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膝骨關節(jié)炎單髁置換術聯(lián)合關節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松的臨床研究

2023-11-02 10:54:26史思峰林強盧文海
實用骨科雜志 2023年10期
關鍵詞:間室類固醇阿片類

史思峰,林強,盧文海

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科,江蘇 徐州 221400)

膝關節(jié)骨關節(jié)炎是一種退行性關節(jié)疾病,常導致中老年人膝關節(jié)疼痛和功能障礙[1-2]。關節(jié)置換術是治療終末期骨關節(jié)炎的有效手段,其中全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,TKA)廣泛應用于臨床,主要用于緩解骨關節(jié)炎相關疼痛,改善膝關節(jié)功能,提高生活質(zhì)量。然而在膝關節(jié)骨關節(jié)炎中,內(nèi)側(cè)間室的磨損最為常見。膝關節(jié)單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)是內(nèi)側(cè)骨關節(jié)炎的一種成熟的手術方法,由于手術過程中創(chuàng)傷小,患者術后恢復快,近年來臨床應用逐漸增多[3-4]。

膝關節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇是膝關節(jié)骨關節(jié)炎的一種非手術治療方法,對使用非甾體類等藥物治療效果不明顯的患者可以考慮關節(jié)內(nèi)穿刺注射類固醇激素,部分患者可能達到滿意的效果[5-6]。炎癥是骨關節(jié)炎發(fā)病機制中的一個重要的組成部分[7-8]。許多研究表明關節(jié)腔注射皮質(zhì)類固醇可以通過抑制炎癥,而減輕患者疼痛,改善患者功能[9-10]。TKA術中注射含有皮質(zhì)類固醇進行關節(jié)周圍鎮(zhèn)痛已被證明是TKA術后疼痛和炎癥的有效治療方式,并因此可能降低發(fā)生深靜脈血栓的風險[9,11-15]。然而,UKA術中關節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇治療骨關節(jié)炎的療效尚不清楚。本研究目的是確定UKA期間關節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇的患者是否具有更低的疼痛評分和更好的功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)明確診斷為膝關節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關節(jié)炎;(2)患者膝關節(jié)疼痛,經(jīng)3個月保守治療無效;(3)X線及MRI顯示膝關節(jié)外側(cè)間室軟骨磨損較少;(4)膝關節(jié)前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶功能正常。排除標準:(1)膝關節(jié)外側(cè)間室軟骨磨損達到3~4級;(2)雙側(cè)單室膝關節(jié)置換術;(3)合并嚴重神經(jīng)肌肉疾病或其他影響膝關節(jié)功能的下肢關節(jié)疾病;(4)合并嚴重心腦血管、血液系統(tǒng)疾病影響手術者。

選取2021年2月至2022年2月期間在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科行UKA治療的110患者,根據(jù)納入及排除標準共有98例納入本研究,其中男53例,女45例;年齡51~81歲,平均(65.5±7.1)歲。98例患者按使用倍他米松情況分為倍他米松組和非倍他米松組(對照組),兩組患者在性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、術前休息時疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、術前活動時VAS評分方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組具有可比性(見表1)。

1.2 手術方法 所有患者UKA手術由同一專業(yè)的關節(jié)置換術醫(yī)療團隊進行,均使用活動平臺骨水泥牛津內(nèi)側(cè)UKA,均采用髕旁內(nèi)側(cè)切口微創(chuàng)技術。為了更準確地評估術后疼痛和膝關節(jié)活動度,所有患者均未應用脊髓或硬膜外麻醉和周圍神經(jīng)阻滯?;颊呷砺樽?采用小腿懸垂體位,即托架支撐固定大腿中段,使髖關節(jié)屈曲30 °外展15 °,小腿下垂;取膝關節(jié)內(nèi)側(cè)髕旁切口,逐層切開后去除增生的股骨和脛骨骨贅,保護內(nèi)側(cè)副韌帶,脛骨截骨采用髓外定位,股骨截骨采用髓內(nèi)定位,通過研磨股骨遠端實現(xiàn)膝關節(jié)屈伸平衡。假體置入前采用標準的關節(jié)周圍軟組織浸潤麻醉[16]。實現(xiàn)滿意的屈伸平衡后安裝假體和活動墊片。倍他米松組切口縫合后關節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松(4 mg),對照組不使用倍他米松。兩組術后均未放置引流。

1.3 術后處理 術后所有患者膝關節(jié)冰敷24 h,并口服非甾體類藥物(塞來昔布200 mg/d)。麻醉恢復后,進行踝關節(jié)泵屈伸活動,并在術后第1天進行下地負重活動。

1.4 評價指標 (1)疼痛強度采用VAS測量,從0~10分(無痛到極度疼痛,最小刻度0.1分)。分別記錄術后2 h、6 h、12 h、1 d、2 d、4 d、6 d休息和12 h、1 d、4 d、6 d活動時的VAS評分。(2)術前及術后1 d、2 d、4 d、6 d測量膝關節(jié)腫脹情況,測量方法:患者仰臥位,膝關節(jié)伸直,測量髕骨上方1 cm的膝關節(jié)周徑。測量由2名研究人員完成,并使用平均值進行分析。(3)使用360 °測角儀測量膝關節(jié)活動度,分別于術前及術后1 d、2 d、4 d、6 d測量膝關節(jié)活動度。為了計算膝關節(jié)的平均活動范圍,進行了2次測量。(4)在術后1 d、3 d、6 d用標準實驗室檢查測量評估C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)和白細胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)。(5)記錄阿片類藥物術后1~6 d用量,包括靜脈注射和口服給藥在內(nèi),以口服嗎啡當量(oralmorphineequivalent,OME)mg計量。(6)記錄兩組患者術后3個月內(nèi)的并發(fā)癥,如術后手術部位感染(淺表感染和深部感染)、深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)、肺栓塞、傷口延遲愈合及阿片類藥物相關副作用等。

2 結 果

2.1 VAS評分情況 倍他米松組術后1 d和2 d患者靜息疼痛顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001,見表2);倍他米松組在術后1 d、2 d、4 d活動時的疼痛評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(見表3)。

表2 兩組術后靜息時VAS評分比較分)

表3 兩組術后活動時VAS評分比較分)

2.2 膝關節(jié)腫脹程度 兩組患者術后1 d膝關節(jié)周徑比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.089);術后2 d、4 d、6 d倍他米松組患者膝關節(jié)腫脹程度、膝關節(jié)周徑明顯小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表4)。

表4 兩組術后膝關節(jié)周徑比較

2.3 膝關節(jié)活動范圍 兩組術前及術后膝關節(jié)活動范圍比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表5)。

表5 兩組術后膝關節(jié)活動范圍比較

2.4 實驗室檢查 兩組術后WBC比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);倍他米松組術后1 d、3 d ESR水平顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);倍他米松組術后1 d、3 d、6 d CRP水平顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表6)。

表6 兩組術后實驗室數(shù)據(jù)比較

2.5 阿片類藥物用量 倍他米松組術后2~4 d阿片類藥物的止痛消耗量顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表7)。

表7 兩組術后阿片類藥物消耗比較

2.6 并發(fā)癥 所有患者均隨訪3個月以上,術后3個月均無肺栓塞及深部感染發(fā)生。兩組手術部位淺表感染、DVT、傷口延遲愈合、阿片類藥物副反應情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表8)。

表8 兩組術后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

膝關節(jié)由三個間室組成,即內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室和髕股關節(jié),其中內(nèi)側(cè)間室是骨關節(jié)炎最常累及的間室。終末期的膝關節(jié)骨關節(jié)炎需手術治療,TKA可以重建膝關節(jié)的結構和功能,但創(chuàng)傷相對較大。因此對于單間室的膝關節(jié)骨關節(jié)炎,UKA由于創(chuàng)傷小、保留交叉韌帶完整性、治療的針對性強等特點顯示出了明顯的優(yōu)勢[17]。但是由于單髁置換滑膜切除較少、外側(cè)暴露不充分等原因,部分患者特別是合并滑膜炎較重的患者術后仍會出現(xiàn)膝關節(jié)明顯疼痛。因此減輕術后的疼痛成為患者和關節(jié)外科醫(yī)生關注的熱點問題。

由于倍他米松具有抗炎抗過敏、減輕局部組織反應性等特點,因此在術中使用倍他米松可以減輕術后膝關節(jié)的局部炎癥反應,從而減輕膝關節(jié)術后的疼痛。在本研究中,倍他米松在UKA術后靜息狀態(tài)下術后1 d、2 d的疼痛評分優(yōu)于對照組,在活動狀態(tài)下術后1 d、2 d、4 d倍他米松的疼痛評分也較對照組低,因此倍他米松患者使用阿片類藥物消耗量較少。與對照組相比,倍他米松組術后2 d 、4 d、6 d患者的膝關節(jié)腫脹更輕,術后ESR、CRP等炎性的實驗室指標也較低,表明倍他米松可以減輕膝關節(jié)局部炎癥反應。

國內(nèi)外文獻鮮有UKA術中使用類固醇藥物的相關報道。本研究首次證實了UKA期間關節(jié)腔內(nèi)倍他米松注射的療效。在Klement等[1]研究中,TKA術后進行關節(jié)內(nèi)類固醇注射的患者中,76.6%的患者報告疼痛減輕,65.4%的患者報告長期腫脹減輕。本研究結果與報道的研究結果相似。在以往的研究中,膝關節(jié)置換術中類固醇注射的研究方法主要為關節(jié)周圍浸潤注射,包括TKA和UKA[18-21]。在UKA后關節(jié)周圍軟組織注射中加入皮質(zhì)類固醇顯示了短期的疼痛緩解效果,并沒有增加感染風險[22-23]。本研究表明,在UKA期間關節(jié)腔內(nèi)注射類固醇也有緩解疼痛、緩解炎癥反應、減少阿片類藥物消耗的效果,不增加并發(fā)癥的風險。

眾所周知,UKA的創(chuàng)傷相對較小,膝關節(jié)暴露較少,滑膜切除術較少,而骨關節(jié)炎患者通常合并滑膜炎,滑膜炎是導致膝關節(jié)疼痛的重要因素。由于UKA術中暴露區(qū)域較TKA小,關節(jié)周圍軟組織浸潤注射無法直視下達到髕上囊及外側(cè)區(qū)域,難以廣泛到達整個膝關節(jié)滑膜。然而,關節(jié)腔內(nèi)注射后類固醇可以到達接觸整個膝關節(jié)的滑膜[24-26]。本研究中兩組患者在術后12 h的疼痛評分都較低,可能與術中關節(jié)周圍浸潤麻醉的作用有關。倍他米松組術后膝關節(jié)腫脹程度較低可能是由于類固醇減輕了膝關節(jié)局部炎癥反應,實驗室檢測結果ESR和CRP降低也證明了這一假設;另一方面,疼痛緩解允許患者在床上增加踝泵運動,這也有助于減輕腫脹。一些報道表明類固醇激素可以增加白細胞計數(shù)[11],但研究中白細胞計數(shù)沒有明顯增加,這可能與關節(jié)腔內(nèi)注射方式導致的血藥濃度低有關。

本研究存在一定的局限性。首先,本研究是在單一中心進行的,病例樣本量不大,需進一步多中心、大樣本量來研究證明。其次,本研究結果僅限于術后短期,需要進行長期的術后隨訪,以進一步確定UKA期間關節(jié)腔內(nèi)注射類固醇的效果[11]。 第三,本研究沒有設計比較關節(jié)周圍浸潤和關節(jié)內(nèi)注射類固醇的效果。因此,需要進一步的研究來確定哪種方法更好。

綜上所述,UKA聯(lián)合關節(jié)腔內(nèi)倍他米松注射是治療骨關節(jié)炎患者疼痛和炎癥的有效方法。類固醇的鎮(zhèn)痛和抗炎作用可能會減少阿片類藥物的消耗,促進早期活動,以提高患者對UKA手術的滿意度[27-30]。

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