劉道遠(yuǎn)，蔡 梅

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650101）

皮 膚 惡 性 腫 瘤（skin cancer，SC）是 人 體 常見(jiàn)的一類(lèi)惡性腫瘤，分為惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）和非黑色素性皮膚癌（non-melanoma skin cancer，NMSC），后者主要包括基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）和鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外SC 的發(fā)病形勢(shì)愈發(fā)嚴(yán)峻[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)一年內(nèi)新診斷的NMSC患者超過(guò)100 萬(wàn)人，相關(guān)死亡人數(shù)達(dá)6.5 萬(wàn)人，新診斷的MM 患者超過(guò)28 萬(wàn)人，相關(guān)死亡人數(shù)達(dá)6 萬(wàn)人[2]。早期準(zhǔn)確診斷和恰當(dāng)治療是改善SC 患者預(yù)后的關(guān)鍵。然而現(xiàn)實(shí)世界中，諸多原因?qū)е耂C 的診斷準(zhǔn)確率一直不盡如人意。國(guó)外研究表明，有1/4 的皮膚科醫(yī)生無(wú)法對(duì)MM 作出準(zhǔn)確診斷，有1/3 的非皮膚專(zhuān)業(yè)醫(yī)生在初診時(shí)即使發(fā)現(xiàn)可疑惡性皮損也未向患者推薦皮膚活檢[3]，從而延誤了患者的診治。德國(guó)近年來(lái)的研究[4]對(duì)確診的MM 患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)臨床初診誤診率高達(dá)30%。我國(guó)三甲醫(yī)院對(duì)SC 的平均誤診率為30%，而基數(shù)最大且接診人數(shù)最多的基層醫(yī)院對(duì)本病的誤診率甚至高達(dá)70%[5]。為了提高臨床醫(yī)生對(duì)SC的診斷準(zhǔn)確率，本文對(duì)常見(jiàn)SC 的臨床誤診情況進(jìn)行綜述。

1 SC 的概況

MM 是來(lái)源于黑素細(xì)胞的高度惡性腫瘤，常見(jiàn)危險(xiǎn)因素為紫外線(xiàn)照射，但目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確[6]。由于黑素細(xì)胞廣泛分布于身體各處，因此MM甚至可發(fā)生于眼、耳、胃腸道、泌尿道、生殖器及腦膜中[7]。MM 皮損通常表現(xiàn)為形狀不對(duì)稱(chēng)、表面粗糙污穢、邊緣不規(guī)則及略高于皮膚表面的黑色斑塊、結(jié)節(jié)或潰瘍，但也可能表現(xiàn)出少見(jiàn)的紅色或無(wú)色素外觀，臨床難以辨別[8]。MM 的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為組織病理學(xué)檢查，此外皮膚鏡已作為提高M(jìn)M 診斷準(zhǔn)確率的輔助檢查被納入指南[9]。NMSC 主要包括臨床上最常見(jiàn)的BCC 和SCC，幾乎占所有SC 的95%[10]。BCC 是發(fā)生于皮膚基底細(xì)胞層或皮膚附屬器組織的低度惡性腫瘤，主要致病因素包括家族BCC 史、長(zhǎng)期日光暴露史、X 線(xiàn)照射、燒傷及瘢痕等[11]。BCC 主要見(jiàn)于中老年人群[12]，臨床癥狀常較輕甚至在早期無(wú)任何癥狀，典型皮損通常表現(xiàn)為繞以珍珠樣有光澤的隆起性邊緣的結(jié)節(jié)潰瘍性損害，具有發(fā)病緩慢、分化較好、局部破壞性、極少轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)[13-14]，診斷金標(biāo)準(zhǔn)為組織病理學(xué)檢查。SCC 是一種起源于上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，危險(xiǎn)因素包括紫外線(xiàn)輻射、電離輻射、人乳頭瘤病毒感染、免疫抑制、器官移植、慢性創(chuàng)口、年齡增大等[15-17]，皮損常表現(xiàn)為過(guò)度角化的丘疹或斑塊，可見(jiàn)其壞死脫落出血形成潰瘍[18]，常隆起呈菜花狀，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)伴惡臭。目前，SCC 的診斷金標(biāo)準(zhǔn)亦為組織病理學(xué)檢查。

2 SC 的臨床誤診情況

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)MM 每年新發(fā)病例高達(dá)2 萬(wàn)例，且患者的5 年生存率顯著低于美國(guó)及日本患者，主要原因之一是我國(guó)對(duì)MM 的早期誤診率較高[5]。Sondermann 等[4]對(duì)107 名確診的MM 患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)初診誤診率達(dá)30%，而誤診病例的5 年生存率僅為65.3%，顯著低于初診確診病例的88.4%。有研究證實(shí)，假如足部MM 在初診時(shí)被誤診，會(huì)導(dǎo)致其確診時(shí)間平均推遲約9 個(gè)月，并且出現(xiàn)Breslow 分級(jí)增加和潰瘍率增高的情況，嚴(yán)重降低其5 年生存率。該研究認(rèn)為導(dǎo)致足部MM 確診難度高的原因是：（1）首診為MM 的患者平均年齡較大，視力及活動(dòng)能力下降，自身發(fā)現(xiàn)腫瘤皮損較難；（2）臨床上對(duì)于足部緊密的腳趾間隙的檢查具有一定障礙；（3）當(dāng)MM位于無(wú)毛皮膚時(shí)，會(huì)缺乏色素腫瘤的典型臨床特征；（4）許多常見(jiàn)的皮膚病如血腫、真菌感染、疣等重疊于皮損時(shí)，易掩蓋MM 病情；（5）合并其他疾病時(shí)，比如糖尿病足、外周閉塞性動(dòng)脈疾病的患者，容易將MM 誤診為傷口；（6）許多臨床醫(yī)生對(duì)于MM 的組織病理學(xué)特征認(rèn)識(shí)不足。有研究指出，與其他皮膚部位相比，肢端MM 的預(yù)后較差，原因與肢端MM 更易誤診、確診時(shí)腫瘤多已轉(zhuǎn)移有關(guān)[19]。Mar 等[20]提出在臨床初診時(shí)，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的病史非常重要，任何超過(guò)一個(gè)月仍繼續(xù)生長(zhǎng)，且皮損大小、形狀、高度或顏色呈快速變化的病變都應(yīng)該進(jìn)行皮膚活檢。國(guó)內(nèi)某三甲醫(yī)院對(duì)接診的872 例MM 患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)臨床初診誤診率為13.53%，其中絕大多數(shù)被誤診為色素痣，占誤診病例的44.92%，其余多被誤診為甲母質(zhì)痣、脂溢性角化、血管瘤等；而在醫(yī)師年資方面，約2/3 的誤診病例由年輕醫(yī)師（出診時(shí)間≤5 年）接診，可能與年輕醫(yī)師對(duì)患者主訴及相關(guān)癥狀未足夠重視且對(duì)MM 診療經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)[8]。另一項(xiàng)研究[21]分析了近14 年接診的MM 患者，發(fā)現(xiàn)臨床初診誤診率高達(dá)61%，并提出臨床上需警惕多種表現(xiàn)為黑色皮損的疾病，如色素痣、脂溢性角化病、黑踵、血管角皮瘤等，其中特別指出女性在妊娠期色素痣極易加快生長(zhǎng)并伴有瘙癢等癥狀，應(yīng)警惕惡變可能。NMSC 通常癥狀輕、進(jìn)展慢、表現(xiàn)復(fù)雜，易與眾多良性病變混淆，這些因素導(dǎo)致NMSC 在臨床上容易被誤診或漏診。孫振燕等[22]對(duì)51 名初診誤診的BCC 患者展開(kāi)回顧性分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)潰瘍型BCC 占72.5%，其次為色素型BCC 占21.6%，而誤診患者的發(fā)病部位主要為頭面部，占84.3%（43 例）。韋海鵬等[23]在對(duì)80 例初診誤診BCC 患者的研究中也發(fā)現(xiàn)，按病理組織分型大多數(shù)為結(jié)節(jié)型，占57.5%，而皮損位于頭面部的患者占80%。Ma 等[24]對(duì)7 年來(lái)接診的243 例鼻面部潰瘍病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)病理結(jié)果為BCC 的有88 例，為SCC 的有61 例，提示臨床醫(yī)師對(duì)于鼻面部不典型潰瘍皮損必須加強(qiáng)警惕。

3 討論及展望

結(jié)合上文臨床誤診案例及業(yè)界專(zhuān)家建議，廣大臨床醫(yī)師需注意以下事項(xiàng)：（1）提升自身對(duì)SC 的認(rèn)識(shí)、外科手術(shù)能力及病理診斷水平，問(wèn)診查體時(shí)須清晰徹底，切忌盲目追求診療速度，必要時(shí)應(yīng)結(jié)合其他輔助檢查及臨床資料綜合考慮診斷；（2）對(duì)診斷存疑時(shí)盡快請(qǐng)示經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，不羞于請(qǐng)教，避免SC 患者因漏診誤診及治療不當(dāng)而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散等不良后果；（3）對(duì)于不對(duì)稱(chēng)、邊緣不規(guī)則、顏色不均勻、直徑大于5 mm 或一個(gè)月內(nèi)進(jìn)展變化較快的皮損應(yīng)引起高度重視，尤其是伴隨明顯瘙癢時(shí)，即便皮損與色素痣或脂溢性角化高度相似，也不可輕易采取激光、冷凍等物理治療手段；（4）面對(duì)老年患者時(shí)，必須全面仔細(xì)地查體，勿遺漏難以發(fā)現(xiàn)的皮損，尤其對(duì)合并其他惡性腫瘤的老年患者須更加仔細(xì)小心，而面對(duì)低齡患兒時(shí)也不應(yīng)輕易排除惡性皮損，避免因疏忽大意而延誤患者的病情；（5）對(duì)于頭面鼻、足部等SC 高危部位的皮損須多加留意，對(duì)于口腔黏膜、腋窩、腹股溝、生殖器及腳趾縫隙等具有隱蔽性的皮損部位須徹底檢查到位，面對(duì)合并感染、糜爛潰瘍、糖尿病、不規(guī)則隆起、上覆污穢痂或分泌物等可疑皮損時(shí)，必須警惕SC 被掩蓋的可能，必要時(shí)盡快行組織活檢以明確診斷。此外，國(guó)內(nèi)外在SC 宣教及普查方面的力度不足，衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)提高對(duì)廣大人群的科普及篩查，從預(yù)防醫(yī)學(xué)的角度降低SC 的發(fā)病率?？傮w來(lái)說(shuō)，盡快探索出減少誤診且經(jīng)濟(jì)適用的臨床指導(dǎo)思路，對(duì)改善SC 患者的預(yù)后至關(guān)重要，而目前關(guān)于此難題的研究，尤其是多中心、大樣本、統(tǒng)一合理的研究尚缺乏，亟待我們進(jìn)一步探索、歸納。