劉宇博,郭東昇,虞宵,徐人杰,李索遠,陳廣祥,張向鑫*

(1.南京醫(yī)科大學姑蘇學院,蘇州市立醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,江蘇 蘇州 215000;2.南京醫(yī)科大學連云港醫(yī)學院,連云港市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,江蘇 連云港 222000)

膝骨關(guān)節(jié)炎是骨科常見的增齡性疾病,約影響全球3億人的日常生活,并且每年仍在持續(xù)增加[1]。而在疾病的早中期,膝骨關(guān)節(jié)炎多表現(xiàn)為前內(nèi)側(cè)間室的受累。隨著科技進步以及保膝觀念的流行,單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)在臨床得到廣泛應用,相比全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、住院時間短等優(yōu)點[2]。傳統(tǒng)UKA手術(shù)適應證相對嚴格,包括對側(cè)間室軟骨完好,髕股關(guān)節(jié)面軟骨、前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)完整以及膝關(guān)節(jié)活動基本正常[3]。有文獻報道良好把握UKA手術(shù)適應證,結(jié)合手術(shù)醫(yī)師的正確手術(shù)操作,UKA假體生存率與TKA無明顯差異[4]。ACL為膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要裝置,慢性運動損傷及關(guān)節(jié)退變在MRI上均表現(xiàn)。本文通過回顧性分析蘇州市立醫(yī)院本部關(guān)節(jié)外科2019年1月至2021年12月收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者,對術(shù)前檢查、X線片均符合UKA適應證,但術(shù)前MRI提示ACL信號異常,術(shù)中探查功能性完好的患者行UKA,并與術(shù)前MRI顯示結(jié)果正常的患者作比較,評估術(shù)前MRI提示前交叉韌帶結(jié)果異常的患者行內(nèi)側(cè)活動平臺UKA的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)患者術(shù)前X線片、MRI確診為膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎;(2)術(shù)前MRI提示ACL為變性或部分撕裂(見圖1),術(shù)中探查ACL生物學功能基本完好;(3)經(jīng)過藥物等保守治療無效,要求手術(shù)治療的患者;(4)無精神障礙,心肺功能可耐受手術(shù)。排除標準:(1)術(shù)前MRI提示ACL完全斷裂或部分斷裂;(2)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)ACL功能有損傷;(3)其他原因造成的骨關(guān)節(jié)病;(4)雙膝關(guān)節(jié)手術(shù)者。

圖1 術(shù)前MRIT2WI像表現(xiàn)為韌帶內(nèi)部分不規(guī)則形高信號,韌帶大體形態(tài)增粗,但走形位置尚可

61例患者術(shù)前MRI中30膝ACL正常,31膝ACL異常,分為ACL-MRI正常組,ACL-MRI異常組。ACL-MRI正常組30例,男9例,女21例;年齡67～85歲,平均年齡(72.03±1.57)歲;左膝15例,右膝15例。ACL-MRI異常組31例,男11例,女20例;年齡65～80歲,平均年齡(71.87±1.37)歲;左膝14例,右膝17例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 本研究病例均由同一名關(guān)節(jié)外科高年資主任醫(yī)生完成,假體選用第3代Oxford單髁。基本手術(shù)步驟:患者取平臥體位,大腿中上端上止血帶。特殊腿架使患肢懸空固定,以便小腿術(shù)中可以自由屈曲90 °以上。髕骨內(nèi)側(cè)上緣至髕韌帶內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線下方約4 cm縱向切口,進入關(guān)節(jié)腔后探查ACL功能性是否完好及外側(cè)間室軟骨面情況,如完好則繼續(xù)行UKA。完成脛骨及股骨截骨后,安裝假體,全面活動膝關(guān)節(jié),確認無撞擊及下肢力線正常。沖洗縫合,術(shù)后不放置切口引流管。術(shù)后第2天囑患者助步器輔助下地適當行走并完善下肢血管B超,口服利伐沙班抗凝。

1.3 觀察指標 兩組采用美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)對術(shù)前及末次隨訪時的患者及膝關(guān)節(jié)狀態(tài)進行評估,并觀察術(shù)后膝關(guān)節(jié)假體松動、感染、墊片移位及磨損等情況。

2 結(jié) 果

61例患者均獲得隨訪,隨訪時間22～24個月,平均為(23.86±0.57)個月。末次隨訪時,ACL-MRI正常組HSS評分(85.17±1.04)分,VAS評分(0.63±0.16)分,膝關(guān)節(jié)ROM(119.02±2.02)°,較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時,ACL異常組HSS評分(86.19±0.87)分,VAS評分(0.68±0.12)分,膝關(guān)節(jié)ROM(116.81±1.91)°,較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時,兩組間膝關(guān)節(jié)HSS評分、ROM、VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)假體感染或松動、墊片移位、深靜脈血栓等并發(fā)癥(見表2)。

表2 兩組HSS功能評分、VAS評分、ROM比較

3 討 論

早在20世紀70年代初,Marmor就已經(jīng)首次嘗試使用單髁表面置換術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎,近年來隨著保膝概念的深入及制造工藝的升級,活動平臺UKA治療膝骨關(guān)節(jié)臨床應用日益廣泛,文獻報道其與TKA的假體生存率相當[4]。除了手術(shù)技術(shù)的提高、鍛造工藝的革新之外,選擇合適的膝骨關(guān)節(jié)炎患者,嚴格的手術(shù)適應證也起到了關(guān)鍵作用[2]。在以往的單髁適應證中包括:單純的前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎,完整的ACL,可以糾正的膝關(guān)節(jié)畸形(內(nèi)外翻畸形,屈伸畸形均<15 °)。ACL斷裂患者膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定,易造成假體早期磨損松動,大多數(shù)學者視其為UKA的禁忌證[5]。

在關(guān)節(jié)外科實際臨床工作中,更多見的是ACL不同程度的退變損傷而非完全斷裂患者,ACL在骨關(guān)節(jié)炎中經(jīng)歷一系列病理改變,包括髁間窩骨贅對ACL長期持續(xù)的撞擊,慢性滑膜炎韌帶纖維的營養(yǎng)缺失,膠原纖維束的逐漸裸露、松弛、斷裂[6]。這是一個漫長、漸進的過程,任何嘗試都應該為循序漸進的探索過程。本研究中選擇MRI提示ACL變形或部分撕裂,且ACL功能性完好的患者進行初步研究,而非部分斷裂患者。此類患者術(shù)中探查ACL基本功能性完好,僅僅有形態(tài)學的輕度損傷,故嘗試使用單髁置換術(shù)。在UKA手術(shù)中去除撞擊的骨贅后,ACL功能依舊保持完整,術(shù)后短期可取得滿意療效,對術(shù)后長期療效有著重要作用[7]。

目前術(shù)前使用MRI判斷膝關(guān)節(jié)韌帶情況已普遍存在,本研究中患者術(shù)前均采用3.0T MRI、膝關(guān)節(jié)X線片及術(shù)中探查判斷內(nèi)外側(cè)間室關(guān)節(jié)面軟骨及ACL是否符合UKA手術(shù)指征,做可視化預估,更有利于術(shù)前規(guī)劃。有文獻報道可通過膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片加外翻應力,可判斷ACL和內(nèi)外側(cè)間室軟骨。側(cè)位X線片可觀察脛骨平臺是否有前移來判斷ACL功能[8]。但也有學者認為,單純膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片不足以充分的判斷ACL結(jié)構(gòu)功能,對于外側(cè)間室關(guān)節(jié)磨損、滑膜炎、側(cè)副韌帶損傷也判斷不充分等[9]。筆者常規(guī)術(shù)前給患者行膝關(guān)節(jié)MRI檢查,以更好地了解患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他重要組織,更有利于術(shù)前判斷,如不適合UKA也可及時準備TKA的器械。術(shù)前MRI可直觀的判斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間室關(guān)節(jié)面、髕股關(guān)節(jié)面、ACL以及半月板損傷情況等,但有Newman等[10]報道,大多數(shù)術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI上顯示關(guān)節(jié)軟骨損傷可能與實際臨床意義關(guān)聯(lián)不大,術(shù)前MRI影像學判斷膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷可能與術(shù)中探查結(jié)果并不一致;Hurst等[11]則認為術(shù)前MRI異常影像學結(jié)果可能與術(shù)后UKA療效并無關(guān)系。

ACL上存在本體感覺器神經(jīng)細胞,保留ACL患者具有較高的本體感覺度及滿意度,切除ACL則對膝關(guān)節(jié)感覺功能及穩(wěn)定性產(chǎn)生影響[12]。在一份報道中稱ACL斷裂UKA翻修率高,容易加速磨損,假體生存率低[13];也有學者持不同觀點,認為ACL斷裂與否與UKA生存率無直接聯(lián)系,術(shù)后假體生存率差別不大[14]。有學者使用ACL重建聯(lián)合UKA的手術(shù)方式臨床效果滿意[15],而有學者則認為此類聯(lián)合手術(shù)技術(shù)要求高,術(shù)后并發(fā)癥高,可能更適合行TKA[16]。MRI對ACL的描述包括變性、部分撕裂、斷裂,這些描述與關(guān)節(jié)腔積液、慢性炎性滑膜的嚴重程度及影像科醫(yī)師的經(jīng)驗均有一定關(guān)聯(lián),對術(shù)者的手術(shù)方式選擇也會有一定影響。文獻報道臨床需要結(jié)合各類查體結(jié)合MRI來綜合判斷ACL的完整性[17]。UKA術(shù)前包括X線片、內(nèi)外翻應力位X線片、上下肢全長X線片、膝關(guān)節(jié)MRI、下肢血管B超;術(shù)中包括對ACL的直接觀察、勾拉、截骨后的內(nèi)側(cè)脛骨平臺后方軟骨觀察,如完整則提示ACL功能性完好。筆者認為選擇UKA患者需要的是ACL的功能性完整,而非形態(tài)學,這會對臨床工作有新的啟發(fā)。

本文存在的欠缺及不足:本項研究為單中心、回顧性研究,隨訪患者人數(shù)及時間均有限,得出的結(jié)果可能存在部分偏倚。UKA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)滿意度相關(guān)因素有很多,不僅僅包括ACL的功能性完整,還有諸如假體位置安放、大小選擇、股骨及脛骨截骨的角度、圍手術(shù)期快速康復路徑的實施,因此還需要后續(xù)進一步隨訪研究。

綜上所述,術(shù)前MRI中ACL表現(xiàn)異常,但術(shù)中證實功能性良好的患者,采用UKA短期臨床療效滿意,遠期效果需要進一步隨訪研究。