劉雪英，丁珊，陳鳴 綜述，張富文, 審校

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院，成都 610075；2.成都中醫(yī)大銀海眼科醫(yī)院，成都 610084；3.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，成都 610041)

局限性脈絡(luò)膜凹陷(focal choroidal excavation,FCE)是表現(xiàn)為光感受器細(xì)胞層、視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium,RPE)向脈絡(luò)膜層凹陷的眼底病變，但不合并鞏膜擴張和后鞏膜葡萄腫，多位于黃斑區(qū)。隨著OCT的發(fā)展和普及，越來越多的FCE被發(fā)現(xiàn)，且臨床證實FCE并非長期穩(wěn)定，可合并脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy,CSC)、年齡相關(guān)性黃斑變性(agerelated macular degeneration,AMD)等疾病。目前，國內(nèi)對FCE的報道較少，F(xiàn)CE并發(fā)癥的發(fā)病機制并未明確，故本文將結(jié)合國內(nèi)外文獻報道，對FCE的研究進展進行綜述。

1 FCE的命名

1959年，Klien[1]首次報道在病理組織切片中發(fā)現(xiàn)了脈絡(luò)膜缺損的存在。2006年，Jampol等[2]通過OCT觀察到黃斑區(qū)特殊的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜變化，并首次以“脈絡(luò)膜凹陷”對該病變進行命名。OCT征象表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下有與漿液反射一致的透明空間，局部脈絡(luò)膜組織凹陷。2011年，Margolis等[3]正式提出局限性脈絡(luò)膜凹陷的病名，提出該病變無明顯種族差異，可雙眼發(fā)病，并根據(jù)OCT征象將其分為貼服型(confirming type)和非貼服型(non confirming type)。

2 FCE的發(fā)病機制

FCE 的發(fā)病機制多有爭議，早期因臨床報道及研究較少，Margolis等[3]假設(shè)其是一種先天性后段畸形。2013年，Kumano等[4]報道FCE患者的吲哚菁綠血管造影顯示多灶性強熒光和弱熒光，顯示出脈絡(luò)膜血管擴張、脈絡(luò)膜血管高通透性的病理特征，推測FCE是由于脈絡(luò)膜血管異常引起的對黃斑的向外牽拉；同時OCT圖像顯示病變區(qū)Bruch膜基底層與脈絡(luò)膜上層明顯粘連，認(rèn)為FCE是由于脈絡(luò)膜胚胎發(fā)育異常引起的脈絡(luò)膜血管病變，而在中心凹的光感受器尖端與RPE之間的分離可能是導(dǎo)致視物變形的原因。但兩種觀點均不能解釋FCE的進行性發(fā)展。而FCE與多種視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病相關(guān)，2014年，Hashimoto等[5]通過研究一例白點綜合征患者，推測外層視網(wǎng)膜和內(nèi)層脈絡(luò)膜的炎癥病變導(dǎo)致RPE和Bruch膜受損，引起外層視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜組織相互黏附。同時，纖維性脈絡(luò)膜病變的收縮和眼壓也會使視網(wǎng)膜組織向脈絡(luò)膜突出。除此之外，部分研究者認(rèn)為FCE是因為視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜組織局灶性炎癥，引起脈絡(luò)膜組織局灶性瘢痕，瘢痕組織牽拉脈絡(luò)膜組織形成脈絡(luò)膜凹陷[6-8]。

3 FCE的OCT分型及其影像學(xué)特征

早期根據(jù)光感受器尖端與視網(wǎng)膜色素上皮層是否分離將FCE分為貼服型和非貼服型[3]，且隨著病情變化，非貼服型可轉(zhuǎn)化為貼服型。Matsubara等[9]報道一例白點綜合征患者，初期OCT表現(xiàn)為RPE與Bruch膜分離，中央凹視網(wǎng)膜下高反射信號，治療3個月后視網(wǎng)膜下液吸收，非貼服型FCE轉(zhuǎn)化為貼服型，推測炎癥導(dǎo)致RPE與Bruch膜功能紊亂，脈絡(luò)膜厚度逐漸減少，在眼內(nèi)壓的作用下，受損的RPE與Bruch膜向脈絡(luò)膜凹陷，隨著炎癥的改善，RPE功能逐漸恢復(fù)，視網(wǎng)膜下液被吸收，使非貼服型的FCE變成貼服型。

Shinojima[10]等通過增強深度成像光學(xué)相干斷層掃描(enhanced depth imaging optical coherence tomography,EDI-OCT)將FCE在形態(tài)上進一步分為錐形、碗狀和混合型，且碗狀FCE的RPE層多不規(guī)則，在熒光血管造影和ICGA上均表現(xiàn)為萎縮。國內(nèi)一項研究提示緊密型與碗型凹陷臨床多見[11]?，F(xiàn)根據(jù)中央脈絡(luò)膜厚度可分為3種亞型[12]：1)1型為近視型，中央脈絡(luò)膜厚度<100 μm；2)2型為疑似先天型，無相關(guān)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，中央脈絡(luò)膜厚度為100～200 μm；3)繼發(fā)型或獲得型，并發(fā)相關(guān)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜疾病，中央脈絡(luò)膜厚度>200 μm，此分型對臨床有著較大的指導(dǎo)意義，因為3型FCE中多與中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等脈絡(luò)膜疾病相關(guān)，且脈絡(luò)膜新生血管在3型FCE中更為常見。

眼底檢查中，因脫色素的程度不同，F(xiàn)CE可表現(xiàn)為中心凹處或其周圍輕微的色素紊亂至黃白色斑塊[13]，當(dāng)出現(xiàn)CNV等并發(fā)癥時，可有視網(wǎng)膜下出血等征象[14]。在FCE檢測中，SD-OCT提供了形態(tài)學(xué)特征，而近紅外自發(fā)熒光(near-infrared autofluorescence,NIA)可有效檢測病變范圍，提供較為精確的FCE面積數(shù)據(jù)。大多數(shù)情況下，色素變化與眼底自發(fā)熒光(fundus autofluorescence,FAF)圖像上的低自發(fā)熒光區(qū)域相對應(yīng)，紅外成像中則表現(xiàn)為不均勻、低反射信號。而FCE在熒光素血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)和吲哚菁綠造影(indocyanince green angiography,ICGA)檢查中的表現(xiàn)各異，無明顯特異性。在FFA檢查中，F(xiàn)CE及其周圍可表現(xiàn)為窗樣缺損(圖1)及不規(guī)則的強熒光或弱熒光。Chen等[14]認(rèn)為FFA中熒光的變化與CNV引起的RPE功能紊亂、視網(wǎng)膜下出血和視網(wǎng)膜下積液等病理變化有關(guān)。在ICGA檢查中，F(xiàn)CE表現(xiàn)為弱熒光，透見脈絡(luò)膜血管，晚期顯示斑塊狀或點狀強熒光等染色異常，并發(fā)CNV時出現(xiàn)熒光素的滲漏。然而FAF和ICGA熒光的改變與FCE的邊緣無明顯的關(guān)系[13-14]。

圖1 一例左眼FCE患者眼底照相、OCT及FFA檢查結(jié)果Figure 1 Images of fundus color photo,OCT and FFA in the left eye of a patient with Focal choroidal excavation

4 FCE的常見并發(fā)癥

目前臨床報道的FCE患者年齡以40～60歲多見，Park等[15]統(tǒng)計了在兒童眼科和神經(jīng)眼科就診的1 697例患者(年齡<40歲)，其中僅有3例為FCE患者，但低發(fā)病率是否反映FCE與后天獲得性相關(guān)有待進一步考證。FCE患者多為單眼發(fā)病，但也有報道提示部分患者可雙眼患病[13]。FCE患者大多因視物變形、視力下降等癥狀就診。同時也有研究者在脈絡(luò)膜新生血管[6]、脈絡(luò)膜骨瘤[16]等疾病的治療隨訪過程中發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜凹陷的形成。局灶性脈絡(luò)膜凹陷是多種脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜疾病的常見征象[17]，當(dāng)FCE并發(fā)CNV、CSC、AMD等疾病，對患者視力影響較大，且隨著治療的進展，F(xiàn)CE的形態(tài)將發(fā)生進一步的改變。根據(jù)其并發(fā)癥的不同，總結(jié)如下。

4.1 FCE與脈絡(luò)膜新生血管

脈絡(luò)膜新生血管是由于異常生長的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管穿過Bruch膜，進入視網(wǎng)膜色素上皮下或神經(jīng)視網(wǎng)膜下，按病因可分為變性疾病(如AMD)、炎癥性疾病、外傷性疾病、特發(fā)性CNV等。因其管壁高通透性，易出血或滲出，臨床多采用玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療[18]。CNV并發(fā)FCE患者經(jīng)抗VEGF治療后，CNV病變消退，視網(wǎng)膜下液體逐漸吸收，而脈絡(luò)膜凹陷內(nèi)的液體最后吸收，且少數(shù)患者深部脈絡(luò)膜凹陷內(nèi)可見殘余積液[19]。

在Zheng等[13]對18例(25眼)非獲得性FCE患者的長期隨訪中，有4眼出現(xiàn)CNV。Sato[7]報道了一例貼服型FCE，在隨訪過程中繼發(fā)2型CNV，根據(jù)其對側(cè)眼CNV病史及其長期吸煙史，結(jié)合患者年齡，推測FCE與局灶性炎癥或其他原因?qū)е碌腂ruch膜的損傷有關(guān)，且脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的損傷可誘導(dǎo)FCE的CNV發(fā)展。除此之外，臨床也有FCE并發(fā)炎性脈絡(luò)膜病變繼發(fā)CNV的報道，例如點狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變(punctate inner choroidopathy,PIC)[20]。根據(jù)Rajabian等[21]對FCE的OCTA研究，F(xiàn)CE患者病變區(qū)域脈絡(luò)膜厚度較正常人薄，且深層毛細(xì)血管和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管叢改變明顯。Zhu等[20]推測凹陷處局灶性脈絡(luò)膜缺血、RPE改變以及視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與RPE層的分離可能是CNV發(fā)生的易感因素。而繼CNV后出現(xiàn)的FCE與治療后局部瘢痕收縮有著密切的關(guān)系[6,22]。

4.2 FCE與中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變

FCE屬于肥厚脈絡(luò)膜譜系疾病，脈絡(luò)膜厚度是否增厚仍有爭議。Ellabban等[8]認(rèn)為FCE并發(fā)CSC患者的脈絡(luò)膜厚度大于正常人眼睛。然而，Suzuki等[23]觀察到FCE并發(fā)CSC患者中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFChT)與對眼脈絡(luò)膜厚度無明顯差異。因此，Wang[24]等認(rèn)為脈絡(luò)膜厚度可能不是導(dǎo)致FCE發(fā)病的關(guān)鍵因素。研究中發(fā)現(xiàn)FCE凹陷區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層OCTA表現(xiàn)為暗色血流信號缺失區(qū)域，周圍環(huán)繞高灌注區(qū)域。FFA提示[23,25-26]FCE邊緣可見滲漏點，晚期呈強熒光點，進一步提示脈絡(luò)膜循環(huán)障礙和RPE層萎縮是其發(fā)病的關(guān)鍵因素；而CSC系視網(wǎng)膜外屏障被破壞，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)的液體通過RPE病變處滲漏。FCE與CSC似乎均與脈絡(luò)膜高通透性有關(guān)。在Docherty等[27]的病例報道中，F(xiàn)CE的類型可以在貼服型和非貼服型之間相互轉(zhuǎn)化，推測大多數(shù)情況下FCE類型可能取決于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下液體的積聚與吸收之間的平衡，非貼服型FCE中的透明空間可能是脈絡(luò)膜高通透性導(dǎo)致的持續(xù)性視網(wǎng)膜下液體。

4.3 FCE與卵黃樣黃斑營養(yǎng)不良

FCE并發(fā)卵黃樣黃斑營養(yǎng)不良(best vitelliform macular dystrophy,BVMD)的臨床報道最早見于2014年，并認(rèn)為卵黃樣物質(zhì)與FCE有著一定的關(guān)系[28]，后有研究者在對BVMD患者的長期隨訪中發(fā)現(xiàn)卵黃樣病變和FCE可長期保持穩(wěn)定[29]。2018年，Kuma等[30]對19例(38眼)BVMD患者進行研究，用頻域光學(xué)相干斷層成像(spectral-domain optical coherence tomography,SD-OCT)觀察纖維化柱與FCE的形態(tài)關(guān)系，其中6例患者(8眼)并發(fā)FCE，研究結(jié)果提示除萎縮期外的7眼可見低反射性視網(wǎng)膜下間隙，有4眼的FCE位于圓柱形纖維化柱的正下方。研究者認(rèn)為卵黃樣物質(zhì)是由于神經(jīng)感覺層與RPE層分離所致，不一定是FCE引起的，且BVMD的局限性脈絡(luò)膜凹陷多見于卵黃期，在FCE的形成過程中纖維性支柱發(fā)揮著重要的作用，但需進一步驗證。

4.4 FCE與白點綜合征

Matsubara等[9]報道了一例白點綜合征，1名40歲婦女感冒后出現(xiàn)左眼視物模糊，SD-OCT顯示RPE和Bruch膜中斷分離，中央凹下的外層視網(wǎng)膜可見高反射病變，中心凹旁可見橢圓體帶的缺失，脈絡(luò)膜可見異常的高反射病變。經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后4周后OCT顯示中心凹下脈絡(luò)膜凹陷的形成，脈絡(luò)膜凹陷中心和邊緣的脈絡(luò)膜厚度分別為183 μm和228 μm。3個月后，視網(wǎng)膜下液體已完全吸收，最終形成FCE，F(xiàn)CE中心和邊緣的脈絡(luò)膜厚度改變?yōu)?47 μm和200 μm。由此可見輕度炎癥可能會引起B(yǎng)ruch膜和RPE層損傷變薄，隨著炎癥改善，引起壓力比例失調(diào)，導(dǎo)致Bruch膜和RPE層向后凹陷。

4.5 FCE與脈絡(luò)膜骨瘤

脈絡(luò)膜骨瘤是一種由成熟骨逐漸取代脈絡(luò)膜組織的良性腫瘤，其病程包括腫瘤的成長、鈣化與脫鈣化，常并發(fā)CNV[31]。脈絡(luò)膜骨瘤并發(fā)FCE多以臨床病例報道為主要，據(jù)Bernabei等[32]的臨床病例報道，其眼底征象無明顯特異性，多表現(xiàn)為黃橙色隆起性病變。OCT顯示脈絡(luò)膜骨瘤對應(yīng)的高反射海綿狀結(jié)構(gòu)，以及中央凹的局灶脈絡(luò)膜凹陷，病灶脈絡(luò)膜的上緣陡坡，沿其頂端擠壓視網(wǎng)膜內(nèi)層。但此例患者缺乏長期隨訪，據(jù)Rajabian等[33]在對一例脈絡(luò)膜骨瘤患者進行5年的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，后期脈絡(luò)膜骨瘤病變區(qū)域明顯擴大，在FCE附近形成廣泛的CNV，伴隨周圍視網(wǎng)膜下出血、積液、視網(wǎng)膜下高反射以及干叉征(pitchfork sign)的形成，而這些都是炎癥反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。炎癥反應(yīng)是否為脈絡(luò)膜骨瘤患者發(fā)生FCE的重要驅(qū)動因素，有待考證。

5 結(jié)語

FCE的發(fā)病機制極其復(fù)雜，OCT研究是當(dāng)前研究焦點。根據(jù)OCT形態(tài)可將其分為不同類型，病變并非長期穩(wěn)定，凹陷下脈絡(luò)膜厚度、凹陷寬度可能是FCE患者并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，其中FCE并發(fā)CSC和CNV較為常見，對視力的影響也較大。對于FCE臨床尚無特殊治療手段，所以，我們希望通過總結(jié)相關(guān)病例的臨床表現(xiàn)，為其治療和預(yù)后提供一定的幫助。

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