劉明星,郝杰,李松林,苗壯,韓凱飛,劉培來*

(1.淄博市博山區(qū)中醫(yī)院,山東 淄博 255200;2.淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山東 淄博 255000;3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,北京 100730;4.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250012)

脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy,HTO)通過脛骨楔形截骨將力線矯正至外側(cè)平臺,減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力,從而緩解疼痛癥狀來治療膝骨關(guān)節(jié)炎。隨著手術(shù)技術(shù)的完善及內(nèi)固定物的發(fā)展,HTO大量應(yīng)用于年輕(<65歲)且活動量大的患者,取得了一定的效果[1-3]。傳統(tǒng)HTO術(shù)后康復(fù)相對保守,建議患者術(shù)后6周再進(jìn)行負(fù)重活動,降低了患者的滿意度。本研究回顧性分析2020年7月至2021年6月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院關(guān)節(jié)科應(yīng)用HTO聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡治療內(nèi)翻導(dǎo)致的膝骨關(guān)節(jié)炎患者,旨在評估術(shù)后早期療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)X線等影像學(xué)檢查確診為膝骨關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻畸形。(2)膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)≥110 °、內(nèi)翻畸形<15 °、屈曲攣縮<5 °,膝關(guān)節(jié)前后向、側(cè)向穩(wěn)定。(3)MRI提示內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨退變Kellgren-Lawrence分級Ⅱ～Ⅲ級,外側(cè)間室與髕股間室關(guān)節(jié)軟骨退變低于Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前X線片及MRI顯示為內(nèi)外側(cè)雙間室病變者;(2)凝血功能障礙者;(3)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)損傷,先天性骨畸形者,合并外傷性與病理性嚴(yán)重骨折者;(4)合并化膿性關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核、類風(fēng)濕者;(5)精神疾病致認(rèn)知功能障礙者或合并嚴(yán)重心腦血管疾病無法耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料 本研究25例患者,其中男性11例,女性14例;年齡47～65歲,平均(53.84±5.08)歲;左膝12例,右膝13例;病程3個月～10年。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。所有患者均采用全身麻醉?；颊咂脚P位,患肢大腿根部綁止血帶,壓力250 mm Hg。首先在關(guān)節(jié)鏡下探查交叉韌帶、半月板及軟骨磨損情況,行半月板成形或切除、滑膜清理、骨贅清理等相應(yīng)處理,再于膝關(guān)節(jié)平面下5.0 cm處做長約7.0 cm的斜行切口,依次切開皮下組織,顯露深筋膜、鵝足肌腱及內(nèi)側(cè)副韌帶淺層并做骨膜下剝離,確定水平截骨線和上升截骨線。水平截骨線常位于鵝足上緣附近即平臺下至少3.5 cm處,并且與脛骨平臺后傾相平行;上升截骨線與水平截骨線成110 °,距離脛骨結(jié)節(jié)前緣約1.5 cm處。將第1枚克氏針從截骨線交叉點(diǎn)稍偏后位置打入并指向腓骨頭中上1/3處;距離外側(cè)關(guān)節(jié)面約1.5 cm,將第2枚克氏針平行于第1枚克氏針從后方打入;C型臂正位透視下2枚克氏針應(yīng)完全重疊。用弧形骨撬保護(hù)后方神經(jīng)血管并行截骨,按照術(shù)前設(shè)計,用無菌尺測量后,疊層骨刀法逐漸撐開,C型臂透視下測量下肢力線,用TomoFix鎖定鈦板固定,應(yīng)用磷酸三鈣人工骨根據(jù)截骨間隙行骨塊切割塑形,放入截骨間隙。放置引流管,逐層縫合刀口,患肢應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎后返回病房。術(shù)前應(yīng)用抗生素1次,首選頭孢唑林,對于頭孢過敏者使用克林霉素。術(shù)前0.5 h靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸1.5～2.0 g,術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸1.0 g,術(shù)后應(yīng)用氨甲環(huán)酸1.0 g。術(shù)后行X線評估內(nèi)固定物位置。

1.4 圍術(shù)期管理 術(shù)前與患者及家屬仔細(xì)溝通,讓患者對治療過程充分了解,消除疑慮,增強(qiáng)自信。采用超前鎮(zhèn)痛模式,術(shù)前口服止痛藥如帕瑞昔布片等以及外用丁丙諾啡透皮貼進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛,提高患者的痛閾,減輕疼痛反應(yīng);術(shù)中應(yīng)用以羅哌卡因和帕瑞昔布為主的“雞尾酒”進(jìn)行局部注射以緩解疼痛。術(shù)中控制血壓,減少出血,同時靜脈聯(lián)合局部使用氨甲環(huán)酸等止血藥物。術(shù)中均不常規(guī)安置尿管。術(shù)后24 h內(nèi)均拔除引流管。術(shù)后應(yīng)用抗凝藥,直至術(shù)后35 d,術(shù)后應(yīng)用彈力襪、氣壓泵并加強(qiáng)股四頭肌等長收縮運(yùn)動和踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動,預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后第1天主要在床上行直腿抬高及踝泵運(yùn)動,術(shù)后第2天可扶雙拐下地行部分負(fù)重活動,術(shù)后4～6周內(nèi)扶拐部分負(fù)重活動,術(shù)后6周復(fù)查X線片后根據(jù)具體情況決定是否完全負(fù)重活動。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察并記錄術(shù)后引流量,術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄術(shù)前及術(shù)后第2天血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞及D-二聚體數(shù)值。選取術(shù)前、術(shù)后6周,術(shù)后3個月及術(shù)后6個月共4個隨訪節(jié)點(diǎn),每隨訪節(jié)點(diǎn)行X線評價下肢力線及截骨愈合情況,采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)評分評價膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 25例患者均順利完成手術(shù),計算術(shù)中平均失血量(58.40±29.21)mL,術(shù)后平均引流量(86.80±70.88)mL。術(shù)中均未出現(xiàn)合頁處骨折、重要血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,術(shù)后未出現(xiàn)刀口嚴(yán)重滲液,液化壞死、感染及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。

2.2 血液學(xué)指標(biāo) 術(shù)前的血紅蛋白(136.44±15.53)g/L,白細(xì)胞(6.06±1.70)×109/L,C反應(yīng)蛋白(2.78±2.74)mg/L,D-二聚體(0.11±0.06)μg/ mL。術(shù)后的血紅蛋白(124.92±15.02)g/L,白細(xì)胞(8.97±2.06)×109/L,C反應(yīng)蛋白(21.44±16.57)mg/L,D-二聚體(0.71±1.48)μg/ mL。根據(jù)以上結(jié)果,血紅蛋白、白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白術(shù)前、術(shù)后血液學(xué)結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),D2聚體術(shù)前、術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 膝關(guān)節(jié)功能 術(shù)前VAS評分(6.52±1.16)分,術(shù)后6周(3.64±0.70)分,術(shù)后3個月(2.48±1.23)分,術(shù)后6個月(0.92±0.76)分,術(shù)前與術(shù)后6個月比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前HSS評分(75.16±5.42)分,術(shù)后6周(74.92±6.96)分,術(shù)后3個月(80.88±7.02)分,術(shù)后6個月(92.36±2.84)分,術(shù)前與術(shù)后6個月比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

表1 術(shù)前與術(shù)后各節(jié)點(diǎn)評分對比分)

2.4 典型病例 47歲女性患者,“右膝關(guān)節(jié)疼痛1年,加重7個月”入院,入院診斷:右膝骨關(guān)節(jié)炎、右膝內(nèi)翻畸形,行右膝關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理+右脛骨高位截骨內(nèi)固定術(shù),術(shù)后內(nèi)固定物位置良好,內(nèi)翻畸形得到糾正。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前下肢全長及正側(cè)位X線片示右膝內(nèi)翻畸形、骨關(guān)節(jié)炎

圖3 術(shù)后半年雙下肢全長X線片示右膝內(nèi)翻畸形糾正

3 討 論

《中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》指出,骨關(guān)節(jié)炎在年齡60歲以上的人群中發(fā)病率可達(dá)50%[4]。膝關(guān)節(jié)是下肢負(fù)重的主要關(guān)節(jié)之一,同時也是骨關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位。HTO是通過截骨將力線轉(zhuǎn)移,將內(nèi)側(cè)間室的負(fù)荷轉(zhuǎn)移到外側(cè)間室,從而解除內(nèi)側(cè)間室高壓狀態(tài),使關(guān)節(jié)內(nèi)異常磨損停止、炎癥消退,與此同時使被磨損的軟骨恢復(fù)到正常的生理環(huán)境,獲得自我修復(fù)和再生的機(jī)會。HTO以恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的生理狀態(tài)為目標(biāo),保留了膝關(guān)節(jié)原生的各項結(jié)構(gòu),有利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功恢復(fù)[5]。本研究在術(shù)后6個月隨訪中,VAS評分及HSS評分較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義,證明術(shù)后早期患者疼痛較術(shù)前減輕,膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前改善明顯。

同時圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)理念為指導(dǎo)可減少手術(shù)應(yīng)激與并發(fā)癥,降低手術(shù)風(fēng)險,加快患者術(shù)后康復(fù),減少住院時間及費(fèi)用,改善手術(shù)體驗,提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量及滿意度[6]。比如本研究中圍手術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛,術(shù)前1 d口服及外用止痛藥物,術(shù)中全麻后加用股神經(jīng)阻滯,術(shù)后應(yīng)用止痛泵(48 h去除),同時通過術(shù)前0.5 h、術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸以及術(shù)后加用1次氨甲環(huán)酸減少手術(shù)出血,本組患者術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前無明顯降低,均未輸血,明顯降低了術(shù)后輸血率。

HTO術(shù)中,首先應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)方式探查交叉韌帶、半月板及軟骨磨損情況,相應(yīng)的行半月板成形或切除、滑膜清理、骨贅清理等處理,使治療更為系統(tǒng)化、精細(xì)化,術(shù)中采用雙平面截骨的方式,雙平面截骨在前后方穩(wěn)定性方面優(yōu)于單平面截骨,能夠增加截骨的接觸面積,促進(jìn)截骨處的早期愈合;同時在較大撐開角度時預(yù)防合頁骨折的發(fā)生[7-9]。

其次,應(yīng)用Tomofix鎖定加壓鋼板,因鋼板角度穩(wěn)定性強(qiáng),可以獲得穩(wěn)定的內(nèi)固定,從而在保證矯正力線的同時加快截骨處的骨性愈合。同時,術(shù)中對于撐開角度>10 mm的患者,應(yīng)用磷酸三鈣人工骨作為植骨材料行人工骨植骨[10]。截骨后骨面出血較多,磷酸鈣人工骨有很好的組織相容性和人工降解性,可以提高局部的骨質(zhì)愈合既填塞了骨質(zhì)缺損區(qū),又能封堵骨面,減少術(shù)后出血,減少術(shù)后貧血的發(fā)生以及因血液丟失導(dǎo)致的感染風(fēng)險[11]。Saragaglia等報道在HTO術(shù)中應(yīng)用磷酸三鈣植骨和鋼板及螺釘固定截骨處骨愈合好,與自體髂骨植骨相比更具有優(yōu)勢,無并發(fā)癥[12]。有文章報道HTO未行截骨間隙植骨術(shù)后出血量約為100 mL[13],本研究術(shù)后平均失血量(82.4±68.41)mL,與其相比,術(shù)后出血量減少。同時,磷酸三鈣人工骨有一定的機(jī)械強(qiáng)度,填充至截骨間隙術(shù)中可起到部分支撐作用,更利于截骨處的穩(wěn)定性。雙平面截骨下Tomofix鎖定鋼板聯(lián)合術(shù)中植骨能夠獲得堅強(qiáng)的內(nèi)固定,為術(shù)后患者早期負(fù)重活動提供有力保障,有利于患者術(shù)后早期下地活動及功能鍛煉,減少臥床并發(fā)癥,尤其是深靜脈血栓等并發(fā)癥。

綜上所述,HTO聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡治療膝骨關(guān)節(jié)炎,能夠做到治療精細(xì)化,早期效果安全可靠,可使患者更早、更優(yōu)的開展康復(fù)鍛煉、快速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,提高患者滿意度,節(jié)省社會醫(yī)療資源。但本研究樣本量較少,術(shù)后隨訪時間較短,僅能說明早期療效,長期療效還需進(jìn)一步探討研究。