張嘉賀,孫玖陽,楊久山

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250014;2.山東省中醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷骨科,山東 濟(jì)南 250014)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是困擾中老年人最常見的關(guān)節(jié)疾病,其特征為大量滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性喪失并伴有骨贅形成,可導(dǎo)致疼痛、功能受限甚至殘疾[1]。膝關(guān)節(jié)由臏股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室與外側(cè)間室構(gòu)成。在單腿站立時(shí),大約75%的關(guān)節(jié)負(fù)荷通過脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái),故KOA最易侵襲內(nèi)側(cè)間室[2]。內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù)(opening-wedge high tibial osteotomy,OWHTO)適用于相對(duì)年輕且活躍的內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者,通過重新調(diào)整負(fù)重力線以減少內(nèi)側(cè)間室的壓力來達(dá)到治療目的。但OWHTO會(huì)不可避免的改變脛骨平臺(tái)后傾角(posterior tibial slope,PTS),其中最重要的因素為前后皮質(zhì)之間的截骨撐開間隙比[3]。文本回顧性分析2019年1月至2020年7月山東省中醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷骨科收治的63例接受OWHTO的KOA患者臨床資料,旨在探討矢狀面楔形撐開對(duì)脛骨平臺(tái)后傾角的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)男性年齡≤65歲,女性≤60歲;(2)膝關(guān)節(jié)屈曲受限≤15 °;(3)內(nèi)翻畸形;(4)KOA按照Kellgren-Lawrence分級(jí)≤Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)外側(cè)間室軟骨按照Outbridge軟骨分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)≥Ⅱ級(jí);(2)合并較嚴(yán)重臏股關(guān)節(jié)炎;(3)合并韌帶損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn);(4)合并關(guān)節(jié)感染、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等病史;(5)合并脊髓灰質(zhì)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等其他影響活動(dòng)能力的疾病。

本研究共納入63例膝骨關(guān)節(jié)炎患者。研究組31例,男13例,女18例;年齡50～65歲,平均(56.29±3.49)歲;身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(26.48±1.77)kg/m2;對(duì)照組32例,男14例,女18例;年齡49～59歲,平均(55.66±2.66)歲;BMI(27.13±2.39)kg/m2。兩組在性別構(gòu)成、年齡及BMI方面,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均將目標(biāo)力線設(shè)計(jì)在外側(cè)髁間棘。

研究組:患者全身麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉,取仰臥位,上止血帶。關(guān)節(jié)鏡探查膝關(guān)節(jié),清理增生滑膜,修整成形半月板及游離軟骨,視情況清理髁間窩骨贅以緩解活動(dòng)受限。確認(rèn)外側(cè)軟骨損傷等級(jí)≤Ⅱ度后進(jìn)行截骨。脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)下方行縱行切口,依次剝離皮下組織、深筋膜、骨膜,充分松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層及后內(nèi)側(cè)其他軟組織。透視下確認(rèn)合頁(yè)點(diǎn)位置無誤,進(jìn)行雙平面上行截骨,將撐開器盡量插入間隙下方,按照術(shù)前設(shè)計(jì)角度撐開截骨間隙,用直尺測(cè)量矢狀面間隙的上下緣進(jìn)行微調(diào)(見圖1),控制撐開上下緣比例在1/2～2/3之間,透視確認(rèn)冠狀位力線調(diào)整到外側(cè)髁間嵴,鋼板鋼釘固定,內(nèi)置1根引流管,沖洗、縫合切口。術(shù)前30 min先后靜脈滴注抗生素及氨甲環(huán)酸,術(shù)中再次滴注氨甲環(huán)酸,返回病房使用1次抗生素。對(duì)照組:矢狀面常規(guī)撐開截骨間隙,其他步驟同研究組。

圖1 矢狀面間隙上下緣測(cè)量示意圖

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后當(dāng)天麻醉消退后開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝泵練習(xí),間斷冰敷。術(shù)后第1天拔除引流管,增加屈伸膝與直腿抬高練習(xí);術(shù)后第3天在原有基礎(chǔ)上,鼓勵(lì)扶雙拐部分負(fù)重下地;4～6周脫拐,完全負(fù)重,步態(tài)練習(xí);6周后靠墻半蹲繼續(xù)鍛煉股四頭肌肌力,屈曲達(dá)最大角度。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)疼痛等級(jí),美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)評(píng)分、Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能,對(duì)比兩組各時(shí)間點(diǎn)PTS值。PTS測(cè)量方法見圖2。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得門診隨訪,隨訪時(shí)間22～32個(gè)月,平均(26.81±2.12)個(gè)月。術(shù)后2周內(nèi),研究組及對(duì)照組分別出現(xiàn)2例、3例切口不愈合,考慮為可吸收線反應(yīng),對(duì)癥處理后均順利愈合。未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、合頁(yè)骨折等其他并發(fā)癥。兩組末次隨訪Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分均高于術(shù)前,VAS評(píng)分均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間各評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。研究組患者各時(shí)間點(diǎn)PTS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后及末次隨訪時(shí)PTS較術(shù)前顯著增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后及末次隨訪時(shí)研究組PTS均顯著小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1～4,見圖3)。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)Lysholm評(píng)分評(píng)分比較分)

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)HSS評(píng)分比較分)

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)PTS比較

圖3 兩組各時(shí)間點(diǎn)PTS對(duì)比

典型病例為一54歲女性患者,右膝間斷疼痛2年余,以右膝骨關(guān)節(jié)炎收治入院,入院后行右膝關(guān)節(jié)脛骨高位截骨術(shù)。術(shù)前PTS為10 °,術(shù)中按照1/2～2/3的比例楔形撐開截骨間隙。術(shù)后力線轉(zhuǎn)移到外側(cè)髁間嵴,疼痛明顯緩解,且PTS依然為10 °。對(duì)其長(zhǎng)期隨訪未見明顯并發(fā)癥,無關(guān)節(jié)不穩(wěn)等異常感覺。在取出內(nèi)固定后,末次隨訪時(shí)PTS為10.5 °。所有PTS均為同一人按照同一方法測(cè)量,誤差可控制在0.1 °內(nèi)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～5。

a 術(shù)前 b 術(shù)后圖4 手術(shù)前后X線片對(duì)比示右下肢力線位于外側(cè)髁間棘,恢復(fù)正常

a 術(shù)前 b 術(shù)后 c 術(shù)后23個(gè)月圖5 手術(shù)前后X線片對(duì)比示PTS由10 °至10.5 °

3 討 論

KOA遵循階梯治療原則,主要包括保守治療、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)、單髁置換術(shù)、全膝置換術(shù)。對(duì)于累及多間室的高齡晚期KOA患者,通常選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于病變只存在于內(nèi)側(cè)間室、退行性改變程度不嚴(yán)重且對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)需求高的患者,HTO可取得不錯(cuò)的療效[4]。HTO屬關(guān)節(jié)外手術(shù),具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、保留本體感覺的優(yōu)點(diǎn),且不影響患者后期行全膝置換術(shù),近年來越來越受到認(rèn)可[5]。與術(shù)前相比,兩組患者末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分均顯著降低,說明OWHTO可明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,減輕患者痛苦,HSS評(píng)分和Lysholm評(píng)分均較術(shù)前顯著提高,表明患者膝關(guān)節(jié)功能得到了明顯改善。但OWHTO需要在脛骨近端內(nèi)側(cè)撐開一個(gè)楔形間隙,從矢狀面看,會(huì)不可避免的造成脛骨平臺(tái)的進(jìn)一步傾斜[6]。

脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面與脛骨機(jī)械軸并不是垂直關(guān)系,其存在一個(gè)向后方傾斜的角度,這個(gè)角度被稱之為脛骨平臺(tái)后傾角。PTS具有重要的生物力學(xué)意義,其主要體現(xiàn)為:(1)維持膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶的張力。(2)可以使股骨髁在其上方正常的滑動(dòng)和滾動(dòng),維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[7]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)承受縱向壓力時(shí),由于脛骨平臺(tái)后傾,會(huì)產(chǎn)生向前的剪切力,導(dǎo)致脛骨前移,使得前交叉韌帶承受更大的壓力,增加受傷的風(fēng)險(xiǎn)[8]。Shelburne等[9]發(fā)現(xiàn),PTS每增加1 °,行走時(shí)ACL受力增加16 N,脛骨剪切力也會(huì)隨之增加。Wang等[10]的研究證明,PTS每增加1 °,膝關(guān)節(jié)會(huì)損失1.45 °屈曲活動(dòng)度。所以,維持PTS的角度,對(duì)膝關(guān)節(jié)的生物穩(wěn)定具有重要意義。Han等[11]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中矢狀面撐開間隙前后緣比例在1/2～2/3可以維持后傾角不變。由于每位患者軟組織張力不同,術(shù)者只能在確保合頁(yè)安全的情況下,盡量撐開截骨后側(cè)間隙。若患者軟組織張力較小,易于撐開,則盡量接近1/2的比例;若張力較大,為防止合頁(yè)骨折發(fā)生,則無需強(qiáng)求過大的間隙比例,盡量達(dá)到2/3即可?？傊?撐開比例在這一區(qū)間內(nèi)即可取得滿意效果,無需精確到單一比例。本研究可見,與術(shù)前相比,末次隨訪時(shí)研究組PTS僅有0.5 °以內(nèi)的增加,而對(duì)照組的PTS則明顯增加,說明按比例楔形撐開截骨間隙可明顯維持PTS的穩(wěn)定。但短期來看,兩組患者的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。除此方法外,李軍等[12]發(fā)現(xiàn),在固定鈦板時(shí)伸直膝關(guān)節(jié),使用無菌布球墊高腳跟,使膝關(guān)節(jié)懸空以對(duì)抗后方的屈肌群,可以防止PTS擴(kuò)大,且取得良好效果。不同于傳統(tǒng)HTO,李志國(guó)等[13]將合頁(yè)置于前外側(cè),把鋼板至于后內(nèi)側(cè),這一方法可使得后方獲得更大的撐開角度,從而維持甚至降低了PTS的角度。

綜上所述,OWHTO治療KOA在功能恢復(fù)和疼痛緩解上均有顯著療效,且按照比例楔形撐開可明顯維持PTS穩(wěn)定,長(zhǎng)期來看更有利于保持患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,延緩關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步退變。