王圣睿,史小濤,王嘯,譚紅略*

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046; 2.河南省洛陽正骨醫(yī)院,河南省骨科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)外科中心,河南 洛陽 471002)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變和繼發(fā)骨質(zhì)增生為主要特點的慢性關(guān)節(jié)疾病,病變常累及關(guān)節(jié)軟骨或整個關(guān)節(jié)。內(nèi)側(cè)單間室KOA在臨床上較為常見,且越來越多見于運(yùn)動需求較高的年輕患者[1]。在治療方式的選擇上,該類患者往往偏向于保留正常關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)而非關(guān)節(jié)置換。相較于單髁置換術(shù)(unicompartment knee arthroplasty,UKA)來說,脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy,HTO)通過調(diào)整下肢力線,將內(nèi)側(cè)間室過載的負(fù)重壓力向外側(cè)轉(zhuǎn)移,達(dá)到改善癥狀、緩解疼痛的效果,是目前針對內(nèi)側(cè)間室KOA較為成熟的保膝治療方案。但是單純HTO對關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、軟骨損傷、半月板與韌帶損傷無法進(jìn)行有效治療,且有研究發(fā)現(xiàn),合并膝內(nèi)翻的內(nèi)側(cè)間室KOA常伴有半月板等關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷[2],而膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以針對性地對此類損傷進(jìn)行治療。本研究回顧性分析2016年6月至2021年8月間在河南省洛陽正骨醫(yī)院住院接受脛骨近端內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術(shù)(open-wedge high tibial osteotomy,OWHTO)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的內(nèi)側(cè)單間室KOA患者39例(39膝),現(xiàn)就結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合KOA中醫(yī)診療專家共識(2015年版)[3]標(biāo)定的單間室KOA診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡為30～65周歲;(3)身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)<32 kg/m2;(4)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻5 °～10 °;(5)膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)>100 °;(6)Kellgren-Lawrence分級Ⅱ級及以上[4];(7)全程接受本團(tuán)隊診療和手術(shù)方案者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形>10 °;(2)關(guān)節(jié)感染或患有風(fēng)濕、類風(fēng)濕疾病者;(3)骨關(guān)節(jié)炎累及外側(cè)間室或髕股關(guān)節(jié)[3];(4)脛骨內(nèi)側(cè)骨質(zhì)部分磨損,呈現(xiàn)“塔尖樣”畸形[5]者;(5)術(shù)后因嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥進(jìn)行進(jìn)一步治療者;(6)術(shù)后隨訪時間不足2年者。

依照以上納入及排除標(biāo)準(zhǔn),有39例患者納入本次回顧性研究,其中男性21例,女性18例;年齡49～60歲,平均(53.2±4.1)歲;平均BMI(25.8±2.4)kg/m2。Kellgren-Lawrence分級,Ⅱ級17例,Ⅲ級17例,Ⅳ級5例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用脛骨內(nèi)側(cè)雙平面開放楔形截骨術(shù),腰硬聯(lián)合麻醉后患者仰臥位,標(biāo)記髕骨、髕腱,脛骨結(jié)節(jié)等骨性標(biāo)志。取髕韌帶與髕骨交界處內(nèi)外側(cè)分別切口為操作口,探查關(guān)節(jié)腔,根據(jù)情況清除增生滑膜組織,見股骨內(nèi)側(cè)髁負(fù)重區(qū)軟骨及脛骨平臺內(nèi)側(cè)負(fù)重區(qū)軟骨退變,軟骨下骨外露,缺損區(qū)邊緣軟骨不穩(wěn),則予以刨刀清除。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨有3或4級病變,則行微骨折術(shù)(6例);半月板撕裂行部分切除或縫合術(shù)(15例);其他包括鏡下游離體去除(7例)、前交叉韌帶重建術(shù)(2例)等。操作滿意后關(guān)節(jié)鏡器械下臺,OWHTO采用雙平面截骨,取脛骨近端內(nèi)側(cè)切口,顯露脛骨結(jié)節(jié)、鵝足,鈍性分離內(nèi)側(cè)副韌帶并注意保護(hù),在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)部、鵝足以近內(nèi)側(cè)副韌帶脛骨止點近側(cè)確定水平截骨線,脛骨結(jié)節(jié)后側(cè)1.5 cm上升截骨線,兩截骨線成角110 °,向脛骨平臺外上平行鉆入2枚克氏針至腓骨頭方向并距脛骨外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面下約1.5 cm,使用Hoffmann拉鉤保護(hù)脛骨后方血管神經(jīng)組織,用擺鋸沿2枚克氏針下緣截骨,先行水平截骨,保留外側(cè)骨皮質(zhì)完整,后沿上升截骨線截骨。用骨錘將骨刀逐一插入截骨區(qū)撐開,逐步釋放外側(cè)合頁彈性,矢狀面撐開比例控制在1/2,置入撐開器,透視確定術(shù)前設(shè)定目標(biāo)力線位置,用Tomofix鎖定鋼板配合螺釘固定,取合適大小髂骨截骨植入。再次透視滿意,放置引流管,逐層縫合切口,彈力繃帶包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后待麻醉效果解除后即行股四頭肌等長收縮鍛煉、踝泵訓(xùn)練與下肢關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,常規(guī)使用依諾肝素鈉注射液或阿哌沙班片預(yù)防下肢血栓與其他抗感染等支持治療,術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管,術(shù)后2周后可部分負(fù)重下地行走,術(shù)后3個月完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo) 定期復(fù)查X線,通過比較術(shù)前和末次隨訪的雙下肢全長X線片觀察下肢力線矯正度(脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣至力線與平臺交點寬度與整個平臺關(guān)節(jié)面寬度的百分比)、股脛角(mechanical femorotibial angle,mFTA)、脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle,MPTA)和側(cè)位X線片上脛骨平臺后傾角(posterior tibial slope,PTS)變化。記錄術(shù)前和末次隨訪的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、Lysholm及國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(International knee documentation committee,IKDC)評分對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪37～46個月,平均隨訪時間(40.6±2.8)個月?；紓?cè)下肢力線、mFTA及MPTA矯正與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)前PTS與末次隨訪結(jié)果對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.076)。VAS、Lysholm及IKDC評分與術(shù)前評分比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001,見表1)。術(shù)中發(fā)生外側(cè)合頁骨折1例(2.56%),術(shù)后鋼板刺激疼痛2例(5.13%),切口愈合不良2例(5.13%)。本組患者最終隨訪沒有明顯的矯正丟失。

表1 術(shù)前與術(shù)后末次隨訪下肢力線矯正、mFTA、MPTA、PTS、VAS、Lyshlom、IKDC評分比較

典型病例一為56歲男性患者,左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié)活動度103 °,屈曲攣縮畸形<9 °,入院時VAS評分8分,Lysholm評分30分,IKDC評分30分,K-L分級Ⅲ級,行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分修整縫合聯(lián)合脛骨內(nèi)側(cè)楔形高位截骨術(shù),術(shù)后末次隨訪VAS評分1分,Lysholm評分90分,IKDC評分90分。手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)見圖1～5。

圖1 手術(shù)前后雙下肢全長X線片對比示下肢力線矯正度良好

圖2 術(shù)前膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X線片示內(nèi)側(cè)間隙狹窄 圖3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X線片示鋼板位置良好

圖4 術(shù)中鏡下見局部軟骨磨損,半月板部分撕裂 圖5 術(shù)后1年取內(nèi)固定時鏡下探查纖維軟骨再生

典型病例二為50歲女性患者,左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié)活動度105 °,屈曲攣縮畸形<7 °,入院時VAS評分8分,Lysholm評分35分,IKDC評分33分,K-L分級Ⅱ級。行關(guān)節(jié)鏡下局部軟骨微骨折術(shù)聯(lián)合脛骨內(nèi)側(cè)楔形高位截骨術(shù),術(shù)后末次隨訪VAS評分1分,Lysholm評分88分,IKDC評分87分。手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)見圖6～8。

圖6 手術(shù)前后雙下肢全長X線片對比示下肢力線矯正度良好

圖7 術(shù)前膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X線片示內(nèi)側(cè)間隙狹窄 圖8 術(shù)后膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X線片示鋼板位置良好

3 討 論

3.1 內(nèi)側(cè)單間室KOA選擇HTO的原因 重力線與下肢力線的角度導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室承受了更多的壓力,也更早的發(fā)生軟骨磨損與骨質(zhì)增生,發(fā)展為內(nèi)側(cè)間室KOA,在合并膝內(nèi)翻的情況下,KOA表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)間室壓力不斷增加,加重軟骨磨損與炎癥反應(yīng),進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻,形成惡性循環(huán)[1]。針對內(nèi)側(cè)間室KOA,目前較為成熟的手術(shù)方式有HTO、UKA、腓骨截骨術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等。對于手術(shù)方式的選擇,需要綜合評估患者的KOA分級、疼痛程度、軟骨損傷程度、患者年齡、運(yùn)動需求等。單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對早期單間室KOA的療效目前仍存在爭議,有學(xué)者使用關(guān)節(jié)鏡不同程度清理關(guān)節(jié)腔治療KOA,取得了滿意療效[6],但也有研究發(fā)現(xiàn)單純的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對早期KOA的療效會隨著時間延長而降低[7],原因可能是關(guān)節(jié)鏡無法改變下肢力線異常導(dǎo)致的關(guān)節(jié)間室受壓不均,不能糾正膝內(nèi)翻畸形[8]。腓骨截骨術(shù)的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、費用較低,但術(shù)中醫(yī)源性損傷腓神經(jīng)而導(dǎo)致患肢術(shù)后出現(xiàn)麻木、肌張力減等并發(fā)癥在臨床上常見。另一方面是腓骨截骨術(shù)的中長期療效仍有待觀察,有研究發(fā)現(xiàn)腓骨截骨術(shù)在術(shù)后1年時的膝關(guān)節(jié)評分均低于HTO[9],而且腓骨截骨術(shù)后數(shù)月患者行進(jìn)時的步態(tài)分析顯示踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)應(yīng)力代償[10],因此對于運(yùn)動需求量較大的患者或許腓骨截骨術(shù)并非較好的選擇。單髁置換術(shù)常用于治療老年患者[11],而且隨著保膝理念的深入,HTO的優(yōu)勢也愈發(fā)明顯。

HTO通過調(diào)整下肢力線,矯正膝內(nèi)翻畸形,使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力向外側(cè)轉(zhuǎn)移分布,使下肢關(guān)節(jié)從承重點改為承重面,從而使脛股關(guān)節(jié)恢復(fù)相對正常的生物力學(xué)狀態(tài),緩解關(guān)節(jié)疼痛,延緩病變進(jìn)程[12]。安帥等[13]將51例內(nèi)側(cè)KOA患者按治療方式分為UKA組和HTO組,術(shù)后兩組均獲得了良好的早期療效。羅旺林等[11]的研究結(jié)果顯示,相比HTO,UKA具有優(yōu)良率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點,然而,HTO更能改善術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)活動度,兩種手術(shù)的翻修率、膝關(guān)節(jié)評分、行走速度、股骨脛骨角基本相似。軟骨損傷被認(rèn)為是KOA發(fā)病發(fā)展的病理基礎(chǔ)。Kumagai等[14]的研究中,僅單純使用HTO治療131例內(nèi)側(cè)單間室KOA,術(shù)后取出鋼板時使用關(guān)節(jié)鏡探查,發(fā)現(xiàn)了關(guān)節(jié)軟骨再生現(xiàn)象,并且此現(xiàn)象并不受術(shù)前評估的軟骨退變等級等因素的影響。Jung等[15]回顧性分析了159例行單純HTO的患者,在術(shù)后平均2年的關(guān)節(jié)鏡二次探查時幾乎均發(fā)現(xiàn)了不同程度的軟骨再生。因此筆者認(rèn)為,對于較為年輕且運(yùn)動需求較高,BMI<30 kg/m2的內(nèi)側(cè)單間室KOA患者,測量其脛骨內(nèi)翻角(tibial bone varus angle,TBVA)或MPTA,對TBVA>3 °或MPTA<85 °的患者[16],可優(yōu)先選擇HTO。其一是保膝相較于換膝而言,患者心理負(fù)擔(dān)較小而易于接受,其二是HTO可以保留自身關(guān)節(jié),術(shù)后活動度較好,適應(yīng)性高,而且年輕患者受限于膝關(guān)節(jié)假體的遠(yuǎn)期生存率與翻修率,不建議過早安裝假體。其三是今后仍有行關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療選擇。

3.2 選擇聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡的原因 無論是韌帶或半月板的先天缺失或后天損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的KOA患者,僅通過HTO糾正力線與脛骨冠狀面的排列不正是不夠的,因為關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定所造成的運(yùn)動模式改變可能是KOA的驅(qū)動因素[17],加之早期KOA關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤,腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)與白細(xì)胞介素(interleukin,IL)等會加重軟骨細(xì)胞衰老、損傷[18],易誘發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、半月板損傷絞鎖、滑膜皺襞綜合征等。如若得不到及時處理,病理組織滲出會持續(xù)增加關(guān)節(jié)腔壓力,進(jìn)一步影響軟骨代謝而加重KOA進(jìn)程。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以針對性處理游離體與增生滑膜皺襞,修復(fù)損傷半月板,清理損傷軟骨病灶或行微骨折術(shù),對合并內(nèi)翻畸形患者可適當(dāng)松解緊張的髕骨外側(cè)支持帶、評估髕骨高度以預(yù)防截骨后出現(xiàn)低位髕骨等,這些是單純HTO無法做到的。陳濤等[19]使用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合HTO與單純HTO進(jìn)行對比分析,發(fā)現(xiàn)術(shù)后各個隨訪時間點采用聯(lián)合治療方式的患者膝關(guān)節(jié)評分均優(yōu)于單純HTO組患者。本研究在關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)了1例術(shù)前影像學(xué)忽略的隱匿前交叉韌帶損傷并予以鏡下重建,此外,38.4%(15/39)的患膝內(nèi)側(cè)半月板撕裂,15.3%(6/39)的患膝局灶性軟骨缺損,17.9%(7/39)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體,均在關(guān)節(jié)鏡下對癥處理,二次關(guān)節(jié)鏡下探查時均取得了較好的康復(fù)效果。

3.3 關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合HTO的療效 國內(nèi)外較多學(xué)者報道了關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合HTO手術(shù)方案,Schuster等[20]學(xué)者使用HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下微骨折技術(shù)治療伴有內(nèi)翻畸形的KOA患者,術(shù)后1～2年出現(xiàn)了良好的軟骨再生,患者在5年內(nèi)的生存率達(dá)到95%以上,說明該治療方法延長了患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間。Srimongkolpitak等用HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下后路治療內(nèi)側(cè)間室KOA并內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂,認(rèn)為推薦采用此術(shù)式促進(jìn)半月板的解剖愈合,同時延緩進(jìn)行性內(nèi)側(cè)單間室KOA[21]。夏坤陽等[22]使用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合MOWHTO治療40例內(nèi)翻性KOA,術(shù)后隨訪患者的VAS評分、FTA、KSS評分與膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙均較術(shù)前改善明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究對術(shù)后取內(nèi)固定的患者說明情況并取得其同意后,在取內(nèi)固定手術(shù)時進(jìn)行二次關(guān)節(jié)鏡探查,均發(fā)現(xiàn)了軟骨再生現(xiàn)象,再生軟骨成分主要為纖維軟骨,這與既往研究結(jié)論一致[23]。

3.4 手術(shù)注意事項 (1)對下肢力線的矯正過度(機(jī)械軸偏側(cè)到脛骨平臺橫徑的70%以上的點)與矯正不足(機(jī)械軸向脛骨平臺中心內(nèi)側(cè)的任何一點移動)可能都是影響HTO術(shù)后恢復(fù)的因素[20],但目前對于合適的力線矯正程度尚存在爭議。有研究發(fā)現(xiàn),將下肢力線向外側(cè)平臺轉(zhuǎn)移30%～40%,可顯著降低內(nèi)側(cè)間室壓力,并且取得了較好的軟骨再生效果[24]。Hohloch等[25]認(rèn)為矯正程度應(yīng)該根據(jù)患者病情進(jìn)行個體化制定,對K-L分級為Ⅰ、Ⅱ級的患者,力線應(yīng)矯正至脛骨平臺外側(cè)50%～55%處,K-L Ⅲ級對應(yīng)為55%～60%處。Moon等[26]的分析研究認(rèn)為將下肢力線矯正為平臺外側(cè)60%～70%之間是可取的,在該范圍內(nèi)可以獲得較好的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙與軟骨修復(fù)效果。本組患者末次隨訪時的脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣至力線與平臺交點寬度與整個平臺關(guān)節(jié)面寬度的百分比為(58.62±4.87)%,該數(shù)據(jù)與術(shù)后2周對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.525,P=0.081)。其中術(shù)前K-L分級Ⅱ級的17例患者平均為53.12%,17例Ⅲ級平均為60.33%,Ⅳ級5例平均為63.06%。(2)控制脛骨后傾角過大也是術(shù)中應(yīng)注意的問題,尤其是對于前交叉韌帶損傷或不穩(wěn)定的患者來說更是如此,研究發(fā)現(xiàn)脛骨平臺后傾角增大的患者,術(shù)后2年內(nèi)前交叉韌帶由于運(yùn)動不穩(wěn)定而承擔(dān)了更大壓力負(fù)荷,退變也更為嚴(yán)重[27]。而通過減少脛骨后傾角度(一般調(diào)整為<12 °)則有較好的改善效果,而且可以減少前交叉韌帶重建術(shù)后失敗而導(dǎo)致翻修的概率。本研究團(tuán)隊術(shù)中截骨時,在矢狀面上的前后撐開間隙的比例控制在1/2,達(dá)到了較好的控制脛骨平臺過度后傾的效果,并且術(shù)后末次隨訪PTS相較于術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(3)術(shù)中應(yīng)充分松解內(nèi)側(cè)副韌帶深淺層,我們在術(shù)中對內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行打點式松解,一是可以獲得更好的的手術(shù)視野,有效保護(hù)韌帶組織,二是松解內(nèi)側(cè)副韌帶可以減輕內(nèi)側(cè)間室的壓力負(fù)荷,并且有研究顯示,松解內(nèi)側(cè)副韌帶的患者術(shù)后功能與癥狀改善效果明顯優(yōu)于未松解的患者[28]。(4)截骨時可在第2枚導(dǎo)針的遠(yuǎn)端進(jìn)行操作,導(dǎo)針可以起到保護(hù)作用,防止造成外側(cè)平臺Ⅲ型骨折。(5)術(shù)中撐開時注意避免過度牽拉髕韌帶,雙平面截骨時過度牽拉髕韌帶會改變髕股關(guān)節(jié)壓力,從而加重髕股關(guān)節(jié)退化[29]。

本次研究也存在不足之處,因為較多患者在得知關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可能無法糾正力線與膝內(nèi)翻狀態(tài)后并沒有選擇單一使用關(guān)節(jié)鏡治療的方案,故沒有進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)方案與單一術(shù)式的對比研究。此外本研究納入的病例較少,研究結(jié)果受患者異質(zhì)性影響較大,在今后的工作中應(yīng)注意這些問題并加以改正。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡輔助OWHTO是年輕或運(yùn)動需求較大的內(nèi)側(cè)單間室KOA患者的成熟治療方案,但術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)引起重視。