發(fā)性癥狀，是機(jī)體的防御性神經(jīng)反射，有助于清除呼吸道內(nèi)的分泌物和有害因子。但頻繁、劇烈的咳嗽不僅消耗患者的體力，其產(chǎn)生的不適感更會(huì)造成患者生活質(zhì)量、工作效率的下降?？人赃w延不愈也會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感冒止咳藥常位居我國(guó)藥店年銷售量榜首[1]?？人缘牟∫驒C(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)主要以感冒、支氣管炎、變異性哮喘為主，近年來心理因素[2]也得到了重視，但仍有部分咳嗽病因不明。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多給予咳嗽患者止咳、抗過敏、抗炎、抑酸等經(jīng)驗(yàn)性治療，但病情易反復(fù)，患者的治療依從性較差，同時(shí)長(zhǎng)期用藥可能引起一些不良反應(yīng)，故整體治療效果欠佳。王玉林教授是國(guó)家第五批名老中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作50 余年，對(duì)內(nèi)科雜病的診治和用藥經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，其創(chuàng)立的四味止咳湯在咳嗽的治療中取得了很好的療效。本文從病因病機(jī)、臨床經(jīng)驗(yàn)、藥理分析、病案舉隅等方面論述王老運(yùn)用四味止咳湯治療咳嗽病的經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床治療咳嗽提供一定的參考。

1 咳嗽的病因病機(jī)

當(dāng)迷走神經(jīng)的非脊髓C- 纖維受體受到呼吸道炎癥反應(yīng)及吸入性物質(zhì)的刺激后，觸發(fā)不經(jīng)過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的局部反應(yīng)即為咳嗽，也稱“軸突反射”。但高級(jí)中樞能夠控制這一反射，表現(xiàn)為主動(dòng)咳嗽或抑制咳嗽，故咳嗽的病因還涉及其他諸多因素。根據(jù)發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短，咳嗽通常分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽病程不超過3 周，亞急性咳嗽持續(xù)時(shí)間通常為3 ～8 周，慢性咳嗽持續(xù)時(shí)間則超過8 周。急性咳嗽的主要病因?yàn)楦忻?、急性支氣管炎、異物吸入及危急重癥的潛在信號(hào)等；亞急性咳嗽多為病毒性感冒后的咳嗽，也稱“感冒后咳嗽”；慢性咳嗽的病因更為復(fù)雜，也稱不明原因的咳嗽，常以上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘為主。根據(jù)有無咳痰，咳嗽也可分為咳嗽伴咳痰和無痰干咳。咳嗽伴咳痰是清除痰液的生理性咳嗽，治療以調(diào)節(jié)氣道高分泌為主；無痰干咳則為病理性咳嗽，診治則需要圍繞咳嗽本身。咳嗽可引起心腦血管、消化系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥，并可傳播一些急性傳染性呼吸道疾病，還是抗菌藥物濫用的重災(zāi)區(qū)。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳嗽即諸多因素導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆，所致有聲有痰之癥?？人圆∶家娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“肺之變動(dòng)為咳”。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈。是動(dòng)則病肺脹滿，膨膨而喘咳……是主肺所生病者?！薄端貑枴た日摗分赋觯骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！闭f明其他臟腑受邪，皆可影響到肺而發(fā)生咳嗽。張景岳提出外感咳嗽由肺而及他臟，故以肺為本，他臟為標(biāo)；內(nèi)傷咳嗽則由他臟及肺，故以他臟為本，肺為標(biāo)。這里所言之標(biāo)本，乃指所病臟腑之先后而言，明確指出咳嗽的發(fā)生必須是在臟腑受累之后才能出現(xiàn)。前人有言：“肺體屬金，譬如鐘然，鐘非即不鳴。風(fēng)寒暑濕燥火，六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲情志，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”。在辨證論治中，外感咳嗽由外邪侵襲引起，多屬實(shí)證；內(nèi)傷咳嗽，或因先病在肺，或他臟生病累及于肺，多屬虛證或虛中夾實(shí)。王玉林教授認(rèn)為，咳嗽辨證仍首分外感與內(nèi)傷，其次當(dāng)辨陰陽(yáng)分虛實(shí)，平衡臟腑氣機(jī)升降。外感咳嗽常以寒邪為主，治當(dāng)以辛溫之藥為主，且需根據(jù)不同時(shí)節(jié)施治，當(dāng)病氣與時(shí)節(jié)之氣不同時(shí)，應(yīng)以病氣為主，治以祛邪利肺；內(nèi)傷咳嗽為邪實(shí)正虛，多傷及肺陰，當(dāng)治以滋陰；若見虛寒去咳嗽不止者又當(dāng)補(bǔ)陽(yáng)，標(biāo)本兼顧。治臟為直接治肺，兼治肝、脾、腎。王老綜合咳嗽患者的癥狀、體征及舌象、脈象，予以加減化裁，予苗藥矮地茶，聯(lián)合蒲公英、炙紫菀、蜜百部（四味止咳湯）治療咳嗽臨床效果顯著。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

王玉林教授臨床上用藥配伍奇特，在辨證的基礎(chǔ)上，常四味藥物聯(lián)合使用，故業(yè)界常尊稱王老為“四味王”。在治療各種咳嗽、喘病時(shí)，王老多用四味止咳湯（矮地茶、蒲公英、炙紫菀、蜜百部）。其中矮地茶是治療咳喘的必用藥，聯(lián)合蒲公英、炙紫菀、蜜百部可抗炎抑菌，促進(jìn)痰液排出，降低氣道高反應(yīng)性。四藥合用，能增強(qiáng)止咳祛痰的效果。苗藥矮地茶又名平地木、不出林等，性平，味辛、苦，歸肺肝二經(jīng)?！侗静菥V目拾遺》載：“（苗藥矮）治吐血?jiǎng)趥?，怯癥垂危，久嗽成勞?！卑夭杈哂兄箍绕酱?、清熱利濕、解毒活血的功效。因其性平，故各種咳嗽無論寒熱皆可用之，是王老治咳喘病的必用藥。蒲公英又名黃花地丁，性寒，味苦、甘，歸肝胃二經(jīng)。古方記載蒲公英為“解熱涼血之要藥”“至賤而有大功”，具有清熱解毒、消癰散結(jié)的功效。紫菀性溫，味辛、苦，歸肺經(jīng)，具有溫肺下氣、化痰止咳的功效?！侗静菡x》載：“凡風(fēng)寒外束，肺氣壅塞，咳嗆不爽，喘促哮吼……（紫菀）無不治之。”紫菀主治痰多喘咳、新久咳嗽等癥。蜜炙后的紫菀可使其潤(rùn)肺之功得到增強(qiáng)，還可調(diào)和藥性，減少不良反應(yīng)。百部性微溫，味苦、甘，歸肺經(jīng)，具有潤(rùn)肺下氣、止咳的功效，《藥性論》謂之“治肺家熱，上氣，咳嗽，主潤(rùn)益肺”。久咳宜蜜炙用，主治新久咳嗽、百日咳、肺癆咳嗽等疾病。祖國(guó)醫(yī)學(xué)診治疾病注重整體、辨證論治。治病必須抓住疾病的樞機(jī)之要，組方遣藥當(dāng)治其本兼顧其標(biāo)。王老在診治咳嗽時(shí)除辨別外感和內(nèi)傷外，還重視查看患者的咽喉情況，辨清寒熱、陰陽(yáng)等病機(jī)性質(zhì)，通過區(qū)分痰與咳發(fā)生的先后，辨證痰在肺在脾，并根據(jù)咳嗽早晚辨肺脾痰濕或腎虛久嗽。王老主張“咳無止法”，治咳當(dāng)治痰、治氣、治火、治水，這樣才能邪去正安。王老治療咳嗽緊抓病因，并結(jié)合患者的癥狀及體征，明確理法方藥。王老常言潛方施藥尤如行兵布陣，當(dāng)深謀遠(yuǎn)慮、步步為營(yíng)，方能化疾病于無形。

3 藥理分析

矮地茶中含有巖白菜素、揮發(fā)油等多種生物活性物質(zhì)，具有止咳、祛痰、抗炎、抗菌、抗病毒、抗腫瘤等藥理作用。巖白菜素作為矮地茶的主要成分，也是矮地茶治療哮喘的關(guān)鍵藥理成分之一。劉國(guó)倫等[3]發(fā)現(xiàn)矮地茶揮發(fā)油可能通過腫瘤壞死因子（TNF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A（VEGFA）等靶點(diǎn)調(diào)節(jié)VEGF、TNF 等通路進(jìn)而治療慢性阻塞性肺疾?。璺危C實(shí)了矮地茶揮發(fā)油具有良好的抗炎、止咳平喘的作用。蒲公英中的有機(jī)酸成分可干擾TLR4/IKK/NF-kB通路，抑制促炎因子的分泌，有效緩解支氣管上皮的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而延緩氣道重塑[4]。萜類化合物是紫菀的主要化學(xué)成分，其中分離出的紫菀酮具有廣譜抗菌、鎮(zhèn)咳祛痰的作用，且紫菀酮中的單萜、三萜和三萜皂苷含量可直接影響紫菀止咳化痰的功效[5]。百部生物堿可降低動(dòng)物呼吸中樞的興奮性，抑制咳嗽反射，起到鎮(zhèn)咳作用，同時(shí)還具有抗菌、抗病毒等多種藥理作用。劉暢[6]發(fā)現(xiàn)百部可通過PTGS2 等靶點(diǎn)抑制炎癥反應(yīng)，參與機(jī)體免疫應(yīng)答及血管發(fā)生發(fā)育，修復(fù)受損的肺組織，從而達(dá)到止咳的目的。

4 病案舉隅

（1）患者李某，女，30 歲，2021 年2 月20 日初診。主訴：“咳嗽、咳痰10+d”。病史：10+d 前患者因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、干咳，伴頭痛、咽痛，口干欲冷飲，自行服用“抗生素”（具體不詳）治療后，已無發(fā)熱，頭痛、咽痛稍好轉(zhuǎn)，仍咳嗽、咳痰，痰色白、量多，時(shí)有氣短，神疲乏力，納差，睡眠欠佳，小便調(diào)，大便質(zhì)偏稀，1 ～2 d/ 次。查體：咽部稍紅腫，聽診雙肺呼吸音增粗，未聞及干濕性啰音。舌淡紅、胖大伴有齒痕，苔黃膩，脈細(xì)滑無力。X 線胸片檢查示雙肺紋理增粗紊亂。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽?。ǚ纹馓?、痰濕蘊(yùn)肺證）。治則：清肺化痰，健脾化濕。處方：矮地茶30 g、炙紫菀15 g、蜜百部15 g、蒲公英20 g、陳皮15 g、法半夏12 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、甘草15 g、化紅15 g、浙貝母15 g、海蛤粉20 g（包煎）、黃芪30 g、黨參12 g。6 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次溫服。囑患者忌食生冷、辛辣刺激食物，避免吸入刺激性氣體，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒等。二診：患者訴咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，咳痰量明顯減少，守方繼續(xù)服用。三診：患者訴咳嗽已痊愈，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本例患者中醫(yī)診斷為咳嗽病，病因病機(jī)為肺脾氣虛，痰濕蘊(yùn)肺，清肅不利，氣機(jī)失調(diào)?；颊叱跗馂橥飧酗L(fēng)熱，自服“抗生素”后外感邪氣已散，但正氣耗傷導(dǎo)致脾肺氣虛。脾為生痰之源，痰濁中阻，肺氣宣降失常，則見咳嗽、咳痰、氣短；脾虛則運(yùn)化水濕不暢，濕濁犯胃，氣血生化不足，則見神疲乏力、納差；血虛則心神失養(yǎng)，故見眠差。故予矮地茶、炙紫菀、蜜百部、蒲公英以宣降肺氣、止咳化痰；予黃芪、黨參以補(bǔ)益肺脾，兼用二陳湯加化紅、浙貝母、海蛤粉以祛濕化痰。全方諸藥合用，共奏祛濕化痰、補(bǔ)脾益肺之功，故得效益彰。王老結(jié)合患者的癥狀與體征，抓住病機(jī)，明確病證，合理加減藥物，加之辨證調(diào)護(hù)，故病愈。

（2）患者楊某，女，68 歲，2021 年10 月13 日就診。主訴：“反復(fù)咳嗽8+年”。病史：患者訴8+年前因受涼誘發(fā)咳嗽，呈間歇性發(fā)作，夜間加重，伴口鼻咽干，飲水不緩解，腰酸，自覺手足心熱，盜汗，無明顯咳痰，納食一般，眠差，多夢(mèng)，夜尿2 ～4 次，大便不規(guī)律，1 ～3 d/ 次。查體：咽部稍紅腫，咽后壁見少量濾泡，雙肺聽診呼吸音增粗，未聞及明顯干濕性啰音。舌暗紅，有裂紋，舌苔花剝，脈弦細(xì)無力。胸部CT 檢查示雙肺紋理增粗、紊亂并呈條索狀。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽（腎水虧虛、虛火犯肺證）。治則：滋水潤(rùn)肺，養(yǎng)陰清火，潤(rùn)燥止咳。處方：矮地茶60 g、蜜紫菀15 g、炙百部15 g、蒲公英20 g、女貞子30 g、旱蓮草30 g、麥冬15 g、百合30 g、生地15 g、白薇30 g、生甘草30 g。6 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次溫服。二診：患者訴咳嗽、口干較前緩解，仍有多夢(mèng)眠差，守方繼續(xù)服用。電話隨訪1 年，患者咳嗽已痊愈，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本例患者為老年女性，咳嗽已有8 余年?；颊呔貌『膫I陰，腎主水，受五臟六腑之精而藏之，腎臟陰液不足，則機(jī)體失去濡養(yǎng)，陰不制陽(yáng)則陽(yáng)熱之氣偏旺而生內(nèi)熱，癥見手足心熱、盜汗、腰酸；虛火擾動(dòng)心神，心神不安則見眠差、多夢(mèng)；虛火上犯，煎灼津液，津不上承則見口鼻咽干；肺氣宣發(fā)肅降失常，則見咳嗽、夜間加重。故治療以滋水潤(rùn)肺、養(yǎng)陰清火、潤(rùn)燥止咳為主。方中運(yùn)用矮地茶、炙紫菀、蜜百部、蒲公英四味止咳藥以宣降肺氣、潤(rùn)肺止咳；予女貞子、旱蓮草補(bǔ)腎填精；加用生地、白薇養(yǎng)陰清熱，麥冬、百合潤(rùn)肺生津。全方諸藥合用，臨床獲效顯著。

5 結(jié)語

王老治療咳嗽時(shí)，告誡學(xué)生必須以辨證論治、整體審察為核心，揣摩疾病樞機(jī)之要，治其根本，兼治其標(biāo)[7]。藥物終究有其偏性，不論外感咳嗽亦或是內(nèi)傷咳嗽，常為虛實(shí)夾雜，不可一派用藥，否則將造成機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，疾病纏綿難愈。對(duì)于久病咳嗽，不可只考慮正虛，還應(yīng)注意有無濕熱、伏火、伏痰存在。不可不辨虛實(shí)，而犯虛虛、實(shí)實(shí)之誡。王老治療咳嗽時(shí)用藥以止咳化痰之藥為主，常配合調(diào)理氣機(jī)、補(bǔ)益、利濕活血之品[8]。四味止咳湯具有止咳化痰、抗炎、抗病毒、增強(qiáng)免疫力等作用，合方加減化裁運(yùn)用于多種證型咳嗽的治療中，效大力宏，加之辨證調(diào)護(hù)，臨床療效顯著，且尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性高，為臨床治療咳嗽提供了參考依據(jù)。